基于文獻探討不同時代陽明病的概念演變

余小喬 賴慈愛 方楓琪 張琳琳 鄭穎 張霞 陳芯瑩 杜淑娟

“陽明”源于《黃帝內經》,隨后歷代醫家對陽明的概念、功能及其在診療中的運用進行了詳細的研究與論述,產生了不同的陽明學說。本文主要從《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》及其后歷代醫家的學術思想探討陽明病的傳承與演變。

1 《黃帝內經》奠定論述陽明的基礎

《易經》云:“一陰一陽謂之道。”陰陽為萬物之根本,陽明為陰陽之產物。《黃帝內經》中曾多次出現“陽明”一詞,從不同角度論述陽明的定義、生理及病理。

1.1 陽明屬二陽,捍衛諸陽,維絡陰陽

《內經》以陰陽多寡而分三陰三陽。《素問·陰陽類論篇》曰:“所謂二陽者,陽明也”,又曰“二陽為衛”“二陽為維”。陽明居二陽中州氣盛,陽明經為十二經脈之長,既可捍衛諸經陽氣,亦起維絡陰陽之氣之用。劉世綺等[1]基于“二陽為衛”理論基礎認為利用左歸丸補腎填精可防治老年性腸穩態失衡。陽明經上布頭面,下循胸里,獨居三陰之中。《素問·太陰陽明論篇》曰:“足太陰者三陰也,其脈貫胃屬脾絡嗌,故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也,五臟六腑之海也亦為之行氣于三陽。”陽明胃經,與太陰脾經互為表里,與“血海”沖脈交會于氣沖,與“陰脈之海”任脈在顏面交接并行胸腹,可見陽明為五臟六腑之海,可聯絡五臟六腑之陰陽。

1.2 陽明多氣多血

《素問·血氣形志篇》曰:“陽明常多氣多血。”趙迪[2]從陰陽論、臟腑論、按脈搏動論、經脈流注說、五行八卦論、標本從化淺析經絡之氣血,分別從“陽明為太少相合,陽明胃為氣血之源,陽明胃經之人迎脈和趺陽脈跳動強,陽明經脈均經諸陽之會頭部,陽明標本從中化”等方面論述陽明經多氣多血。樊偉[3]從胃經穴名角度認為大迎、豐隆、承滿、地倉和庫房五穴氣血儲量最大,水突、水道與氣戶、氣舍、氣沖于頸胸腹段氣血通流,天樞與地倉、豐隆和歸來構成三大氣血調控軸,從側面證實了陽明多氣多血。《素問·六節藏象論篇》曰:“故人迎一盛病在少陽,二盛病在太陽,三盛病在陽明,四盛以上為格陽”,陽明病其對應人迎脈盛于少陽、太陽,亦可證實陽明陽氣之盛。

1.3 陽明為闔

三陰三陽互為聯系,不可分割。《素問·陰陽離合論篇》曰:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”《圓運動的古中醫》一書總結《內經》及《四圣心源》觀點,以圓運動理論解釋天地及人生理病理的運行規律,認為開闔樞是運氣學主氣反應的自然規律,同樣對應人身陰陽二氣運行的規律。李可老中醫進一步提出氣一元論。陽明對應主氣規律中五之氣——陽明燥金之氣,對應四季之秋,此時大氣中陽氣從地表面逐漸潛降,即為陽明闔,在人身上則利用陽明闔將元氣逐漸斂降至腎水中。《素問·至真要大論篇》:“陽明司天為燥化,在泉為辛化,司氣為素化,間氣為清化。”若陽明失闔,斂降失常,則易出現異常火熱燥之象,臨床常見多汗、脘腹脹滿、大便秘結等。

1.4 陽明經主津液及氣血

三陰三陽分屬十二經脈。《靈樞·經脈》將陽明經分為手陽明大腸經和足陽明胃經。《素問·六節藏象論篇》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”,點出飲食五味入口,需經胃腸腐熟受納,以營養五氣,化生津液。經曰:“手陽明大腸經是主津液所生病,足陽明胃經是主血所生病。”可見,陽明兩經與津液及氣血的生成關系密切。《素問·陰陽別論篇》曰“二陽之病,發心脾,有不得隱曲,女子不月”“治痿者獨取陽明”。歷代醫家多認為二陽即陽明,點出其與心、脾之關聯性。胃與心,乃母子關系;胃與脾,乃表里關系。人之情欲、勞倦本傷心、傷脾,均可累及胃。且胃為水谷氣血之海,主化營衛而潤宗筋,宗筋主束骨而利機關。沖脈與陽明合于宗筋,而會于氣街,且陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用。心主血,脾統血,胃為血氣之海,三經病則血閉。故血閉、痿證皆與陽明密切相關。又曰:“二陽結謂之消”,指出陽明與消渴的關系。陽邪留結腸胃則消渴善饑,陽明氣盛熱壯,陽邪盛而傷陰,枯其津液,津液不榮肌肉,故名曰消。此所謂中消癥也。故凡是人身氣血津精液虧虛導致出現異常火熱燥之象,皆屬陽明病。

