腹腔鏡下腦室—腹腔分流術(shù)30例臨床體會(huì)

帥 暉

貴州省安順市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 安順 561000

腦積水，是指腦脊液過(guò)多聚積于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種病癥，主要以腦室擴(kuò)大、腦室系統(tǒng)病理性積液增多，顱縫分離、頭圍異常增大為特征，多種疾患諸如先天畸形、顱內(nèi)感染或出血、外傷，顱內(nèi)腫瘤或其他占位性病變等均可導(dǎo)致本病［1］。其典型癥狀為頭痛、下肢無(wú)力、起步或步態(tài)站立不穩(wěn)、尿失禁、共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍、進(jìn)行性自主語(yǔ)言軀體活動(dòng)減少，其發(fā)病機(jī)制包括腦室系統(tǒng)的阻塞、腦脊液吸收障礙或腦脊液分泌過(guò)多等［2］。腦積水可發(fā)于任何年齡，發(fā)病率約0.3%～0.5%，其中以?xún)和巳喊l(fā)病率最高。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年腦積水兒童有15萬(wàn)名左右。腦積水可嚴(yán)重影響患者的大腦功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)癲癇、抽搐、語(yǔ)言障礙、肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，對(duì)于兒童還可影響其智力發(fā)育［3］。因此，對(duì)于該疾病的早期診斷和治療非常關(guān)鍵。但對(duì)于該疾病現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)迄今尚無(wú)可靠的藥物治療，且手術(shù)療法預(yù)后亦難肯定。腦室—腹腔分流術(shù)是治療腦積水的最常用術(shù)式，也是目前治療腦積水最為有效的治療方式，具有操作簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快等特點(diǎn)。鑒于此，本研究對(duì)貴州省安順市人民醫(yī)院收治的30例腦積水患者實(shí)施了腦室—腹腔分流治療，并進(jìn)一步探討該手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)將結(jié)果告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年2月貴州省安順市人民醫(yī)院院收治的30例腦積水患者為研究對(duì)象，采用電腦雙盲隨機(jī)法將其分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組患者15 例，男8 例，女7 例；年齡20～63 歲，平均年齡（41.25±5.33）歲；腦積水類(lèi)型：梗阻性腦積水3 例，創(chuàng)傷性腦積水5 例，正常壓力性腦積水5 例，交通性腦積水2 例。研究組患者15例，男10例，女5例；年齡20～65歲，平均年齡（42.03±5.45）歲；腦積水類(lèi)型：梗阻性腦積水4 例，創(chuàng)傷性腦積水6例，正常壓力性腦積水3例，交通性腦積水2例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通過(guò)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查均確診為腦積水；臨床表現(xiàn)主要為頭痛、惡心嘔吐、二便失常、癲癇等癥狀，部分患者還有站立、行走不穩(wěn)等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹腔、顱內(nèi)感染、腦室積血、腹水，既往腹部行大手術(shù)，妊娠期哺乳期婦女，資料缺失等。

1.3 方法

兩組患者入院后，均先完善相關(guān)檢查，例如腦脊液常規(guī)和生化檢查等；給予基礎(chǔ)治療，并評(píng)估患者病情，明確手術(shù)指征，做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，然后進(jìn)行手術(shù)治療。

常規(guī)組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹腦室—腹腔分流術(shù)治療：取患者仰臥位，在氣管插管下實(shí)施全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒。先將患者頭部偏向分流對(duì)側(cè)，于劍突正中下方作一切口，切口長(zhǎng)度為3 cm左右，切開(kāi)腹壁，在患者左下腹位置置入分流管，觀察是否有腦脊液流出，如有則表明分流通暢，然后逐層封閉腹腔，縫合切口。

研究組在腹腔鏡下實(shí)施腦室—腹腔分流術(shù)治療：取患者仰臥位，在氣管插管下實(shí)施全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒。充分暴露頸部，于側(cè)腦室額角位行穿刺，在額部做一與中線平行的切口，長(zhǎng)度為2 cm，然后在顱骨鉆孔，以“十”字形形狀切開(kāi)硬腦膜，用針芯引導(dǎo)腦室端引流管垂直于雙外耳道連線插入腦膜下4～5 cm 處，若見(jiàn)腦脊液流出則表示穿刺成功［4］。之后拔出針芯，將腦室端引流管深入到側(cè)腦室前角，用空心通條經(jīng)皮下將腦室端分流管與泵連接起來(lái)。之后在患者臍下方做一弧形切口，并注入二氧化碳，建立人工氣腹，保持氣壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。并在左上腹和右上腹處均做一切口，將腹腔鏡導(dǎo)入內(nèi)部，在腹腔鏡直視下觀察腹部情況，例如腹腔有無(wú)黏連、損傷等。確定腹腔無(wú)黏連、損傷后用分離鉗將分流管置入肝臟膈面及右下腹，留置長(zhǎng)度在腹腔內(nèi)不超過(guò)10 cm，并將其固定在肝圓韌帶上及右下腹部，按壓分流閥見(jiàn)腹腔端有腦脊液流出后，即可縫合切口。

