基于“瘀血內伏”理論治療兒童抽動障礙驗案二則

王曉暢 楊麗珍 陳鵬

抽動障礙(tic disorder,TD)是一種常見的兒童時期起病的神經精神性疾病,以單一或多個部位肌肉突發不自主、反復、快速、重復及無節律抽動為主要臨床特征[1]。中醫理論對抽動障礙的病機概括為“風痰膠結,肝亢風動”,主要臨床分型有外風引動型、肝亢風動型、痰火擾神型、脾虛肝亢型、陰虛風動型。

通過長期的臨床實踐和經驗總結,筆者發現某些病程特殊或部分纏綿難愈的抽動障礙患兒,發病雖基于肝風內動,卻與瘀血內伏的關系極為密切。“瘀血內伏”是指出血性疾病病愈后離經之血伏藏于經脈;或小兒生機蓬勃,陽氣偏盛,病證易從陽化熱,煎血成瘀;或久病不愈,邪氣入絡而致血瘀等原因,導致瘀血內伏,存于虛處。在外邪、情志刺激等因素的影響下,氣機失常,肝風內動,此時伏于虛處的瘀血與肝風搏結,橫逆走竄于經脈,因此常表現出呈規律性發作的抽動。抽動反復發作,氣機愈發逆亂,伏瘀逐漸加重,呈現惡性循環。此類患兒雖無瘀血的外在表現,但經活血化瘀法治療卻取得較好的臨床療效,故推測此類患兒在抽動的基本病機中,潛藏“瘀血”的病理因素。現從“瘀血內伏”理論著手,擇驗案2則介紹如下。

1 補陽還五湯加減治療血虛血瘀,肝亢風動抽動障礙案

患兒,男,5歲,2021年10月15日初診。半年前患兒在幼兒園被老師批評后,交替出現咧嘴、眨眼、抽鼻。癥狀時輕時重,入睡后消失。1周前抽動加重,以咧嘴、眨眼為主。5年前曾患肺炎、膿毒血癥、毛細血管滲漏綜合征等,經兒科重癥監護病房治療好轉后出院,有高熱驚厥史。刻診:咧嘴、眨眼頻作,平素急躁易怒,納差,入睡困難,夜寐不安,夜間精神亢奮,大便干,3～4日一行,舌淡暗,苔薄,脈沉弱。體重、身高低于標準值第三百分位。診斷為抽動障礙(血虛血瘀,肝亢風動型),治以活血補血,平肝息風。方選補陽還五湯加減,處方:赤芍10 g、川芎7.5 g、當歸10 g、地龍7.5 g、桃仁5 g、白術10 g、白芍15 g、天麻7.5 g、鉤藤10 g、石菖蒲10 g、菊花10 g、青葙子10 g、龍骨15 g、夜交藤10 g、焦山楂10 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚2次餐后服。囑患兒忌食辛辣刺激,保證充分睡眠,避免長時間使用電子產品,避免上呼吸道感染,避免精神緊張。

2021年10月29日二診:抽動頻率減少,眨眼明顯減輕,納差,眠可,夜間喊叫次數明顯減少,大便3～4日1行,舌淡暗,脈沉細。上方加火麻仁10 g,繼服14劑。

2021年11月12日三診:抽動癥狀及夜間喊叫完全消失,食欲較前有所增強,大便2日一行,舌淡,脈沉細。欲予調理脾胃以鞏固治療,患兒家屬拒絕。隨訪6個月患兒抽動未見復發。

按 《血證論》云:“凡物有根者,逢時必發,失血何根,瘀血即其根也,故凡復發者,其中多伏瘀血。”抽動障礙患兒多反復發病,其內必有伏邪。本案治之以活血化瘀,養血息風,獲以良效,隨訪3個月未再復發。由方測證,患兒體內確有伏瘀。本案患兒多年前因感外邪后出現便血、溺血,病情惡化、進展迅速,經長時間高級別抗菌治療后正氣大虛。病情雖得控制,達到臨床治愈,但“失血亡氣”后未能及時恢復其“正氣存內”的狀態,“氣血虧損,流通于周身者,必然遲緩,血即因之而瘀”,且有少部分“離經之血”未及時排出而伏于體內,“瘀血不去,新血不生”,血虛日久繼發血瘀,瘀血伏藏稽留,遇誘因則可引發他病[2]。綜上,患兒久病后臟腑功能失調,血虛無以養肝,肝失疏泄,加之小兒“肝常有余”的生理特性,肝陽升發無制,后經情志刺激引動肝風;四肢筋骨肌肉,皆為血所濡養,血虛不榮,瘀血內阻,筋脈、肌肉失其滋養濡潤,肝風挾伏瘀走竄其中,進一步加重患兒風動之象,最終出現咧嘴、眨眼、抽鼻等抽動表現。