1.5 陽明本燥標陽而從中化

三陰三陽各有其六氣標本從化。《素問·至真要大論篇》:“陽明厥陰不從標本,從乎中也……故從本者化生于本,從標本者有標本之化,從中者以中氣為化也。”《素問·六微旨大論篇》曰:“陽明之上,燥氣治之,中見太陰。”陽明本燥標陽而從中化,中見太陰。其含義有三:其一,陽明太陰互為絡屬關系。是故黃元御在《四圣心源》[4]曰:“足太陰脾以濕土主令,足陽明胃從燥金化氣,是以陽明之燥,不敵太陰之濕。及其病也,胃陽衰而脾陰旺,十人之中,濕居八九而不止。”若太陰己土與陽明戊土燥濕不濟,出現太陰寒濕與陽明火熱燥,則可通過健運太陰對治燥氣太過之陽明證[5]。這亦與李可老中醫所言陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕同理。其二,陽明之本應六氣之燥,標應陽明,胃取標為陽明,大腸取本為燥金,但兩者均可從中化太陰濕土。濕土生燥金,故化氣則子從母化,即燥從濕化。其三,《素問·脈解篇》:“陽明者午也,五月盛陽之陰也。”陽明應于五月,月建在午。陽氣盛極顯明為陽明,陽極而陰生。故陽明具有陰陽兩重屬性。高士宗曰:“兩陽合明,陽之極矣,無取乎燥,從中見太陰之氣,以為生化。”

2 《難經》拓展對陽明經脈的認識

《難經》繼承了《內經》中的陽明經脈的學術思想,并在此基礎上加以拓展解析,其異同如下:其一,《素問·平人氣象論篇》曰:“陽明之至,浮大而短”,《難經·七難》認為浮大而短是陽明之王脈,王通旺,即時令之脈。徐靈胎認為陽明脈浮大而短源于陽明之陽已盛但尚未極。其二,《素問·骨空論篇》曰:“沖脈者,起于氣街,并少陰之經,挾臍上行,至胸中而散。”《難經·二十八難》則認為沖脈乃并足陽明之經夾臍上行。李時珍整合兩者觀點,認為沖脈起于氣街,而行足陽明及足少陰之間。其三,《素問·三部九候論篇》曰:“中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。”《難經·十八難》則在三部九候基礎上發展出“寸口脈法”理論,云:“三部者,寸關尺也。九候者,浮中沉也”,并認為“手陽明,金也,屬下部;足陽明,土也,屬中部”。

3 《傷寒論》詳論陽明之病形

《傷寒論》以三陰三陽為綱,分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰。六經之間相互聯系,相互傳變,合而為病,又各生六個界面。

3.1 太陽陽明合病宜透邪

《傷寒論》云:“太陽陽明者,脾約是也。”黃元御在《四圣心源》[4]曰:“脾約者,陽衰土濕,脾氣郁結,不能腐化水谷,使渣滓順下于大腸。”這與《內經》論陽明本燥標陽而從中化是一致的。太陽陽明為外邪由毛皮腠理等太陽表直接陷入一臟五腑至陰土,導致土中寒熱錯雜,太陰己土虛寒,陽明戊土燥熱,燥濕不濟,形成脾約。亦可發生如《傷寒論》之葛根湯證及葛根加半夏湯證之嘔吐下利等太陽陽明合病癥狀。其治法有二:其一,太陽陽明合病,以解表為主。宣通腠理解表,表解則里自和,正如李可老先生言邪之入路即邪之出路,邪從太陽而來則從太陽而解,邪去則體安。其二,太陽陽明合病,當表里同解。如葛根黃芩黃連湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯證,表里同病,或表里俱熱,或表寒里熱,須表里雙解。

