隱蔽切口聯合內窺鏡下面頰部良性腫瘤切除術的效果

羅慧文（通信作者），鐘麗，吳健

福建醫科大學附屬南平第一醫院 （福建南平 353000）

面頰部腫瘤嚴重影響患者的面部美觀，傳統治療手術是沿腫瘤表面梭型切口、順皮紋切口的開放手術，但術后瘢痕的出現會二次影響患者的面部和心理健康，特別是瘢痕體質、年輕女性、特殊職業的患者[1-3]。如何為面頰部腫瘤患者實施更隱蔽切口、行之有效的手術治療值得探討。隨著內窺鏡外科手術技術的發展，內窺鏡下腹部腫瘤、肺部結節切除術發展成熟、應用廣泛，一些學者也報道了“非自然存在腔隙”內窺鏡下腮腺、頜下腺、甲狀腺腫瘤的切除[4-7]，張大明等[8]采用內窺鏡下經耳屏前入路面頰部腫瘤切除術也取得了較好的效果。本研究旨在評價隱蔽切口聯合內窺鏡下面頰部良性腫瘤切除術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年12 月至2020 年12 月在我院住院的面頰部良性腫瘤患者20 例，男12 例，女8 例；年齡20～55 歲，平均（36.17±8.12）歲；術后病理結果顯示，面頰部皮脂腺囊腫6 例，面頰部表皮囊腫6 例，面頰部脂肪瘤3 例，面頰部血管瘤2 例，面頰部神經纖維瘤2 例，眶下頜面區囊腫1 例（為圖4“眶下頜面區囊腫”患者30 年前頜面部外傷、感染，經柯-陸式切口清除病灶，眶下壁骨質缺損、結構畸形，近期反復紅腫，經眶下緣切口無法完全通暢引流，因此選擇經淚前隱窩入路造口，既實現引流，又減少瘢痕）。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥18 歲；對面部美觀要求較高；術前行彩超或CT 檢查，評價腫瘤大小、邊界、形態、性質，初步考慮為良性病變；氣管插管全身麻醉，在面頰部切口，完成面頰部良性腫瘤切除術；術后病理檢驗為良性腫瘤。排除標準：合并其他重要器官嚴重并發癥；存在精神類疾病或認知障礙，無法配合研究；存在手術禁忌證。

1.2 手術方法

設備：內窺鏡系統為Storz 內窺鏡（0°或30°、直徑4 mm、長度175 mm）及配套顯像系統；高頻電刀、槍狀雙極電凝鑷、眼科組織剪、鼻組織剪、鼻剝離子、整形小拉鉤、美敦力鼻動力系統及磨鉆。

手術步驟：術前，在皮膚上標記腫瘤位置及范圍，根據腫瘤所在面頰部不同部位采取經耳屏前入路手術切口、經口腔前庭溝手術切口或經鼻腔淚前隱窩手術切口（見圖1）；術中，患者取仰臥位，頭偏向健側，術區常規消毒、鋪巾，在切口處、腫瘤周圍及皮下隧道路徑注射0.5%鹽酸利多卡因+1‥20 萬腎上腺素少許行局部浸潤麻醉，按照預先設計的手術切口，其中經耳屏前入路手術切口為由外向內進行，依次切開皮膚、皮下組織、表淺肌肉腱膜系統（superficial musculo aponeurotic system，SMAS）筋膜層，在SMAS 筋膜層下方沿預先標記的皮下隧道路徑方向進行分離，根據角度需要置入Storz 內窺鏡0°或30°，在內窺鏡系統監視器的視野下近距離操作（見圖2），而經口內前庭溝手術切口及經鼻腔淚前隱窩手術切口與經耳屏前入路手術恰好相反，由內向外進行，依次切口黏膜層、骨膜層、肌肉層、韌帶層，腫瘤所在部位層次不一定有肌肉層，按照經耳屏前入路手術切口方法置入Storz 內窺鏡，大部分腫瘤位于SMAS 筋膜層與韌帶層之間，其間會有神經、血管走行，需避免損傷，必要時雙極電凝處理血管及分離松解移位神經，用整形小拉鉤協同暴露術野，用眼科組織剪或紋式血管鉗通過鈍性和銳性分離相結合的方式將腫瘤完整切除，創面用雙極電凝徹底止血后似0.9%氯化鈉溶液沖洗術腔，逐層間斷縫合皮膚或黏膜切口，放置采用小兒頭皮針管，留置管端剪2～3 個小孔，連接10 ml 注射器作為負壓引流（見圖3～4），術區適當加壓包扎。

圖1 3種隱蔽切口示意圖

圖2 經耳屏前入路手術切口內窺鏡下面頰部良性腫瘤切除術

圖3 經口內前庭溝手術切口內窺鏡下的面頰部良性腫瘤切除術

1.3 觀察指標

（1）手術指標：手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、住院時間。（2）術后1、3、6、12 個月隨訪：術后 3 個月復查時，指導患者使用術后滿意度調查問卷評價切口設計及外觀效果，評價分數設定為 0～10 分，1～2 分為非常不滿意，3～4 分為不滿意，5～6 分為滿意，7～8 分為比較滿意，9～10 分為非常滿意；術后1～12 個月，通過外觀、借助彩超、CT 判斷是否復發。