肝風上擾,引動伏瘀走竄經絡,故頭面部肌肉抽動;肝陽偏亢,血瘀日久化熱,上擾神明,故急躁易怒、夜間精神亢奮、大便偏干;肝亢橫逆乘脾,脾胃運化功能失調,故納差、偏嗜;血虛運行無力,瘀于腦絡,腦失所養,故曾出現高熱驚厥;血虛日久脈道不充,瘀血內伏經脈,故見舌暗、脈沉細。因此本案基本病機是由久病血虛,導致血瘀,后經情緒刺激引動伏瘀,肝風內動而致抽動。治宜養血活血、平肝息風,方選補陽還五湯加減。

補陽還五湯出自《醫林改錯》,是益氣活血通絡的代表方劑。原方以補氣藥為主,活血藥為輔,本案患兒為伏瘀引動肝風,且小兒純陽之體,生機蓬勃,肝常有余,肝木易動而生風,若貿然投以大量黃芪,恐升補太過,肝陽發散不及,鼓動肝陽,反致抽動癥狀加重。故用少量黃芪,少火生氣,使血隨氣生。紅花有特異臭氣,由于患兒平素納差,故不用此類味濁之品;赤芍、桃仁活血祛瘀,通順血脈,推陳出新,使伏瘀去則新血生;當歸活血補血,為血中之圣藥,川芎行氣活血,乃血中之氣藥,可上行頭竅,下行血海,通經活絡,兩藥配伍共奏行氣補血,化瘀通絡之功;地龍搜剔風邪,活絡通經,能促纖溶、抗凝、改善患兒血液循環;天麻、鉤藤平肝潛陽,息風止痙;白芍柔肝斂陰、補肝之體,助肝之用;白術健脾益氣;菊花、青葙子清肝明目;石菖蒲豁痰開竅,醒神益智;龍骨、夜交藤安神助眠;焦山楂健胃消食,活血化瘀。全方合用,一則活血化瘀,補血通絡;二則平肝息風,鎮靜安神;既息風動之急,又去伏瘀之本。臨床癥狀消失后,應堅持服藥1個月,以鞏固療效。

2 定癇丸加減治療肝風內動,痰瘀互結抽動障礙案

患兒,男,10歲,2020年6月13日初診。患兒近兩年來反復出現眨眼、搖頭、聳鼻、噘嘴、聳肩,6個月前癥狀加重,伴有穢語。抽動癥狀初起時,患兒曾就診于當地醫院,口服營養神經及鎮靜安神藥物后無明顯改善。隨后輾轉多地治療,未見緩解。近10余天,諸癥較前明顯加重。刻診:眨眼、聳鼻、噘嘴、聳肩、甩頭、四肢不自主甩動,口中穢語,精神緊張時加重,入睡后消失。平素性急易怒,不能自止,眠差多夢,飲食二便尚可。舌暗苔白,脈弦有力,體型壯碩。耶魯抽動障礙嚴重程度量表(yale global tie severityb scale,YGTSS)總分52分,提示重度異常。診為抽動障礙(肝風內動,痰瘀互結型),治以平肝息風,化瘀滌痰。方選定癇丸加減,處方:天麻15 g、膽南星10 g、石菖蒲20 g、丹參15 g、茯神15 g、全蝎5 g、僵蠶10 g、地龍10 g、遠志20 g、石決明15 g、白芍30 g、鉤藤15 g、伸筋草20 g、葛根20 g、蔓荊子15g、菊花15 g、雞血藤15 g、白術20 g,14劑,水煎,每日1劑,早晚2次餐后服。囑患兒及時排解壓力,放松心情,避免情緒緊張。

2020年6月29日二診,患兒仍有聳鼻、聳肩及肢體抽動,頻次未見減低,眨眼、噘嘴癥狀稍有減輕,穢語減少。舌淡暗苔白,脈弦滑。上方加辛夷10 g、木瓜15 g、珍珠母30 g,繼服14劑。

2020年7月14日三診,面部及肢體抽動程度較前減輕,情緒激動時出現聳肩、穢語,休息后消失,心煩偶躁。舌紅苔白,脈弦滑。YGTSS評分運動抽動15分,發聲抽動7分,缺損率20分,嚴重程度總分42分,提示中度異常。效不更方,予二診方繼服1個月。