兩組患者術(shù)后均給予抗生素治療，以預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者臨床治療效果，顯效：患者臨床相關(guān)癥狀消失，頭顱CT 顯示患者顱內(nèi)壓水平正常，腦室縮小至正常；有效：患者臨床相關(guān)癥狀幾乎消失，頭顱CT 顯示患者顱內(nèi)壓水平正常，腦室縮小至正常；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善，CT 顯示顱內(nèi)壓無(wú)變化，疑惑病情更為嚴(yán)重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腹腔感染、引流障礙、低顱壓綜合征、腦室端阻塞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果情況

治療后，常規(guī)組患者治療總有效率為53.33%，研究組患者治療總有效率為86.67%，研究組總有效率遠(yuǎn)高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果情況 例（%）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，常規(guī)組共發(fā)生并發(fā)癥8 例，發(fā)生率為53.33%，其中腹腔感染3例，引流障礙2例，低顱壓綜合征1例，其他2 例；研究組共發(fā)生并發(fā)癥2 例，發(fā)生率為13.33%，其中引流障礙1 例，其他1 例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

在正常情況下，人體腦內(nèi)儲(chǔ)存約120～150 mL 腦脊液，每天更新3～4次，產(chǎn)生的速率為0.3 mL/min，日分泌量為400～500 mL。正常人腦脊液是分泌和吸收達(dá)到平衡狀態(tài)，所以沒(méi)有任何癥狀，一旦平衡被打破就可以產(chǎn)生腦積水。造成腦積水的原因主要有腦脊液循環(huán)通路受阻、腦脊液的吸收障礙以及腦脊液產(chǎn)生過(guò)多。如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)壓升高，使得腦脊液進(jìn)入室周組織,出現(xiàn)腦水腫，甚至危及患者生命。

目前，手術(shù)是治療腦積水的主要手段，主要術(shù)式有腦室—腹腔（V-P）分流術(shù)、腦室—心房（V-A）分流術(shù)、腰大池—腹腔（L-P）分流術(shù)三種，其中V-P 分流術(shù)是最常用也是最有效的治療方式。V-P分流術(shù)于1905年Kausch首次開(kāi)展，其主要是通過(guò)把一組帶單向閥門(mén)的分流裝置置入體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，從而達(dá)到治療的目的。但傳統(tǒng)的開(kāi)腹V-P手術(shù)切口較長(zhǎng)，且容易出現(xiàn)分流管堵塞，導(dǎo)致腹腔感染等并發(fā)癥，甚至損傷患者臟器，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［5-7］。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及V-P手術(shù)的成熟，腹腔鏡V-P手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦積水治療中，而且其療效備受醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可。

腹腔鏡下V-P手術(shù)主要是通過(guò)建立一條新的腦脊液循環(huán)通路，消除腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔中的積聚，使腦脊液水平達(dá)到正常狀態(tài)，并能夠減少腦積水引發(fā)的諸多并發(fā)癥。本研究從患者側(cè)腦室額角部位進(jìn)行穿刺置管，額角內(nèi)額葉是腦功能區(qū)的啞區(qū)，且內(nèi)部脈絡(luò)叢較少，而腦室內(nèi)脈絡(luò)叢又是腦脊液產(chǎn)生的主要部分。因此，在此處進(jìn)行穿刺，既能夠有效將腦脊液引流出來(lái)，同時(shí)還能夠避免因脈絡(luò)叢較多而導(dǎo)致引流管堵塞等現(xiàn)象［8-13］。此外，腹腔鏡下V-P手術(shù)切口較小，可以減少對(duì)患者的損傷，降低術(shù)后感染的并發(fā)癥；在腹腔鏡下進(jìn)行操作，視野清晰，能夠減少對(duì)患者腹腔造成損傷的情況，提高手術(shù)成功率，進(jìn)而提高了患者療效。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組治療總有效率顯著低于研究組，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于研究組。

綜上所述，對(duì)腦積水患者采取腹腔鏡下腦室—腹腔分流術(shù)治療，可顯著提高患者療效，且減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有更高的安全性，有助于提高患者預(yù)后效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。