體外循環不停搏下冠脈搭橋手術治療高危冠心病的臨床療效及對炎性因子的影響

姬宇宙

焦作市第二人民醫院心胸外科，河南 焦作 454001

冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）已成為世界性公共衛生難題，盡管冠脈搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）治療CAD 的療效受到了臨床廣泛認可［1］。但由于該術式需要對患者主要血管進行手術操作，因此循環輔助方法的應用對于患者術中循環穩定性、術后恢復效果及并發癥率均具有重要影響。體外循環停搏CABG術式主要利用心肺循環機代替患者心臟停搏期間的生理功能，但易增加患者循環系統負擔，增加循環不穩發生風險，其中尤以存在嚴重心功能異常的高危CAD患者風險更甚［2］。

隨著臨床外科技術的不斷發展，體外循環不停搏的CABG術式逐漸應用于臨床CAD治療中，該術式手術過程中患者心臟仍能保持正常生理性搏動，因此具有比停搏式循環輔助方法更加穩定的血液動力學，可減輕CAD患者圍術期的心臟負擔，其對提高高危CAD患者心肌再血管化率的優勢明顯［3］。基于此探討體外循環不停搏CABG 治療CAD的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年2月焦作市第二人民醫院收治的60例CAD高危患者臨床資料，根據患者CABG術中心臟狀態將其中31例采用不停搏體外循環的患者設為研究組，將另外29 例采用停搏體外循環的患者設為對照組。其中對照組：男16 例，女13 例；年齡51～74 歲，平均年齡（61.38±4.35）歲；身體質量指數（body mass index，BMI）19～32 kg/m2，平均BMI（22.13±3.76）kg/m2；紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［4］：Ⅲ級17 例、Ⅳ級12 例；合并高血壓12 例、高血脂9 例、慢性腎病5 例、糖尿病3 例。研究組：男17例，女14 例；年齡52～73 歲，平均年齡（61.52±4.60）歲；BMI 20～33 kg/m2，平均BMI（22.47±3.95）kg/m2； NYHA 分級：Ⅲ級16例、Ⅳ級15例；合并高血壓13例、高血脂10例、慢性腎病5 例、糖尿病3 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組一般資料（性別、BMI、年齡、NYHA心功能分級等）有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合《冠心病合理用藥指南》［5］中CAD診斷標準，且NYHA≥Ⅲ級的高危患者。（2）心電圖可見Q 波、ST 或ST-T 動態演變。（3）于我院接受CABG手術。（4）臨床資料完整。（5）自愿參與研究。排除標準：（1）不滿足CABG手術指征［5］。（2）嚴重水電解質紊亂。（3）凝血功能異常。（4）合并其他臟器功能損傷。（5）存在嚴重意識障礙或精神病史。

1.2 方法

兩組患者除心臟停搏/不停搏差異外，其余麻醉、手術方法均相同，具體操作：均行靜脈與吸入符合全麻，入室后肌注0.3 mg 東莨菪堿（徐州萊恩藥業，H32022136，1 mL∶0.3 mg），常規監測生命體征并于右頸內靜脈置管，靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業，H20143222，10 mL∶50 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚（陜西大生制藥，H19990282，20 mL∶200 mg）、2 μg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業，H42022076，2 mL∶0.1 mg）、0.7 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥，H20123188，2.5 mL∶25 mg）進行麻醉誘導，常規插管通氣支持，兩組患者體外循環器材、血液稀釋標準、預充液種類均完全相同。

對照組采用中低溫體外循環停搏CABG手術，常規阻斷主動脈及上下腔動脈，而后以心臟停搏液（改良St.thoma’s）順灌主動脈根，控制術中平均動脈壓（7.95～10.65 kPa）與鼻咽溫度（28.0～30.0 ℃），待心臟操作完成后常規開放主動脈并復溫，而后采用體外心肺循環機（德國STOCKERT，S5型）進行輔助循環，以牽引線顯露后降支與回旋支血管，以心臟穩定器（美國Medtronic，Octopus 型）固定心肌，手術期間對患者生命體征進行監測，重點監測心臟功能及狀態，保證心臟有節律跳動， 以不可吸收縫合線（美國Johnson，Prolene 型）吻合血管，當患者體溫恢復至36.0～36.5 ℃即停止體外循環轉流，循環時間控制在主動脈阻斷時間的25%～33%左右。

研究組采用淺低溫體外循環不停搏CABG手術，上下腔靜脈阻斷方式同對照組，但術中不阻斷主動脈亦不使用心臟停搏液，術中平均動脈壓、鼻咽溫度控制標準及操作方法與對照組完全相同， 術中酌情使用腎上腺素或多巴胺幫助維持灌注壓。術后常規監測患者心功能、血壓、呼吸功能等生命體征，術后1個月回院復查。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎癥因子 手術前1 d與手術后3 d采集患者外周空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用雙抗夾心免疫化學發光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比濁法檢測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），試劑由青島漢唐生物科技公司生產。