3.2 正陽陽明多見火熱燥實,久則津液不足

《傷寒論》云:“正陽陽明者,胃家實是也。”《內經》提出陽明經是主津液、血所生病者,且陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱。《傷寒論》立足《內經》理論基礎,其陽明本體之病,無外乎火熱燥實、津虧血燥。過汗、嘔吐、下利過甚等會導致陽明病,出現身熱、腹滿大便難、譫語等異常火熱燥實之象,火熱燥之邪又會進一步損耗陽明本體津液血,此時不可再攻下或重發汗,并提出“急下存陰”之法,無一不體現其固護津液。呂英教授認為津液血乃陽明本體,且陽明之上,燥氣治之,因此陽明病形成基礎即為里熱結實,化燥傷津[5]。綜上可見,陽明病多見火熱燥實、津液不足之象。后人依其燥熱之無形有形而將《傷寒論》陽明病劃分為陽明熱證和陽明腑實證。

3.2.1 陽明熱證當分消 梔子豉湯、白虎湯、豬苓湯為陽明熱證主方,后人認為其主治側重點分別為上焦、中焦、下焦。梔子豉湯可宣散清解陽明無形邪熱,主陽明伏熱較輕、熱擾上焦胸膈之證。經曰:“陰氣少而陽氣盛,故熱而煩滿也。”陽明者氣盛,陽明經熱,則可出現“身熱、心中懊,頭汗出、煩熱胸中窒、虛煩不得眠、心中結痛”等癥。白虎湯可斂降中焦陽明燥熱火,主無形熱邪熾盛,充斥表里,表里經俱熱之證,如“渴欲飲水、口干舌燥、自汗出”。《素問·至真要大論篇》中陽明燥金對應主氣五之氣,位于西方,主闔主斂降。陽明不闔,則陽氣無法斂降,土中燥熱充斥表里。故予白虎湯之石膏、知母闔陽明,清解陽明伏熱,炙甘草、粳米顧護脾土。若熱盛耗氣傷津,則加人參補益土中氣陰。豬苓湯可育陰清熱,病機為陽明燥熱傷津耗液,太陰陽明同屬中焦,故影響三焦決瀆之官的氣化功能,可見“發熱、渴欲飲水、小便不利、咳而嘔渴、心煩不得眠”等三焦氣化功能失常、肺胃逆上之象。

3.2.2 陽明腑實當攻下 大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯為陽明腑實攻下法之主方。大承氣湯為陽明腑實證的瀉下峻劑,主熱入血分或陽明腑實以痞滿燥實為特點。經曰:“陽明之厥……腹滿不得臥,面赤而熱,妄見而妄言。”此病程未久,燥熱傷及陽明本體液津血未甚,故予釜底抽薪急下存陰之法。小承氣湯為陽明腑實證的瀉下輕劑,主陽明腑實輕癥,或陽明腑實較甚兼已傷及陽明本體液津血。調胃承氣湯為陽明腑實證的瀉下緩劑,主陽明腑實初起或陽明本體液津血受損后土虛寒熱錯雜,胃氣不和。另外,陽明經熱入血分形成蓄血,見喜忘、便硬色黑者,當破血化瘀,活血止血,以通為補。這與《內經》中“血有余,則瀉其盛經出其血”同理。

3.3 陽明少陽合病,少陽樞機不利,陽明失闔

少陽陽明合病實則為少陽樞機不利,導致三陽開闔樞失常,故予發汗、利小便等開太陽后仍存在胃中燥、煩、實、大便難等陽明不闔之象。其治法有三:其一,治從少陽,如小柴胡湯證見潮熱、不大便、腹都滿等陽明癥,并見胸脅滿、脅下硬滿、嘔、脅下及心痛、耳前后腫等少陽癥,因其陽明燥實不重,張仲景治以樞轉少陽樞機,使上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。呂英教授認為少陽為三陰三陽之樞,借助少陽樞機既可清解少陽火毒,又可恢復陽明及厥陰主闔、太陽及太陰主開功能失常[5]。其二,治從少陽,兼顧陽明,如大柴胡湯證見“嘔不止、往來寒熱,兼見心下急、郁郁微煩、熱結在里、心中痞硬”,可見陽明病內熱里結,兼少陽病嘔不止,津液進一步內傷,故法當和解少陽兼清下里熱。其三,治從陽明,如大承氣湯證,癥見“脈滑而數,有宿食”,提示火燥熱實明顯,法當攻下。