2 結果

20 例面頰部良性腫瘤患者，經耳屏前入路手術切口7 例、經口腔前庭溝手術切口12 例、經鼻腔淚前隱窩手術切口1 例；手術時間（62.45±11.92）min、術中出血量（10.02±2.95）ml、術后引流量（6.2±2.1）ml、拔管時間（2.0±0.3）d、住院時間（3.2±0.7）d；術后滿意度評分為（9.5±2.0）分。術后1～12 個月隨訪均未見復發。

3 討論

在面頰部腫瘤中，良性腫瘤所占比例較大，其治療的主要手段是手術切除，但是術后瘢痕的并發癥很難滿足對外觀要求高的患者，尤其是會給一些瘢痕體質、年輕女性、特殊職業的患者帶來心理上的負擔[1]。隨著內窺鏡外科手術技術及顯像系統的發展，其具有微創、美觀、放大、調焦、廣角度等功能特點，目前已被廣泛用于腹腔鏡手術、經鼻腔微創顱底腫瘤手術、咽喉部等“有自然腔隙”部位手術。除上述“有自然腔隙”手術外，內窺鏡技術在其他診療領域的運用也得到一定的發展，如內窺鏡輔助下甲狀腺、腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤切除術[9-13]。由于面頰部血管神經豐富、解剖結構相對致密復雜、空間狹小、不存在“自然腔隙”[14]，導致關于內窺鏡技術在面頰部手術應用的報道較少，本研究結合內窺鏡技術在上述領域的發展，分別采用面頰部不同區域不同隱蔽切口入路手術方式治療面頰部良性腫瘤患者，均取得了較滿意的效果。

本研究根據腫瘤所在部位將切口設計在面頰部隱蔽部位，以耳屏軟骨為一垂直線、鼻尖為一垂直線，將面頰部均分為三等份，經耳屏前入路手術切口可以處理位于面頰部外側1/3、腮腺咬肌區、額部兩側及顴部區域的腫瘤，徑口內前庭溝手術切口、經鼻腔淚前隱窩手術切口可以處理面頰部內側2/3 區域的腫瘤，結合內窺鏡輔助，術中可以精細解剖眶下神經，并可充分暴露上頜骨，故對于一些由車禍外傷、摔倒、毆打引起的面頰部骨折及面頰部麻木感、范圍比較局限的患者，可以避免頭皮冠狀大切口，進行面頰部骨折復位及眶下神經探查松解術；同時更易分辨解剖結構、精準施策，尤其對于血管、神經的保護，也利于教學的開展。雖然該手術時間較開放手術長，但術后拔管、住院時間較開放手術短，引流量較開放至手術少且術后未出現切口感染、皮下氣腫、皮下血腫等并發癥，切口均達到一期愈合，隨訪無復發[8，10-11]。此外，本研究中圖2 為1 例面頰部脂肪瘤患者，通過經耳屏前入路手術切口避免了正面觀直視下的瘢痕，輔助鼻內窺鏡可觀察遠方腫瘤、減少術后殘留、降低復發率；圖3 為1 列面頰部皮脂腺囊腫患者，通過徑口內前庭溝手術切口，并通過拉鉤器械充分暴露腫瘤，完整切除腫瘤，并解決了面部直觀下的瘢痕；圖4 患者選擇經鼻腔淚前隱窩手術切口，若從眼眶下瞼手術則無法完整切除腫瘤，且易引起眼球內陷，加重外觀畸形，而選擇內窺鏡手術，通過磨骨建立永久通道解決了外觀和眼球下陷引起的復視等并發癥。

根據我們在實操過程中的體會，有以下6 個建議：（1）初學者需要熟練掌握內窺鏡系統操作，選擇高清顯示器更易對各種組織特別是血管、神經進行辨認；（2）隱蔽切口處如有毛發，需要術前備皮，以防切口感染，經口腔前庭溝手術切口及經鼻腔淚前隱窩手術切口盡量避免急性期進行手術，以防逆行性感染；（3）術前在腫瘤表面做標記，必要時退出內窺鏡，雙手合診觀察面頰部腫瘤距離切口長度，以防過度分離、迷失方向，造成不必要的額外創傷；（4）術中操作需仔細，徹底止血，保持鏡頭及術野清晰非常重要，動作輕柔，避免因拉鉤暴力、時間過久引起暫時性神經損傷及面部麻木，主刀醫師及助手需協同跟進暴露腫瘤；（5）對于面頰部血管瘤樣新生物，需要雙極電凝配合使用，對于面頰部皮脂腺囊腫或表皮樣囊腫樣新生物，需要保留少許纖維組織便于牽拉，并銳性分離，若有毛囊孔，需一并切除，可在毛囊孔處用眼科剪刀分離一部分；（6）術后放置采用小兒頭皮針管，留置管端剪2～3 個小孔，連接10 ml 注射器作為負壓引流，可有效避免包扎壓迫引起不適感。

綜上所述，3 種隱蔽切口聯合內窺鏡切除面頰部良性腫瘤均為可靠、安全、實用的手術方式，可以避免患者面頰部遺留瘢痕，具有美容效果，患者滿意并樂于接受。