針刺輔助神經肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙療效觀察

謝磊 邢勇勝

（河南省直第三人民醫院運動醫學科 鄭州 450006）

吞咽障礙是指因下頜、舌、雙唇、咽喉、軟腭、食道括約肌等部位功能受損所引起的進食困難。臨床上誘發吞咽障礙的病因眾多，包括神經系統疾病、占位性病變及咽肌無力等[1]。腦干損傷后吞咽障礙的發生會造成進食困難，繼發營養不良、誤吸和吸入性肺炎，甚至還會引起窒息等嚴重后果，增加治療費用及患者病死率[2-3]。目前西醫臨床治療腦干損傷后吞咽障礙的方法主要包括冷刺激、康復訓練及神經肌肉電刺激等，主要治療目的為減少口咽反應的延遲時間，促進吞咽反射功能建立，但患者病情恢復較慢，達不到預期治療效果[4]。近年來臨床上采用中醫療法聯合西醫常規治療以優化療效，針刺作為簡便廉價的中醫治療方法，被廣泛用于卒中后吞咽障礙的治療中。本研究參照臨床研究選穴特點[5]和筆者治療經驗，采用針刺輔助神經肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月到2020年7月我院診治的90例腦干損傷后吞咽障礙患者按隨機數字表法分為對照組（n＝45）與觀察組（n＝45）。對照組：男30例，女15例；年齡 23～74歲，平均年齡（61.9±3.8）歲；病程 16～40 d，平均病程（23.6±2.9）d。觀察組：男29例，女16例；年齡 24～73歲，平均年齡（61.6±3.9）歲；病程 16～41 d，平均病程（23.8±3.0）d。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入和排除標準

診斷標準：西醫診斷參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[6]對腦卒中（腦梗死、腦出血）的診斷標準及《中醫內科學》[7]中對中風的診斷標準，并根據腦部CT或MRI結果確定為腦干損傷。吞咽困難診斷標準：洼田飲水試驗結果顯示吞咽障礙程度為3級或3級以上者，視為存在吞咽障礙。

納入標準：①通過腦部CT或MRI結果確定為腦干損傷；②年齡20～75歲；③病程2周～6個月；④無針刺治療禁忌證。

排除標準：①由運動神經元損傷、腦腫瘤、腦外傷、帕金森病等其他原因引起的吞咽障礙者；②合并嚴重的腎、肝、心等臟器功能障礙者；③意識不清晰、生命體征不穩定者；④合并精神障礙、認知障礙等不能配合治療及檢查的疾病者。

1.3 方法

兩組均給予基礎治療：調節血壓和血糖，營養支持，改善腦部循環，積極預防腦水腫，維持水電解質與酸堿平衡，積極預防并發癥；給予康復訓練，包括攝食訓練、冷刺激、發音練習、口腔操練習。

1）對照組 除上述基礎治療外，聯合神經肌肉電刺激治療，使用酒精在患者頸部備皮，將電極貼好，電極放置：通道1，將兩處電極放置在舌骨上方；通道2，將兩處電極放置在甲狀軟骨上切跡上方，位于甲狀舌骨肌位置。將電極放置在以上兩通道，能夠有效刺激二腹肌前腹、下頜舌骨肌、肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌，電流加大后可深度刺激甲狀舌骨肌與頦舌。當患者在治療過程中自覺咽部有擠壓、抓握、拖拽甚至感覺電極似乎由皮膚脫落時，表明肌肉收縮的強度達到了預期治療目標。每日1次，每次治療1 h，連續治療1個月。

2）觀察組 在對照組治療基礎上聯合針刺治療，取穴風府、風池、廉泉、翳風、玉液、金津及足三里穴。足三里、風池穴：直刺1～2寸；玉液、金津：點刺出血即可；其余穴位：平刺0.5～0.8寸。玉液、金津不留針，其余穴位留針30 min。每日治療1次，連續治療1個月。

1.4 觀察指標

1）洼田飲水試驗評分 患者坐下飲30 mL溫水，試驗評分結果根據吞咽狀況評定。1級：5 s內1次咽下，未出現嗆咳，計1分；2級：5～10 s內將水分成2次或多次咽下，未出現嗆咳，計2分；3級：5～10 s內將水次咽下，有嗆咳，計3分；4級：5～10 s內將水分成2次或多次咽下，出現嗆咳，計4分；5級：10 s內未將水咽下，且多次出現嗆咳，計5分。

2）臨床療效 參照《攝食·吞咽障礙康復實用技術》[8]制定療效標準，痊愈：無吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，能夠自主吞咽，洼田飲水試驗結果評定達到1級；顯效：吞咽困難得到明顯緩解，自主吞咽能力明顯增強，洼田飲水試驗結果評定達到2級；有效：吞咽困難較治療前有一定改善，自主吞咽功能較治療前有一定增強，洼田飲水試驗結果評定由4～5級轉為3級；無效：吞咽困難、自主吞咽功能及洼田飲水試驗結果評定結果均無任何改善。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

3）標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）評分 量表包括臨床檢查、吞咽5 mL水及吞咽60 mL水3項內容，評分范圍18～46分，分數越高，代表吞咽功能越差。

4）電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評分 量表包括口腔期分值、咽期分值、誤咽分值及總分，分數越高，代表患者吞咽功能越好。

5） 治療安全性 監測患者治療前后心電圖、腎功能、肝功能、電解質、血常規、尿常規及大便常規。記錄與治療相關的不良反應，包括肌肉松弛、滯針、暈針、感染等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的77.8%（表1，P ＜ 0.05）。