3.4 太陰陽明合病,虛寒治之太陰,濕熱治之陽明

陽明本燥標陽而從中,太陰本濕標陰而從本,故陽明之燥不敵太陰之濕。病在太陰陽明界面,邪從本化,則出現中土寒濕、中土濕熱之候。中土虛寒,則出現陽明有熱但胃中虛冷,導致“水谷不別、不能食、身發黃”等虛寒濕之象。這與《內經》“足陽明胃經,氣不足則身以前皆寒栗,胃中寒則脹滿”同理。雖言胃中虛冷,實則為太陰虛寒,治療不能清解陽明伏火,應溫益健運太陰以解決陽明燥熱。太陰寒濕,郁而化熱化火,熱化至陽明界面,導致土中寒熱虛實錯雜,宜立足陽明論治,如《傷寒論》之“身發黃”,故予茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯清解土中濕熱穢毒。

3.5 少陰陽明合病,注意顧護元氣

《傷寒論》之“無所復傳”及“胃氣生熱,其陽則絕”,指出陽明火熱燥實過盛,既耗腎水,又傷元陽,其病在少陰陽明,可見“口燥咽干、腹脹、不大便”等癥狀。其治法有二:其一,予大承氣湯急下存陰,闔陽明則坎水足。其二,予四逆湯救亡存陽,如《傷寒論》第225條之下利清谷等陰竭陽亡之象,正如李可老先生所言“保得一分陽氣便有一線生機”。呂英教授言“陽明闔坎水足”[5],陽明不闔,陽氣無法斂降于地下水陰中,而出現腎水不足之癥。穆杰[6]認為正如辨少陰病脈證并治立急下三證所見,陽明津液依賴又資助榮養少陰真水,故陽明津胃失和,當固護少陰水火。

3.6 厥陰陽明合病,土虛木乘,注意顧護中土

《傷寒論》第243條吳茱萸湯證所見食谷欲嘔等癥狀,病機屬土虛則木乘,實則為厥陰陽明合病。厥陰久寒,元氣不生,火不生土則太陰己土與陽明戊土虛寒,故在予吳茱萸溫益厥陰的前提首要重視顧護中土,予生姜、人參、大棗補益土中氣陰陽。邱林杰[6]認為厥陰闔藏氣血,陽明闔降氣機,木不克土則脾胃自安,治療重在調節闔機不暢,宜用陶弘景之大補肝湯加減。

4 《傷寒論》后歷代醫家對陽明的發揮

4.1 陽明溫病

柯琴《傷寒來蘇集》[7]:“腸胃為市,故陽明為成溫之藪。”區別于傷寒的六經辨證,溫病以衛氣營血與三焦辨證為主,強調邪從口、鼻而入。但正如吳鞠通《溫病條辨》言“是書雖為溫病而設,實可羽翼傷寒”,陽明溫病實則源于《傷寒論》之陽明病,是在此基礎上的進一步繼承與發展。吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇提出陽明溫病的總綱,溫邪之熱傳至中焦,已無肺證,與陽明之熱相搏,產生不惡寒,但惡熱,日晡益甚者,為陽明溫病。區別于《內經》與《傷寒論》之陽明病,陽明溫病有以下幾個特點。

4.1.1 陽明溫病治療重視固護陰津 吳鞠通認為溫熱本傷陰之病,熱結和液干是導致陽明溫病腑實證的兩大要素。其繼承《傷寒論》急下存陰之法,認為陽邪熾甚則從承氣法,但同時提出“病后調理,不輕于治病”,認為攻下后汗出,當復其陰,可予甘涼之益胃湯復胃中津液;若下后下證復現,脈沉有力予護胃承氣湯,脈沉弱予咸寒苦甘之增液湯,此因陽明病下之后出現偏于陰虧液涸之半虛半實證,故當以增液行舟之法,壯水制火,通二便,啟腎水上潮于天,其能治液干,正如經曰“壯水之主,以制陽光”。若陽明溫病見小便不利,不可予五苓、八正輩淡滲利水。葉天士《溫熱論》[8]之“救陰不在血,而在津與汗”亦可見其對固護陰津的重視。

