基于“心—心包絡—三焦”整體觀探討慢性心力衰竭辨治思路

侯承志 程曉振 許韻 胡木 吳怡茹 馮玲

慢性心力衰竭是各類心血管疾病的終末期表現和最主要死因,其典型表現為呼吸困難、活動耐力下降和體液潴留[1]。本病可歸于中醫學“喘證”“水腫”“心水”等范疇。馮玲教授首次提出了“心-心包絡-三焦”整體觀的概念,認為三者共同構成了一個整體功能體系,并將其用于慢性心力衰竭的辨治。筆者團隊通過臨床觀察發現基于此思路辨治可有效改善患者心衰癥狀及心功能。本文以相關理論基礎為切入點,基于“心-心包絡-三焦”整體觀探討慢性心力衰竭的主要病機及治則治法,以期為臨床辨治本病提供新的思路和方法。

1 “心—心包絡—三焦”為一個整體功能體系的理論基礎

心為君主之官,乃五臟六腑之大主。心包絡,又稱心包,為代心受邪之處[2]。三焦者,分而論之即上、中、下三焦,合而論之即三焦腑,是六腑中最大的腑[2]。筆者認為心、心包絡、三焦三者之間具有相互聯系的結構基礎,構成了相互配合的整體功能體系,在人體氣、血、津液的正常輸布及代謝中具有重要作用。

1.1 相互聯系的結構基礎

1.1.1 心與心包絡相互毗鄰 《靈樞·邪客》謂:“包絡者,心主之脈也”,指出心包絡與心之間的結構聯系。有學者認為心包絡的概念與解剖學中冠狀動脈較為相似[3]。此外,楊上善[4]在《太素》中提出“心外有脂,包裹其心,名曰心包”,認為其是包繞心主的保護結構。因此,兩者具有相互毗鄰的結構基礎。

1.1.2 心包絡與三焦借經絡相為表里 《靈樞·經脈》載:“心主手厥陰心包絡之脈,起于胸中,出屬心包絡,下膈,歷絡三焦……循小指次指出其端”“三焦手少陽之脈,起于小指次指端……散絡心包,下膈,遍屬三焦”,闡明了從胸至腹,手厥陰心包經與手少陽三焦經將心包絡與三焦順次緊密相連,且兩經交接于小指次指端,從而構建了心包絡與三焦之間的表里聯系。同時,心包絡與三焦可通過兩經之別絡加強表里聯系,如《靈樞·經脈》中言:“手少陽之別,名曰外關……注胸中,合心主。”此外,《靈樞·經別》中亦記載了手少陽三焦經之經別“入缺盆,下走三焦,散于胸中”,手厥陰心包經之經別“入胸中,別屬三焦……合少陽完谷之下”,亦進一步加強了心包與三焦的表里聯系。

由此可見,心與三焦均與心包絡緊密相聯,形成了“心-心包絡-三焦”相互聯系的結構基礎。

1.2 相互配合的功能體系

1.2.1 心氣充沛是心包絡與三焦暢通的基礎保障 心為五臟六腑之大主,心臟功能的正常發揮需要心之陰陽相濟,而心陰、心陽均以心氣為基礎。氣能行血,心包絡乃心主之脈,心氣充沛則包絡血脈運行通暢;氣能行津,三焦為一身津液運行之通道,心氣充沛則三焦津液輸布有常。此外,心包絡與三焦由經絡相連,皆以通為用。若心氣充沛則可推動經絡之氣運行,進一步加強兩者的相互聯系和功能配合;同時,心氣充沛亦可抵御外邪侵襲,蓋正氣存內,邪不可干。因此,心氣充沛是心包絡與三焦暢通的基礎保障。

1.2.2 心包絡具有代心傳令,代心受邪的重要功能 心包絡乃包繞心臟的重要結構,具有保衛君主之官心臟以及代心傳令的作用,可將君主之令外傳于五臟六腑,發揮著重要的“橋梁”作用。同時,心包絡亦乃代心受邪之處,《靈樞·邪客》載:“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡”,其發揮著保護心臟的“屏障”作用。當虛邪賊風侵襲心臟時,皆由心包絡代為受之,故可避免邪氣直接侵襲君主而致君火不明,從而有力地保障了心統攝五臟六腑功能的正常發揮。

