基于溫扶陽氣法論治孤獨癥譜系障礙

張妍 陳梅梅 陳自佳

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一類復雜性神經發育障礙,美國精神病學協會在其編寫的最新版《精神疾病診斷與統計手冊》(DM-5)中將兒童孤獨癥、不典型孤獨癥、阿斯伯格綜合征和衰變性精神障礙共同劃入ASD范疇,并將該病特征描述為社會交往及語言交流障礙、興趣狹窄及重復刻板行為,其中以社會交往障礙為核心癥狀[1]。除了上述特征癥狀外,該病常合并睡眠障礙、注意力缺陷、沖動多動和感知異常等神經行為問題,約70%的ASD患兒伴有學習和記憶等認知能力低下[2]。目前ASD的病因和病理機制尚不明確,主要以行為與教育干預為主,并配合藥物輔助治療[3]。中醫藥在本病治療方面療效確切,具有一定的優勢[4]。

現代中醫學者對該病的認識呈多元化,多認為本病以虛證為主,部分屬本虛標實證[5]。而筆者認為陽氣不足是導致其發病的主要內因,病位可涉及心、肝、脾、腎多臟,瘀血、痰濁等病理產物貫穿始終,治療應以溫扶陽氣為主,注重固護陽氣,通過溫補與溫通陽氣使瘀化、痰消。

1 陽氣不足導致腦竅失養是ASD發生的主要病機

1.1 陽氣不足,腦竅失養,發為ASD

《傷寒質難》云:“人以陽氣為生,天以日光為明,宇宙萬物,同茲日光,賢愚強弱,同茲氣陽”,《景岳全書·傳忠錄》中云:“元陽者,即無形之火,以生以化,神機是也,性命系之”,《素問·生氣通天論篇》亦曰:“凡陰陽之要,陽密乃固”“陽氣固,雖有賊邪,弗能害也”,由此可見,陽氣在人的生命過程中起著至關重要的作用。而小兒為“純陽”之體,生機蓬勃,發育迅速,更需要陽氣在其中發揮關鍵作用。筆者認為陽氣不足是ASD患兒的發病內因,而陽氣不足又可分為絕對不足與相對不足兩種類型。

其中陽氣絕對不足者,即陽氣虛損,表現為整體陽氣虧虛。小兒臟腑嬌嫩,稚陽未充,稚陰未長,病理上易見陽氣不足,尤以腎陽虛為主。

一者,腎陽乃一身陽氣之根本。患兒或因孕母調攝失宜,或難產,或先天稟賦不足,或后天喂養不當,導致腎陽不足,則可出現面色蒼白、消瘦、發育遲緩、身材矮小、骨骼痿軟等癥狀,而腎陽日久進一步累及腎精,導致髓海空虛,腦脈失養,則可出現語言發育差,智力低下,反應遲鈍,記憶力差,精神呆鈍,動作遲緩等ASD癥狀。王素梅教授提出陽虛精虧是ASD患兒發病基礎,尤以腎陽腎精虧虛為主[6]。此外,筆者在臨床中觀察發現本病患兒陽虛體質居多,大部分生長發育滯后,多靜少動,面白易乏,食欲不振,大便稀溏,肌肉松軟不實,并可伴有遺尿。此類患兒先天腎陽不足,《齊氏醫案》言“母火衰者,子必從幼有腎虛證”,《張氏醫通》曰“有稟父腎氣不足而言遲者”,即父母腎氣虧損者,其子稟賦亦弱,可出現語遲等發育遲緩癥狀[4]。《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”若先天腎陽不足,日久必累及腎精,最終導致陽虛精虧,腦竅失養,從而出現患兒自幼智力、運動發育障礙等情況。

二者,腎陽虛日久,可累及心、脾。脾陽根于腎陽,若腎陽虧虛,加之后天飲食不節,可損傷脾之陽氣,而脾為后天之本,氣血生化之源,脾陽不足,氣血生化乏源,既不能上奉于腦,又不能濡養心脈,神失所養,可出現言語落后、反應遲鈍、呼而不應、交流異常等ASD表現。周榮易等提出脾運失職,心神失養,心脾俱傷,心神不足是導致ASD發病的重要原因[7]。