表1 臨床療效比較 [n（%）]

2.2 治療前后洼田飲水試驗評分和SSA評分比較

治療前，兩組洼田飲水試驗評分和SSA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗評分和SSA評分較治療前降低，且觀察組兩項評分均低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 治療前后洼田飲水試驗評分和SSA評分比較 （±s）

表2 治療前后洼田飲水試驗評分和SSA評分比較 （±s）

注：a） 與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 洼田飲水試驗評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝45）3.98±0.65 1.54±0.61a） 36.17±4.61 21.77±3.39a）對照組（n＝45）3.97±0.66 2.23±0.63a） 36.22±4.62 29.01±3.42a）t值 0.475 4.771 0.501 4.815 P值 0.871 0.031 0.810 0.033

2.3 治療前后VFSS評分比較

治療前，兩組VFSS各項評分和總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VFSS各項評分和總分均升高（P＜0.05），且觀察組各項評分及總分均高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 治療前后VFSS評分比較 （±s）

表3 治療前后VFSS評分比較 （±s）

注：a） 與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 口腔期分值 咽期分值 誤咽分值 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n ＝ 45） 1.41±0.53 2.50±0.61a） 1.26±0.49 1.95±0.66a） 2.47±0.75 3.67±0.79a） 4.99±1.14 8.05±1.20a）對照組（n ＝ 45） 1.42±0.54 2.19±0.55a） 1.25±0.48 1.57±0.63a） 2.45±0.73 3.28±0.77a） 4.98±1.16 7.11±1.22a）t值 0.411 4.788 0.415 5.021 0.413 4.827 0.417 0.419 P值 0.790 0.032 0.814 0.027 0.811 0.033 0.788 0.036

2.4 治療安全

兩組治療前后心電圖、腎功能、肝功能、電解質、血常規、尿常規及大便常規均無明顯異常，且治療過程中均未出現肌肉松弛、滯針、暈針、感染等與治療相關的不良反應。

3 討論

腦干損傷后吞咽障礙歸屬中醫“舌強不語”“喉痹”等疾病范疇。中醫認為，腦干損傷后，內風逆亂，瘀、火、痰等實邪隨內風循經上行，閉阻咽喉部位經絡，口舌、咽喉氣機失常，導致功能失用，進而引起吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀。由此可見，腦干損傷后吞咽障礙病位在腦，病癥在咽喉，主要病機為陰陽失調，氣血逆亂。針刺是祖國醫學的重要外治法之一，針刺相關穴位產生的興奮信號能夠傳入神經元，增強效應器反應，刺激大腦對皮質腦干束進行調節，促進吞咽神經功能恢復[9]。本研究針刺取穴，風府穴為督脈和陽維脈之交會穴，有醒腦開竅之功。廉泉穴為任脈和陽維脈之交會穴，位于頸部。該二處穴位主治吞咽困難、失音、舌強等舌咽部疾病。研究證實，針刺風府穴能夠刺激孤束核吞咽神經元，針刺廉泉穴能夠刺激孤束核相關神經元放電，進而誘導吞咽活動[10]。風池穴為足少陽膽經和陽維脈之交會穴，有祛內外風、醒神通絡之功，對喉痹具有顯著的治療作用[11]。翳風穴為手足少陽經之交會穴，有通竅利咽、開郁熄風之功，該穴位周圍分布豐富的舌咽神經、舌下神經、迷走神經、面神經干等，針刺能夠起到改善局部血管營養和神經調、促進淋巴循環的作用[12]。玉液、金津均屬經外奇穴，位于舌系帶兩側靜脈上，針刺該兩穴對吞咽障礙具有治療作用。足三里是足陽明胃經的下合穴，具有扶正培元、升降氣機及活絡通經之功效。以上穴位配伍使用，能夠有效調節腦干吞咽中樞、食道和咽喉周圍神經元，促使其在大腦皮層支配下，協調口、舌、咽喉、食道等部位的肌群開展有序工作，從而促進患者吞咽功能恢復。神經肌肉電刺激是一種物理刺激，其利用低頻脈沖電流對咽喉部肌肉及吞咽相關神經進行直接刺激，能夠有效預防咽部肌肉萎縮，重新建立反射弧，整合神經系統，提高口舌咽喉部位肌肉之間的協調性，從而改善患者吞咽功能。將吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激及針刺聯合應用于腦干損傷后吞咽障礙的治療中，有助于縮短患者病程，加快疾病康復，減少并發癥發生。

洼田飲水試驗、SSA量表、VFSS是目前臨床診斷和評價吞咽障礙的主要方法，其中SSA量表能夠定量評估出患者吞咽功能，且能夠根據患者飲水是否伴發嗆咳及飲水后聲音變化來判斷是否發生誤吸。VFSS被臨床視為診斷吞咽障礙的“金標準”，因而是評估吞咽障礙的首選方法。本研究結果顯示，治療1個月后，觀察組洼田飲水試驗評分、SSA評分均低于對照組，VFSS評分高于對照組，說明針刺聯合神經肌肉電刺激能夠顯著改善腦干損傷后吞咽障礙患者的吞咽功能。觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的77.8%，說明針刺聯合神經肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙，能夠顯著提高臨床療效。兩組治療前后心電圖、腎功能、肝功能、電解質、血常規、尿常規及大便常規均無明顯異常，且治療過程中均未出現肌肉松弛、滯針、暈針、感染等與治療相關的不良反應，說明針刺聯合神經肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙具有較高的安全性。

綜上所述，針刺聯合神經肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙療效顯著，能夠改善患者吞咽功能，提高臨床療效，且治療安全性高。