1.2.3 心包絡與三焦借經絡相聯,使君令達于三焦 心包絡與三焦借經絡聯屬構成了一條暢達全身的通道,使君令能夠自心包絡開始,沿經絡循行暢達于全身上、中、下三焦。《難經·十六難》[5]云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑”,《素問·靈蘭秘典論篇》言其為“決瀆之官,水道出焉”,可見三焦具有通行一身之氣與津液的重要作用。心包絡乃心主之脈,具有護衛心臟和代心傳令的重要作用,包絡通暢則君位得安,心主血脈等功能得以正常發揮,可見心包絡對于血脈通暢亦有重要意義。因此,心包絡與三焦所構成的通道在心之君令的調控下,對于維持全身氣、血、津液的正常運行有著重要價值。

綜上,心為君主之官,統攝五臟六腑,心包絡將君主之令通過經絡聯系傳于三焦,使君令施行于全身,共同構成了“心-心包絡-三焦”相互配合的功能體系。

2 心氣不足,包絡失暢,三焦壅塞是慢性心力衰竭的主要病理環節

慢性心力衰竭病性多為本虛標實,其中本虛主要以氣虛為主,標實主要包括水飲、瘀血等病理產物[6-7]。筆者認為心氣不足,包絡失暢,三焦壅塞是本病的主要病理環節。其中,心氣不足是發病之基礎,包絡失暢是發病之關鍵,三焦壅塞乃病機之核心。

2.1 心氣不足是發病之基礎

慢性心力衰竭患者常可出現活動耐量明顯下降、氣短等癥狀,筆者認為這與心氣不足密切相關。一方面,心主血脈,心氣不足則無以推動血液行于全身,肢體失養故見乏力;同時,心藏神,心氣不足則心神失養,患者可出現心悸、眠差等癥狀。另一方面,氣能行血行津,心氣不足可致心包絡與三焦所構成的代謝通道失于調暢,從而導致一身氣、血、津液郁滯不暢,釀生一系列病理產物。此外,慢性心衰患者常因心氣不足而復感外邪致心衰急性發作,《素問·評熱病論篇》亦言:“邪之所湊,其氣必虛。”因此,心氣不足是本病發病之基礎。

2.2 包絡失暢是發病之關鍵

心包絡乃心主之脈,凡欲襲心主之邪皆由心包絡受之。一方面,包絡失暢可直接導致心脈痹阻,脈絡不通,釀生瘀血等病理產物。因此,患者常出現胸悶、心痛、舌下脈絡曲張等癥狀或體征,甚者上擾心神出現心悸等癥。《靈樞·經脈》言心包絡之脈是動則病可見“心中澹澹大動”“胸脅支滿”等癥。另一方面,心包絡作為心與三焦之間的橋梁,若包絡失暢,則其無以上承心主之令,故君令無法暢達于上、中、下三焦。三焦之氣、血、津液失于統攝則運行失司,致三焦壅塞不暢,血滯成瘀、津停為飲。此外,瘀血日久亦會釀生水飲,如《金匱要略》中亦言“血不利則為水”。

2.3 三焦壅塞乃病機之核心

心包絡與三焦借經絡相連,互為表里,心包絡受邪亦可循經傳于三焦,而致三焦壅塞。若概而論之,三焦壅塞則君令無以行于五臟六腑而出現氣滯、水停等病理表現。若分而論之,上焦如霧,水飲留于上焦,可凌心射肺。肺失宣降,可見氣促、咳嗽,甚則出現端坐呼吸,夜間不能平臥等癥。心脈痹阻,可見胸悶,甚則心痛等癥。中焦如漚,中焦壅塞則致脾胃運化無力,氣機升降乖戾,可見食少納呆、腹滿、呃逆等癥。下焦如瀆,下焦壅塞則決瀆失司,腎與膀胱氣化無力而致水飲內停,可見下肢水腫、小便量少等癥。《類經·藏象》[8]亦將其描述為:“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便。”此外,三焦壅塞亦會加重包絡失暢,兩者相互影響,形成惡性循環。