而陽氣相對不足者,多屬邪氣阻遏陽氣運行,以致陽氣流通不暢,相對分布不足。《醫法圓通》云:“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯……陽氣不足,百病叢生。”由此可見,陽氣既要充足,也要通暢,才能保證人體的正常運轉。ASD患兒大多平素陽氣虧虛,或因耗傷心脾腎之氣,或因肝失疏泄,導致陽氣不通,陰液停滯,釀生痰濁、瘀血等有形之病理產物。痰瘀阻滯腦絡,腦竅失養,則可出現智力、動作、發育遲緩等癥狀[8]。若痰濁、瘀血互結,可進一步阻遏經絡氣血運行,耗傷本已不足之陽氣,導致ASD病情纏綿難愈。余天泰教授提出在慢性疾病過程中,氣機不暢導致陽氣閉郁不能外達,亦可產生多種陽虛癥狀,并提出“扶陽不單在于溫,更在于溫通”的觀念[9]。王素梅教授認為脾腎陽虛,運化失司,寒痰凝滯,痰入于心、入于腦,擾亂心神,腦髓失養,是導致ASD溝通障礙、發育落后等癥的重要原因[10]。

由此可見,陽虛所致的陽氣不足與陽氣不通均是ASD發病的重要因素。本病以陽氣虧虛為發病內因,病位主要在腦,與心、肝、脾、腎密切相關,而瘀血、痰濁貫穿疾病始終,可進一步加重病情。

1.2 陽氣不足可并生他病

ASD患兒除核心癥狀外,常合并共患有其他行為及精神癥狀,如胃腸道問題、睡眠障礙等。這些并發癥的出現也建立在陽氣不足的基礎上,主要涉及脾、腎等多臟之陽。如丑易倩等[11]認為,患兒出現的胃腸道問題和睡眠障礙等并發癥均與脾腎陽氣不足有關,腎陽為人體陽氣之本,若腎陽先天虧虛,日久累及脾陽,導致脾臟運化失司,則出現食物不耐受、便秘、腹瀉、腹脹、噯氣等胃腸道癥狀;脾主運化,脾虛無力運化腐熟,食物積滯中焦,阻礙水谷精微輸布,導致心腦失養,則出現神疲嗜睡,若積滯化熱,進一步上擾心神,則出現不易入睡或早醒等睡眠障礙。

2 溫扶陽氣,恢復陽氣功能是治療ASD的根本方法

《醫理真傳》中云:“人身所持以立命者,其惟此陽氣乎,陽氣無傷百病自然不作,有陽則生,無陽則死。”陽氣是生命的動力,人體各臟腑組織、經脈發揮正常的功能均有賴于陽氣的激發和推動,只有陽氣充足且能通能動、升降有序,機體的臟腑、經絡、官竅、氣、血、津、精等的功能才能得以實現。對于ASD陽虛患兒,臨床主要采用溫扶陽氣的治療方法,溫扶陽氣的核心思想即為扶助陽氣,以達陰陽平衡,其一為宣通,調暢不通之氣血,祛除難離之邪氣;其二為溫補,使陽氣得以密固,真火得以伏藏。不同醫家對于溫扶陽氣法的臨床具體應用各異,但總的來說都以陰陽平衡作為總綱,多善于應用附子、桂枝、干姜、肉桂等溫陽藥,尤以附子為最[12]。

2.1 陽氣絕對不足者補養陽氣,溫陽以養臟

小兒為“稚陰稚陽”之體,無論陰陽均未充足,不耐寒涼攻伐,且“陽主陰從”,在治療過程中應當注重陽氣的固護和培育[13]。ASD以陽氣不足為發病基礎,更應及時固護陽氣以溫養臟腑。首都國醫名師王素梅教授治療ASD強調以補腎健脾、化痰開竅為主,自擬附桂益智湯臨證加減,藥用制附子、肉桂、熟地黃、陳皮、茯苓、合歡花等,具有一定特色,取得了較好的臨床療效[14]。李宜瑞教授認為ASD發病以心脾腎三臟虛損為本,治療以健脾補腎養心為主,可選用四君子湯、孔圣枕中丹、左歸丸、歸脾湯、養心湯等加減化裁,臨證喜用鹿角霜以溫腎助陽、益精填髓,溫而不燥,補而不滋膩[15]。王俊宏教授強調ASD后期重在調脾補腎,兼顧溫陽補氣,臨證常用參苓白術散、保和丸、歸脾湯等補養脾臟,佐以熟地黃、酒山萸肉、石菖蒲、制遠志等溫腎助陽之品[16]。