2020年8月16日四診,抽動癥狀明顯改善,學習壓力大或精神緊張時可見眨眼、聳鼻,偶有喊叫,舌紅苔白,脈弦滑。YGTSS總分24分,提示輕度異常。予二診方去木瓜、蔓荊子、僵蠶,加青葙子15 g,繼服14劑。

2020年9月1日五診,此次服藥期間未見穢語喊叫,情緒亦無較大波動,疲勞后次日偶見眨眼,舌紅苔薄白,脈滑,飲食睡眠正常,未見心煩。四診方去丹參、雞血藤、全蝎,加香附15 g、陳皮15 g,繼服14劑。藥后患兒諸癥皆有改善。后予五診方加減治療2個月,告愈。隨訪6個月,期間外感后上述癥狀偶有反復,對癥治療后病情穩定。

按 本案患兒形體敦厚肥胖,有眨眼、聳肩等面部和肩頸部抽動癥狀,不能自控地甩動四肢,不顧時機口出穢語,性情急躁,眠差多夢,結合舌脈,初步考慮為肝風與痰濁膠結所致抽動。但患兒曾輾轉多地治療仍未見緩解,病程纏綿,遷延不愈,病機演變復雜,根據“久病多瘀,怪病多瘀”“百藥無效,活血一法”理論,推測患兒有“瘀血”的病理改變。小兒肝常有余,易熱易驚,患兒平素急躁易怒,致肝陽上亢,肝風內動,肝失條達,氣機不暢,氣滯血無以行,而致血瘀[3];氣機郁久化熱,灼血為瘀,煉津成痰,痰阻血道致瘀血更甚;瘀血阻于脈道,津液無法輸布,聚而為痰;痰瘀互生,伏于體內,膠固難解[4]。伏瘀阻滯經脈,痰濁閉阻清竅,二者與內風搏結,隨風走竄經絡,引起抽動反復發作,而抽動發作之時又致氣機逆亂,瘀血內生,形成惡性循環。故辨證為肝風內動,痰瘀互結型。在辨證論治原則的基礎上,適當運用活血化瘀藥物,治以平肝息風,化瘀滌痰,方選定癇丸加減。

定癇丸出自清·程國彭《醫學心悟》,原用于治療肝風痰瘀型癲癇,但在現代臨床診療中其對于多種痙攣性疾病亦療效確切。依照中醫異病同治的理念,各病癥凡屬肝風痰瘀型,皆可用此方治療。本案定癇丸加減治以滌痰化瘀通絡,平肝息風止痙。方中天麻平肝息風,通絡止痙;鉤藤輕清走上,祛風制動,《本草新編》云:“鉤藤,去風甚速,有風癥者必宜用之”,與天麻配伍,一柔一平,緩痙止搐;白芍柔肝以平肝風,尚能助肝疏泄,消無形之伏瘀;丹參入心、肝經,祛瘀活血,寧心安神;雞血藤祛瘀生新,流利經脈;膽南星清熱涼血,理氣化痰;石菖蒲散風活血,理氣祛痰;遠志行氣散郁,并善豁痰,與石菖蒲相合增其行散之力,達到開竅醒神、除痰化瘀之效。茯神安神定志,善療毒風痙攣;石決明平肝潛陽,重鎮息風,與菊花共奏清肝明目之功;伸筋草、葛根、蔓荊子祛風除攣、舒筋活絡,止肢體、腹部抽動;全蝎、僵蠶、地龍入絡搜風,化久瘀、祛頑痰;白術健脾扶正,以制蟲類藥之毒性。縱觀全方,祛痰化瘀,通調氣血,使伏瘀漸消,頑痰漸去,肝陽平抑,內風得解,患兒肢體清竅通達靈利,抽動癥狀得以改善。二診時因患兒仍有聳鼻及肢體抽動,且頻次未見減低,故加辛夷、木瓜以祛風通竅,平肝舒筋,佐珍珠母以增強平肝潛陽之功。三診時諸癥均有減輕,效不更方,沿用二診方。四診時抽動癥狀明顯改善,且評分量表提示輕度異常,故去木瓜、蔓荊子、僵蠶,加青葙子以助清肝明目之力。五診時未見抽動表現,推測此時伏瘀漸散,恐化瘀無度以傷患兒正氣,故去丹參、雞血藤此類活血化瘀之品,配以香附、陳皮,疏肝行氣,緩緩圖之,達到氣行則血行的目的。