3 “心-心包絡-三焦”整體觀在辨治慢性心力衰竭中的運用

3.1 補氣強心是基礎

心氣不足是導致本病發生的病理基礎,因此,補氣強心亦為治則之基礎。臨證中可用甘溫之黃芪補氣強心,《本草新編》[9]言黃芪乃“補氣之圣藥”,認為其“氣薄而味厚,可升可降,陽中之陽也,入手太陰、足太陰、手少陰之經”。陳修園[10]在《神農本草經讀》中提出“黃芪稟少陽之氣……入三焦而助決瀆之用”,可見黃芪既可補氣強心,亦可調暢三焦,與本病之病機十分契合。若氣虛較甚者,可將其與人參相須為用,蓋人參有大補元氣、復脈固脫之功,兩者相合,補氣之力倍增,亦可防心氣耗脫而有固護心主之效。現代研究表明黃芪可通過改善心肌能量代謝、抑制心臟重構、減少心肌細胞凋亡等多途徑防治心衰[11];人參可通過抑制炎癥反應等延緩心衰的病理進程,其可能通過調節腫瘤壞死因子、核因子-κB等信號通路起到治療心衰的作用[12]。此外,心氣的盛衰亦有賴于后天脾胃所化生水谷精微的充養。中焦脾胃為一身氣血生化之源,其所化生的水谷之氣可上濟心君以補心氣,養心血,安心神。況脾胃氣血充足則胸中宗氣充盛,而宗氣亦有助心行血之功。因此,亦可從培補脾土入手,補氣強心,可酌情選用四君子湯、補中益氣湯等。

3.2 活血通絡是關鍵

包絡失暢是本病發病之關鍵,故活血通絡亦乃治則之關鍵,尤其是心梗后心衰或合并房顫等具有較大血栓栓塞風險的患者。臨證中可酌情選用丹參、川芎、當歸、桃仁等活血之品,研究表明丹參可以通過調節缺氧誘導因子1α、血管內皮生長因子A信號通路改善小鼠心功能[13],且丹參、川芎亦可通過調節基質金屬蛋白酶-9、基質金屬蛋白酶抑制劑-1以改善心室重構[14]。值得注意的是,對于正在使用抗血小板聚集或抗凝藥物的患者,臨床上亦需根據病情需要謹慎使用活血藥物,以防進一步增加出血風險。心包絡作為代心受邪之處,邪氣壅滯亦會導致包絡失暢,且本病患者多病程較長,久病入絡,故臨證中可酌情加入辛香通絡之品,取其走竄之性以通暢包絡,如檀香、降香等。若寒凝包絡者,可加用辛溫通絡之品,如桂枝、薤白等;若熱擾包絡者,可加入藤類或蟲類藥物清熱通絡,如忍冬藤、地龍、僵蠶等。此外,對于因使用大量利尿藥而兼見陰液內虧者,可選用辛潤通絡之品,如當歸、桃仁等;同時,津血同源,津液大傷者可致津血俱虛,亦會加重包絡血行滯澀,此時可酌情選用生脈散或血肉有情之品如阿膠、龜甲膠等以通補并用。

3.3 調暢三焦是核心

三焦壅塞乃本病病機之核心,因此,調暢三焦當為治則之核心。筆者認為調暢三焦的關鍵在于暢氣機與瀉水飲,將壅塞在三焦的滯氣、水飲等病理產物因勢利導地排出,從而恢復三焦行氣布津的重要作用。

3.3.1 暢三焦氣機 《普濟方》[15]有云:“三焦有水氣者,氣滯不通,決瀆之官內壅也……治宜導氣而行之,氣通則水自決矣。”氣行則水行,因此調暢三焦氣機尤為重要。臨證中可以木香調暢三焦之氣。木香性溫,味辛、苦,《本草求真》[16]言其為“三焦氣分要藥”,具有較強的行氣之功,蓋滯氣因通,則留飲自卻,三焦決瀆有常。同時,臨證時可根據上、中、下三焦壅塞的偏重不同,分而治之。氣阻上焦可見胸悶、短氣等癥,宜以宣暢氣機為法,可選用質輕上揚之杏仁,張仲景在《金匱要略》中亦將杏仁與茯苓、甘草相伍,用治氣阻飲停之胸痹。氣滯中焦可見腹脹、痞滿、呃逆等癥,當以運脾升清,和胃降濁為法,以復中焦氣機升降之權,可選用陳皮、砂仁等健脾行氣;飲停中焦者可法茯苓甘草湯加減培土制水,通陽化飲;胃氣上逆,呃逆頻頻者可輔以降氣之品,如枇杷葉、代赭石等降逆和胃。氣結下焦主要影響腎與膀胱氣化功能而出現小便不利,此時宜用溫通之桂枝助陽化氣,以復下焦氣化之權。