2.2 陽氣相對不足者溫通陽氣,溫陽以通絡

陽氣宜通不宜滯,若因痰瘀等邪氣阻塞,導致陽氣不通,當以祛邪氣之實,邪祛陽氣自然通達,臨床多采用溫通陽氣之法,使痰化、瘀消[17]。《金匱要略》云:“病痰飲者,當以溫藥和之。”痰飲為陰邪,遇寒則凝,得溫則行,故以溫藥振奮陽氣,恢復氣化,開發腠理,逐邪外出,而“和”體現了陰陽調和、以期達到陰平陽秘之意[18]。《素問·調經論篇》又言:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則澀而不能流,溫則消而去之。”陽氣受損,陰寒內盛,則表現為血液的凝滯、血脈的阻閉、水液的停蓄等病理變化,故治療應采用溫通之法,溫陽以通絡。王素梅教授認為ASD病情復雜,表現怪異,應責之于“痰”,臨床以陳皮健脾化痰,配合制附子、肉桂等辛溫燥烈之品溫通脾腎,加強“溫化”力量,如同陽光普照,則陰霾盡消之[19]。汪受傳教授認為治療ASD當以豁痰開竅為要務,常用法半夏、茯苓、橘紅、遠志、石菖蒲等以溫化寒痰、益腎健腦[20]。夏翔教授認為ASD以腦髓不充、元神受損為本,痰蒙清竅、瘀血阻絡為標,臨床喜用黃芪,認為其在甘溫補氣基礎上尚有利水和“逐五臟間惡血”以及“通調血脈,流行經絡”的作用[21]。馬丙祥教授認為ASD發病多因“虛、痰、瘀、火”作祟,以“健脾、化痰、活血、理氣”為法,旨在調節陰陽平衡,重用黃芪合四君子湯治療[22]。

3 合理使用補陽藥是ASD的用藥關鍵

3.1 溫補、溫通藥物并重

清代醫家鄭欽安強調:“人身一團血肉之軀,陰也,全賴一團真氣運于其中而立命。”陽氣為人一身之本,在小兒生長發育和抵御病邪的過程中發揮著至關重要的作用,陽氣虧虛則百病叢生。ASD病情復雜多樣,在臨床中無論是陽氣不足還是陽氣不通均可導致其發生,故在該病治療上應溫補與溫通并重,不可偏廢。

陽氣不足的ASD患兒治療以溫補為主,藥物可選用白術、黨參、鹿角霜、酒山萸肉等。其中酒山萸肉溫補肝腎,既能補精,又能助陽,對于陽虛精虧所致的ASD患兒大有裨益。陽氣相對不足者當以溫通為主,藥物可選用附子、桂枝、肉桂、黃芪、石菖蒲、遠志等,其中附子辛甘有毒,大熱純陽,性浮而不沉,用走而不守,通行十二經,既善于補火助陽,又可溫通經脈,是治療陽虛所致ASD的要藥。在臨床中,ASD患兒的身體情況各不相同,部分患兒可同時出現陽氣不足與陽氣不通,這就需要醫者仔細辨別二者主次,在用藥上酌情考慮,有所偏重。

3.2 重用辛溫類藥物

辛溫類藥物是指味辛或性溫,或兩者兼顧的中藥,其中辛能散能行,具有發散、行氣、行血的作用,而溫又具有補火助陽、溫經通絡等作用。陽氣主升、主動,必須通過向上、向外的運動得到正常及適度的宣泄,才能保持陰陽平衡,若陽氣虛損,上升無力,則陰寒之邪停聚,脈絡受阻。葉天士提出:“通陽必以辛熱”,ASD患兒多以陽虛為病因,臨床多采用溫扶陽氣之法,故臨癥宜重用辛溫之品,在補養陽氣的同時又能通利陽氣,使陽復而陰陽趨于和諧,恢復機體的功能。