3 結語

抽動障礙近年來發病趨勢明顯上升,初起多表現為簡單性抽動(如眨眼、甩手等),日久可出現擠眉弄眼等復雜性抽動,持續1～2年后可出現叫喊、穢語等發聲抽動。患兒常因抽動癥狀被批評、嘲笑,其焦慮性情緒障礙水平明顯高于同齡兒童[5]。西醫主要采用多巴胺受體阻滯劑和中樞性α受體激動劑等藥物治療[6]。本文兩則病案一為患兒內傷出血后,正氣耗損無以抗邪,內外相因發為抽動;一為抽動兩年余,病情反復,伴有穢語,為難治性抽動,病情較為復雜。二者的抽動均有其獨特性,臨床遇此應分析病機的根本,明確抽動的發病機制,兼瘀血內伏者加用少量活血藥,方能斬草除根。

3.1 兒童抽動障礙以肝風內動為核心

抽動障礙的臨床表現主要為運動性抽動和發聲性抽動,癥狀多變,動搖不定,現代醫家將其屬于“肝風證”的范疇[7]。肝為風木之臟,主疏泄,在體為筋。《萬氏家藏育嬰秘訣·卷之一·肝臟證治》:“肝主筋,肝病則筋急,為項強,為搐搦牽引。”肝主升發,肝木條達,生機勃勃。小兒肝常有余,為純陽之體,易從陽化熱,且臟腑嬌嫩,如草木方萌,易受外邪或情志因素影響[8]。朱丹溪:“小兒十六歲前,純陽為熱多也,兩目上視,手足搖動,頸項強直,此肝旺也。”在外邪或情志因素作用下,肝氣受阻,疏泄不利,木郁而生風,氣郁而化火,風火相煽,則筋脈攣急,發為抽動[9]。肝風上行頭面則眨眼、皺眉、抽鼻、搖頭;內風鴟張,流竄軀干四肢則聳肩、擺臂、蹬腿;風性善行數變,故抽動部位不定,呈交替、反復出現,風動而作,移時自止。

3.2 瘀血內伏是難治性抽動障礙的特點

抽動患兒可因感受外邪、情志失調、勞累疲倦等因素誘發或加重其眨眼、聳鼻、裂嘴等抽動癥狀,病情遷延,時發時止,呈“發作→緩解→平穩→再發作→再緩解”的過程,這與伏邪致病的發病特點一致。

伏者,匿藏也。伏邪是指一切潛藏于體內但不即發的不正之氣。《伏邪新書》將導致疾病不完全康復、再次發作或者反復難愈的“病根”,亦稱作伏邪[10]。王燕昌《王氏醫存》言:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”瘀血作為一種病理產物,亦是伏邪,長期伏于體內,影響兒童生理機能,導致體內氣、血、津液代謝失常。《素問·調經論篇》曰:“血氣不和,百病乃變化而生。”《素問·至真要大論篇》曰:“疏其血氣,令其調達,而致和平。”難治性抽動障礙患兒長期正氣不足,甚則氣機逆亂,且怪病、久病多有血瘀,瘀血內伏阻滯經脈,又由外感或情志等因素引動肝風而致抽動,伏瘀與肝風互結,變幻多端,凝滯留戀。治風而不治瘀,形如除草而不除根,標去而本存,使抽動反復遷延。部分抽動患兒雖無典型“血瘀”表現,臨證加用活血化瘀藥卻獲良效,可知有無形之瘀伏留于內,因程度尚淺,故無外顯之瘀象。

3.3 治療當重視活血息風,兼顧肝脾

血瘀者常生百病,甚者逆亂神明,故有“百病皆有瘀,無病不活血”之說,但也應防止兒科活血化瘀藥的濫用。小兒五臟機能尚未成熟,忌大量攻伐破氣之品,僅可在有明確“伏瘀”的微觀證據時,結合病證適時應用。總之,針對此類兼有瘀血內伏的抽動患兒,不宜過投活血化瘀之品,而應在調節臟腑機能的同時,酌情施以化瘀藥。

抽動患兒肝風內動,多傷脾氣,且小兒脾常不足,常用黃芪、白術等補益脾氣,亦可調節患兒免疫功能。《血證論》謂:“血瘀于經絡臟腑之間,既無足能行,亦無門可出,惟賴氣運之。”故肝氣之疏泄條達在抽動治療中起到重要作用。肝主疏泄,肝氣不疏易郁而化火,肝陽偏亢引動肝風,且小兒肝常有余,配以理氣藥,可通暢氣機,行氣以促血行,疏肝同時糾其瘀血內伏之變。伏瘀失其生源,治脾以治本;肝風失其所附,治肝以治標,雖不專化瘀,卻有化瘀之效。令臟腑通達,氣血調暢,正氣存內,邪不可干,從而有效控制抽動的復發[11]。