3.3.2 瀉三焦水飲 對于水飲較甚者,當伍以利水消腫之品,從三焦分瀉水邪。臨床上,飲留上焦者常可出現咳嗽、咳泡沫樣痰、氣喘,甚則端坐呼吸等表現,其與現代醫學所言心衰所致肺水腫密切相關。此時可加入桔梗、杏仁等宣肺止咳,桑白皮、葶藶子等瀉肺平喘,其亦有提壺揭蓋、利尿蠲飲之功。現代研究亦表明桑白皮、葶藶子的提取物均具有利尿作用,并可降低心衰大鼠B型鈉尿肽,改善心室重構,提高心功能[17-18]。飲停中焦者常可出現痞滿、腹中腸鳴等表現,此時可配以大腹皮行氣利水;若因水停中焦而致脾胃運化無力,癥見腹脹納呆、腹瀉便溏者,可加入茯苓、陳皮等培土制水;若飲停氣滯,大腸傳導無力而致大便不通者,可伍以郁李仁,既可潤腸通便,亦有下氣利水之功。飲蓄下焦者常見小便不利、下肢水腫,此時當合入淡滲通利之品利尿消腫,如豬苓、澤瀉等。此二藥善入下焦腎與膀胱,張仲景多以二藥相伍通利小便,如五苓散、豬苓湯等。

4 驗案舉隅

患者,男,64歲,2021年1月26日初診。主訴:間斷喘憋1年余,加重10天。患者1年前因勞累后出現喘憋、胸悶,于當地醫院診斷為“冠心病、心功能不全”,予利尿、擴冠、抗血小板聚集等西藥口服治療,癥狀時有反復。10天前患者因勞累后出現上述癥狀加重,為求中醫治療至中國中醫科學院廣安門醫院心血管科門診就診。就診時癥見:間斷喘憋,氣短,夜間不能平臥,伴胸悶,心悸,乏力,口干,食納可,雙下肢凹陷性水腫,小便量少,大便不成形,眠一般。舌紫暗,苔白滑,脈沉弦細。心臟彩超示:左室射血分數:46%,左室舒張末內徑:61 mm。N端腦鈉肽前體:4 215 pg/mL。西醫診斷:慢性心力衰竭;中醫診斷:心水病,證屬心氣不足,包絡失暢,三焦壅塞。治當補氣強心,活血通絡,調暢三焦。處方:生黃芪60 g、人參10 g、桑白皮20 g、大腹皮30 g、香加皮5 g、茯苓30 g、豬苓20 g、丹參20 g、檀香10 g、澤蘭20 g、炒酸棗仁30 g、木香10 g、車前子30 g、龜甲膠20 g、麥冬15 g、五味子10 g。顆粒劑14劑,日1劑,分2次服。

二診(2021年2月9日):患者訴喘憋、胸悶、心悸等均較前緩解,夜間可平臥,仍感乏力,偶有咳嗽,食納可,雙下肢水腫較前減輕,小便量較前增多,大便成形,眠可。舌紫暗,苔白,脈沉弦細。遂將前方生黃芪改至80 g,去龜甲膠,加炒杏仁9 g,顆粒劑28劑,日1劑,分2次服。

三診(2021年3月11日):患者訴癥狀明顯改善,雙下肢水腫較前減輕。復查心臟彩超示:左室射血分數:52%,左室舒張末內徑:58 mm。N端腦鈉肽前體:2 566 pg/mL。效不更法,繼以前方加減治療。后每兩月規律至門診復診調方,隨訪至2022年3月,患者病情平穩,且未因病情加重而住院,可步行約1 000米不喘,復查心臟彩超示:左室射血分數:63%,左室舒張末內徑:53 mm。N端腦鈉肽前體:761 pg/mL。

按 本案患者中老年男性,既往有冠心病病史,考慮為冠心病導致的慢性心力衰竭。心氣不足,包絡失暢,瘀血與水飲留于上焦,故見喘憋、心悸;氣機不暢,故見胸悶;停于中焦,健運失司,故見大便不調;聚于下焦,氣化失司,故見下肢水腫。故治之當以補氣強心,活血通絡,調暢三焦為法。以生黃芪益氣強心,桑白皮、大腹皮、豬苓等宣上、暢中、滲下,配木香行氣利水,導水飲從三焦分瀉,丹參、檀香等通包絡而止心痛。同時,伍以炒酸棗仁養心安神,龜甲膠、麥冬等通補并用以防利水傷陰之弊。本案以“心-心包絡-三焦”整體觀為指導,諸藥相合使心氣得補,心包絡血脈得通,三焦水飲得祛、滯氣得散,故可收功。