1.3.2 心功能 患者術前與術后1 個月采用Mindray 公司DC-N3S 型多普勒彩色超聲診斷儀檢測受試者左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用酶聯免疫吸附試驗檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），采用Zoncare 公司iE90 型心電圖機檢測心率（Heart rate，HR）。

1.3.3 心血管事件 對比兩組患者術后1 個月冠脈穿孔、心律失常、冠脈痙攣、心肌梗死等發生情況；總發生率=各事件之和/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后炎癥指標情況

兩組患者術前1 d PCT、TNF-α、CRP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d 研究組PCT、TNF-α、CRP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后炎癥指標情況（±s）

表1 兩組患者手術前后炎癥指標情況（±s）

a表示與本組術前1 d相比，P＜0.05。

組別術前1 d研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值術后3 d研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）1.68±0.41 1.73±0.45 0.610 0.543 1 250.25±136.61 1 236.37±129.52 0.546 0.586 34.76±3.81 35.12±3.76 0.498 0.619 0.43±0.15a 0.95±0.43a 8.588＜0.05 528.52±48.33a 636.75±71.58a 9.352＜0.05 14.65±1.32a 18.36±2.14a 11.028＜0.05

2.2 兩組患者手術前后心功能指標情況

術前1 d兩組患者LVEF、cTnI、HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 個月研究組LVEF 高于對照組，cTnI、HR低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后心功能指標情況（±s）

表2 兩組患者手術前后心功能指標情況（±s）

a表示與本組術前1 d相比P＜0.05。

組別術前1 d研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值術后1個月研究組（n=31）對照組（n=29）t值P值LVEF（%）cTnI（ng/mL）HR（次/min）33.29±5.59 33.51±6.71 0.270 0.787 1.13±0.02 1.12±0.03 1.528 0.132 114.22±11.11 113.88±10.98 0.234 0.815 63.61±4.96a 58.29±4.63a 4.450＜0.05 2.45±0.22 3.52±0.56 9.861＜0.05 73.32±8.65a 79.66±10.23a 5.159 0.001

2.3 兩組患者術后1個月心血管事件發生情況

研究組術后1個月心血管事件總發生率為12.90%低于對照組的37.93%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后1個月發生心血管事件情況 例（%）

3 討論

CAD為臨床常見心血管疾病，其主要是由血液中的脂質沉積附著在動脈內膜上而導致的疾病，因冠狀動脈狹窄、心肌供血不足導致心肌機能出現器質性障礙或改變，導致心肌缺血、血氧或者壞死。該病多發于老年人群，具有起病迅速、病程長、病死率高的特點，為心內科較常見老年慢性消耗性疾病［6-8］。現階段CABG 是臨床治療CAD的主要術式之一，其可通過橋接血管為冠狀動脈建立另一條通路從而改善患者心肌缺血癥狀。但CABG手術時需要對患者主要血管進行手術操作，因此需要相應血管進行阻斷以方便手術，而手術過程中循環方式的選擇就成為了影響患者預后質量的關鍵［9］。常規停搏體外循環依賴于體外循環機，盡管極大地方便了CABG手術的操作，但由于體外循環易增加患者心臟與血管負擔，因此患者術后心血管事件發生率較高。而不停搏體外循環技術的出現有望降低CABG手術對CAD高危患者的影響［10］。

cTnI為調節蛋白，分布在心肌細胞內部，是一種敏感而特異的心肌損傷標志物，在發生心肌損傷后，患者心肌細胞出現缺氧及破裂等情況，大量cTnI進入血液循環，其血漿水平升高預示著冠心病患者心肌損傷和病情進展［11］。而PCT、TNF-α、CRP 等細胞因子均參與了人體炎癥反應，若機體存在急慢性炎癥均可導致這幾種細胞因子在血液中表達水平的上升。本研究結果顯示，術后3 d 研究組PCT、TNF-α、CRP低于對照組，術后1個月研究組LVEF高于對照組，cTnI、HR低于對照組，與王立等［12］的研究對應，這表明不停搏體外循環可有效降低CABG手術對患者循環功能與體內炎癥的影響。此外，研究結果還顯示，術后1個月，研究組心血管事件發生率低于對照組，與王海曙［13］的研究基本一致。針對上述研究結果進行原因分析，這一方面可能是由于不停搏體外循環無需關注心臟停搏液，進而避免了心臟停搏液本身對患者循環功能的影響，降低了術后心血管事件發生率；另一方面則可能是由于不停搏技術的運用，避免了體外循環機對患者血管及心臟的損傷，從而最大程度保護了患者血管及心臟功能，進一步改善了患者心功能及炎癥反應，降低了心血管事件的發生。

綜上所述，不停搏體外循環下CABG 手術治療高危CAD患者的安全性較高，可有效減輕CABG手術對患者血管及心肌的損傷，改善術后患者心功能及炎癥狀態，降低術后心血管事件發生風險。