標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效及對患者預后的影響

宋凱

永新縣人民醫院 （江西吉安 343400）

重型顱腦損傷常是由外界暴力引起顱骨骨折及 顱內組織受損的神經外科疾病，輕癥患者神經功能

受損，并引起相應生理功能受損，重癥患者可因呼吸循環中樞系統受損誘發病死，故及時有效的外科治療是挽救患者生命、促進患者良性預后的關鍵[1]。顱內壓持續增高是導致重型顱腦損傷患者病死風險居高不下的重要因素，故治療關鍵點在于降低患者顱內壓。去骨瓣減壓術能夠有效清除顱內壞死組織及血腫，增加顱內腔容積，擴張組織代償空間，對減少組織受壓、降低顱內壓具有重要作用[2]。但經常規骨瓣減壓術治療后患者存在減壓不徹底、神經功能恢復不理想的風險，而標準大骨瓣減壓術可彌補常規常規骨瓣減壓術的缺點，但部分學者對此觀點抱有疑問[3-4]。鑒于此，本研究重點觀察重型顱腦損傷患者行標準大骨瓣減壓術的治療效果，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將我院2019年1月至2021年12 月收治的68 例重型顱腦損傷患者分為常規組（34 例）與標準組（34 例）。常規組男19 例，女15 例；年齡32～58 歲，平均（49.25±4.11）歲；受傷至入院時間1～5 h，平均（3.02±0.12）h；車禍傷10 例，高處墜落傷15 例，頭部打擊傷7 例，其他原因2 例；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）[5]4～8 分，平均（5.63±0.32）分；蛛網膜下腔出血15 例，急性硬膜外血腫11 例，硬膜下出血5 例，腦內出血3 例。標準組男17 例，女17 例；年齡35～55 歲，平均（49.05±4.07）歲；受傷至入院時間1～5 h，平均（3.11±0.15）h；車禍傷12 例，高處墜落傷15 例，頭部打擊傷5 例，其他原因2 例；GCS 評分4～8 分，平均（5.52±0.30）分；蛛網膜下腔出血14 例，急性硬膜外血腫12 例，硬膜下出血4 例，腦內出血4 例。兩組上述資料對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準?；颊呒凹覍倬獣裕易栽负炗喭鈺?。

納入標準：受傷至入院時間＆lt;6 h，且經顱腦磁共振、CT 影像確診；GCS 4～8 分或短時間內急劇下降；顱腦CT 顯示血腫占位性病變，中線移位＆gt;1 cm，腦溝回模糊，腦干受壓。排除標準：癲癇等顱腦疾?。缓喜⑹а孕菘?、多發骨折等多發傷；伴腦外傷史；伴心肌梗死、尿毒癥等基礎疾??；凝血功能不佳或服用影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

常規組開展常規骨瓣減壓術：完善術前準備，頭偏向健側30°～45°，依據腦損傷部位開顱減壓，骨窗的大小通?？刂圃? cm×8 cm，清除腦內血腫及壞死組織，縫合硬腦膜，術畢。

標準組開展標準大骨瓣減壓術：完善術前準備，常規麻醉、消毒、鋪巾，頭偏向健側30°～45°，于額顳頂處做一弧形切口，顴弓前1 cm 處做一切口，由耳屏向上延伸至頂骨中線，并沿著中線向前額發際內延伸，骨窗下緣平行于前顱底、中顱底，在額骨顴突后方、額結節緊鄰中線處、耳前緊鄰顳底處做3 個孔，減壓窗口為11 cm×15 cm，從顳前部以“T”字形切開硬腦膜，術中徹底清除血腫，懸吊硬腦膜，采用控制性減壓技術逐層剪開額頂顳部硬腦膜，放射狀剪開額頂顳部硬腦膜，充分暴露顱中窩、顱前窩、頂葉、額顳葉，依次清除腦內積血，若患者術中出現嚴重腦腫脹，應迅速評估并切除額極、顳極以減壓，止血成功后去除骨瓣，逐層減壓縫合，留置引流管。