4.1.2 陽明溫病之治療拓展承氣法 《溫病條辨》中焦篇拓展了《傷寒論》之承氣法,認為陽明溫病下之不通者,其證有五:其一,正虛里實者,宜邪正合治,新加黃龍湯主之。有學者總結新加黃龍湯治療老年性便秘、術后及腫瘤后腸梗阻、腹水等疾病療效確切[9]。其二,里實兼肺氣不降,宜臟腑合治,宣白承氣湯主之。研究表明,宣白承氣湯肺腸同治,其化裁不僅可用于肺部急危重癥,還可用于腸道功能障礙以及全身性感染疾病[10]。其三,二便不通,宜二腸同治,導赤承氣湯主之。陳潔通過動物實驗證明與左氧氟沙星抗感染組相比較,導赤承氣湯治療急性腎盂腎炎具有療效確切,副作用少及耐藥少等優點[11]。其四,里實兼邪閉心包,宜兩少陰合治,牛黃承氣湯主之。現代研究該方在治療重型顱腦損傷并發急性胃腸損傷及膿毒癥腦病療效確切[12-13]。其五,里實兼津液不足,宜氣血合治,增液湯或增液承氣湯主之。陶照能[14]通過Meta分析得出其在治療功能性便秘上臨床療效優于單純西藥及中成藥,安全性高。另外,《溫病條辨》下焦篇第21條在《傷寒論》瘀熱內結的桃仁承氣湯和抵當湯基礎上,提出癥見夜熱晝涼之血分熱結,亦可選用此二方,并指出其病理基礎為入夜后陰熱外顯,白晝則邪氣隱伏陰分。

4.1.3 陽明溫病熱邪深入營血分治法 《靈樞·邪客》和《靈樞·營衛生會》言營為壅遏于脈中,泌津液于脈而化以為血。《傷寒論》并未提營,只言血之為病,陽明血熱則予桃核承氣湯,陽明蓄血則予抵當湯。后世葉天士首論衛氣營血辨證,認為心主血屬營,營分受熱,則血液受劫,癥見心神不安、夜甚無寐或斑點隱隱。葉天士明確區分營血的辨證治療,《溫熱論》[8]:“乍入營分,猶可透熱,仍轉氣分而解,至入于血,則恐耗血動血,直須涼血散血。”《溫病條辨》中焦篇提出陽明溫病邪在血分,癥見不渴,乃邪氣深入血分,格陰于外,上潮于口,予清營湯。

4.2 膈陽明分上熱中寒,宜上下分消

呂英教授通過參悟道家《內景圖》氣機運行及臨床體會,提出“膈陽明”理論,指出其參悟重點為上焦的燥熱火與中焦的虛寒的關系[5]。王晉三《絳雪園古方選注》[15]云:“膈者,膜之橫蔽心下,周圍相著,遮隔濁氣,不使上熏心肺者也。不主十二經。凡傷寒蘊熱內閉于膈,其氣先通心肺,膻中火燔煩熱,自當上下分消。”故膈上有邪氣則擾及上焦,膈下有邪氣則擾及中焦,病在膈陽明則上下分消。正如吳鞠通所言,當邪氣半至陽明半在膈時,若證見虛煩不眠心中懊憹,下法僅能除陽明之邪,不能除膈間之邪,故予梔子豉湯涌越其在上之邪,若少氣加甘草益氣,若胃陽虛加姜汁溫益太陰而使陽明自降。

4.3 陽明之降乃人身最大降機

《素問·陰陽離合論篇》提出“陽明主闔”。陽氣的斂降、藏、蓄可反映陽根是否深固、生機是否旺盛,在人身上亦遵循著同樣的自然規律,利用陽明闔可將元氣逐漸斂降至腎水中,故李可老中醫立足氣一元理論,提出“陽明之降乃人身最大降機”[16]。呂英教授在此基礎上提出“陽明闔則坎水足”[5],并運用該理論在治療兒童腫瘤[17]、自閉癥[18]方面取得確切療效。

5 小結

陽明的概念自《內經》便有從陰陽量變而生、氣血量變、從經絡上聯系全身津液血的論述,因此出現了陽明主闔、主斂降、陽明從中化、陽明多氣多血的生理特性和功能,其病理多圍繞“陽明燥熱不敵太陰寒濕”而逐步演變。從《難經》到《傷寒論》六經辨證理論逐漸體現陽明與其他五個界面生理病理相互作用和影響的關聯性,對同時立足于陽明與他界去解釋和治療相應疾病進行了延伸。溫病陽明在《傷寒論》基礎上,進一步拓展了“承氣法”,并更注重固護陰津,首創衛氣營血辨證,提出營血分邪熱。后世醫家也提出了“膈陽明”“陽明之降乃人身最大降機”等觀點,從嶄新的角度看待上焦燥熱火與中焦虛寒的關系、陽明闔與坎水足的關系,指出上下分消,恢復陽明降之機以回歸腎水,保存人身之元陽等治法治則。