目前臨床上常用于治療ASD的辛溫類藥物主要分為兩類,一類是附子、肉桂、桂枝等溫補腎陽之品,在溫陽的同時通利經絡;另一類是藿香、佩蘭、蒼術、半夏、陳皮、厚樸等健脾助運之品,通過溫脾來化痰通絡,此二類從不同的途徑溫扶陽氣,均具有較好的治療效果。有學者認為ASD 的發病機制與氧化損傷產物的堆積和抗氧化代謝紊亂有關,而現代藥理學研究已證實,辛溫類藥物淫羊藿、刺五加的中藥有效成分可通過清除自由基、抑制脂質過氧化氫和調節抗氧化酶水平來增強細胞內超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶等活性、抑制活性氧、丙二醛及乳酸脫氫酶等的釋放[23]。

3.3 佐以化痰祛瘀、養陰填精之品

古人云:“百病兼痰”“怪病多由痰成”“久病入絡”。痰濁和瘀血既是機體津液代謝不正常導致的病理產物,也屬于新的致病原因,始終貫穿于ASD的發生發展之中,故治療應佐以化痰祛瘀之品,可在消除病理產物的同時避免疾病反復加重。治療ASD常用的化痰藥有陳皮、半夏、茯苓、石菖蒲等,祛瘀藥有地龍、丹參、當歸、雞血藤、川芎、丹皮等。

張景岳《新方八略引》云:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮。”陰陽互根互用,陽虛者可在補陽藥中佐以滋陰藥,從陰引陽,故臨床治療ASD時常常佐以百合、龜甲、牡蠣、山茱萸、黃精、桑椹等養陰之品。臨床中ASD患兒多存在智力低下等表現,古人云“腦為髓之海”“腎藏精生髓”,若腎精不得充養,不能化髓充腦,腦竅失養,則出現上述表現,故臨證宜適當佐以益精填髓之品,如熟地黃、益智仁、枸杞、巴戟天等。

4 小結

ASD是一類起病于嬰幼兒時期的復雜性神經發育障礙,是廣泛性發育障礙中具有代表性的疾病。中醫藥領域對ASD的關注及研究起步較晚,近年來圍繞 ASD的辨證論治給予了持續關注并做出了不懈努力[24],目前現代中醫學者對ASD的認識呈多元化,多數醫家認為其與先天稟賦不足、腎精虧虛,神失所養、心竅不通,肝失暢達、升發不利有關,側重各有不同,而筆者結合ASD臨床特點及溫扶陽氣理論,提出陽氣不足是上述所有致病因素的主要源頭,陽氣不足則臟腑失養、氣血失調,從而波及心、肝、脾、腎等臟。

溫扶陽氣法起源于《內經》的重陽思想,以扶助陽氣、平衡陰陽為核心思想,主張宣通與溫補并用,善于應用附子、桂枝、干姜、肉桂等多種溫陽藥來治療疾病。臨床中發現,ASD患者多屬陽虛體質,生長發育滯后,多靜少動,面白易乏,食欲不振,大便稀溏,肌肉松軟不實,并可伴有遺尿,故認為先天陽氣不足是ASD發病的主要內因。陽氣虛衰,涉及心、肝、脾、腎多臟,心氣失和,心竅不通;肝失疏泄,升發不利;脾虛失健,內生痰濁;腎精虧虛,神失所養;陽氣溫化無力,氣、血、津液生化輸布異常,形成痰、瘀等病理產物阻滯腦絡,使道不通,發為本病。痰瘀互結,進一步阻遏機體氣血運行,臟腑失養,導致ASD病情纏綿反復,影響病情發展及預后。根據其病因病機,提出溫扶陽氣為ASD治療大法,或溫陽以養臟,或溫陽以通絡,溫補與溫通并重。在具體藥物選擇上,在重用辛溫類藥物的同時,也要根據患兒的具體情況隨癥加減,靈活配伍其他藥物,比如佐以化痰祛瘀、養陰填精之品等。