兩組術后密切監測生命體征，給予抗感染、降顱壓、營養支持等治療，謹防術后并發癥等突發狀況。

1.3 觀察指標

（1）顱內壓：采用美國強生公司生產的Codman 顱內壓監測儀監測患者術前、術后6 h、術后2 d的顱內壓。（2）預后：兩組均于術后完成為期6個月的有效隨訪，隨訪截至2022 年6 月30 日止，參照李慶等[6]研究中依據GCS 評估預后，1 級，死亡；2 級，植物生存；3 級，重度殘疾，意識清醒，日常生活需外界幫助；4 級，輕度殘疾，在保護下能夠獨立生活工作；5級，輕度缺陷，未對日常生活工作造成影響。（3）神經功能：利用美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]評估患者術前及術后1 個月的神經功能，包括構音障礙、共濟失調、上下肢運動等11 個條目，共0～42 分，評分越高，說明神經功能受損越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 顱內壓

術前，兩組顱內壓對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05）；術后6 h、2 d，兩組顱內壓均低于術前，且標準組低于常規組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩組不同時點顱內壓對比（mmHg，±s）

表1 兩組不同時點顱內壓對比（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 術前 術后6 h 術后2 d F P常規組 34 36.14±4.11 32.75±3.32 30.92±2.62 20.574 0.000標準組 34 36.15±4.12 28.94±3.30 25.52±2.76 84.649 0.000 t 0.010 4.746 8.274 P 0.992 0.000 0.000

2.2 預后

標準組預后優于常規組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 兩組預后對比（例）

2.3 神經功能

術前，兩組NIHSS 評分對比，差異無統計學意義（P＆gt;0.05）；術后1 個月，兩組NIHSS 評分均低于術前，且標準組低于常規組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS 評分對比（分，±s）

表3 兩組NIHSS 評分對比（分，±s）

注：NIHSS 為美國國立衛生院卒中量表

組別 例數 術前 術后1 個月 t P常規組 34 28.25±2.12 15.21±2.35 24.024 0.000標準組 34 28.31±2.15 5.48±1.05 55.636 0.000 t 0.116 22.042 P 0.908 0.000

3 討論

在腦組織遭受外界暴力損傷后，機體內會產生阿片肽等物質，導致腦代謝下降，缺血缺氧導致腦組織彌漫性腫脹，顱內壓增高，再加上腦水腫、顱內血腫等導致顱內壓持續性增高不下，腦疝因此形成，增加患者因呼吸抑制而病死的風險[8]。故及時采取有效的干預手段，降低顱內壓，促進神經功能恢復尤為重要。

顱內壓增高是腦組織受損、破壞神經功能的重要因素，而常規骨瓣減壓術因骨窗小，術中腦血腫及壞死組織清除不徹底引起減壓效果不理想。本研究結果顯示，術后6 h、2 d，兩組顱內壓均低于術前，且標準組低于常規組（P＆lt;0.05），提示行標準大骨瓣減壓術治療利于降低患者顱內壓。其原因可能為，標準大骨瓣減壓術手術骨窗范圍大，術野清晰，利于充分暴露血腫病灶及受損組織，直視下可確保病灶清除徹底，且骨窗位置低，術中打開側裂池，利于血性腦脊液釋放，均有助于短時間內解除顱內高壓，確保減壓充分，減少腦血管痙攣風險，降低急性腦膨出的發生風險[9]。本研究顯示，標準組預后優于常規組，術后NIHSS評分低于常規組（P＆lt;0.05），提示標準大骨瓣減壓術可改善患者神經功能，利于促進其良性預后。原因可能為，采取網格狀切開硬腦膜，對腦血流均勻恢復灌注具有重要價值，可減少彌漫性腫脹的發生，確保神經元營養供給，保護患者神經功能，從而利于促進患者良性預后[10-11]。費章生等[12]研究結果顯示，術后1、3、7 d，行標準大骨瓣減壓術的重型顱腦外傷患者顱內壓水平均低于行骨瓣開顱術重型顱腦外傷患者，且術后神經功能改善優于行骨瓣開顱術重型顱腦外傷患者，具有較高的安全性，進一步證實行標準大骨瓣減壓術具有較好的治療效果。但需要注意的是，應盡可能縮減顱腦損傷患者術前準備時間，降低難以控制的顱內壓引起機體的繼發性損傷風險；術中保護正常腦血管與組織，減少不必要的腦組織損傷；術前、術中均應給予脫水、利尿等降低顱內壓的輔助措施；應合理階梯性、控制性減壓，防止顱內壓下降過快導致二次損害。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行標準大骨瓣減壓術利于降低顱內壓，改善其神經功能，促進良性預后，具有較好的治療效果。但本研究納入樣本數量少，術后隨訪時間有限，結論的可信度還需在未來擴大樣本量、延長術后隨訪時間的研究基礎上進一步驗證，旨在增強預后，提高患者整體獲益水平。