腹腔鏡下腦室—腹腔分流術30例臨床體會

帥 暉

貴州省安順市人民醫院神經外科，貴州 安順 561000

腦積水，是指腦脊液過多聚積于腦室及蛛網膜下腔所引起的一種病癥，主要以腦室擴大、腦室系統病理性積液增多，顱縫分離、頭圍異常增大為特征，多種疾患諸如先天畸形、顱內感染或出血、外傷，顱內腫瘤或其他占位性病變等均可導致本病［1］。其典型癥狀為頭痛、下肢無力、起步或步態站立不穩、尿失禁、共濟失調、反應遲鈍、進行性自主語言軀體活動減少，其發病機制包括腦室系統的阻塞、腦脊液吸收障礙或腦脊液分泌過多等［2］。腦積水可發于任何年齡，發病率約0.3%～0.5%，其中以兒童人群發病率最高。有數據統計，我國每年腦積水兒童有15萬名左右。腦積水可嚴重影響患者的大腦功能，導致患者出現癲癇、抽搐、語言障礙、肢體癱瘓、共濟失調等癥狀，導致患者神經功能恢復不佳，對于兒童還可影響其智力發育［3］。因此，對于該疾病的早期診斷和治療非常關鍵。但對于該疾病現代西醫學迄今尚無可靠的藥物治療，且手術療法預后亦難肯定。腦室—腹腔分流術是治療腦積水的最常用術式，也是目前治療腦積水最為有效的治療方式，具有操作簡單、見效快等特點。鑒于此，本研究對貴州省安順市人民醫院收治的30例腦積水患者實施了腦室—腹腔分流治療，并進一步探討該手術的臨床療效，現報將結果告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年2月貴州省安順市人民醫院院收治的30例腦積水患者為研究對象，采用電腦雙盲隨機法將其分為常規組和研究組。常規組患者15 例，男8 例，女7 例；年齡20～63 歲，平均年齡（41.25±5.33）歲；腦積水類型：梗阻性腦積水3 例，創傷性腦積水5 例，正常壓力性腦積水5 例，交通性腦積水2 例。研究組患者15例，男10例，女5例；年齡20～65歲，平均年齡（42.03±5.45）歲；腦積水類型：梗阻性腦積水4 例，創傷性腦積水6例，正常壓力性腦積水3例，交通性腦積水2例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通過樣本醫院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經CT 等影像學檢查均確診為腦積水；臨床表現主要為頭痛、惡心嘔吐、二便失常、癲癇等癥狀，部分患者還有站立、行走不穩等癥狀。排除標準：合并腹腔、顱內感染、腦室積血、腹水，既往腹部行大手術，妊娠期哺乳期婦女，資料缺失等。

1.3 方法

兩組患者入院后，均先完善相關檢查，例如腦脊液常規和生化檢查等；給予基礎治療，并評估患者病情，明確手術指征，做好術前相關準備，然后進行手術治療。

常規組實施傳統開腹腦室—腹腔分流術治療：取患者仰臥位，在氣管插管下實施全身麻醉，常規鋪巾消毒。先將患者頭部偏向分流對側，于劍突正中下方作一切口，切口長度為3 cm左右，切開腹壁，在患者左下腹位置置入分流管，觀察是否有腦脊液流出，如有則表明分流通暢，然后逐層封閉腹腔，縫合切口。

研究組在腹腔鏡下實施腦室—腹腔分流術治療：取患者仰臥位，在氣管插管下實施全身麻醉，常規鋪巾消毒。充分暴露頸部，于側腦室額角位行穿刺，在額部做一與中線平行的切口，長度為2 cm，然后在顱骨鉆孔，以“十”字形形狀切開硬腦膜，用針芯引導腦室端引流管垂直于雙外耳道連線插入腦膜下4～5 cm 處，若見腦脊液流出則表示穿刺成功［4］。之后拔出針芯，將腦室端引流管深入到側腦室前角，用空心通條經皮下將腦室端分流管與泵連接起來。之后在患者臍下方做一弧形切口，并注入二氧化碳，建立人工氣腹，保持氣壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。并在左上腹和右上腹處均做一切口，將腹腔鏡導入內部，在腹腔鏡直視下觀察腹部情況，例如腹腔有無黏連、損傷等。確定腹腔無黏連、損傷后用分離鉗將分流管置入肝臟膈面及右下腹，留置長度在腹腔內不超過10 cm，并將其固定在肝圓韌帶上及右下腹部，按壓分流閥見腹腔端有腦脊液流出后，即可縫合切口。

兩組患者術后均給予抗生素治療，以預防感染。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者臨床治療效果，顯效：患者臨床相關癥狀消失，頭顱CT 顯示患者顱內壓水平正常，腦室縮小至正常；有效：患者臨床相關癥狀幾乎消失，頭顱CT 顯示患者顱內壓水平正常，腦室縮小至正常；無效：患者臨床癥狀無改善，CT 顯示顱內壓無變化，疑惑病情更為嚴重。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）觀察兩組患者術后并發癥發生情況：包括腹腔感染、引流障礙、低顱壓綜合征、腦室端阻塞等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果情況

治療后，常規組患者治療總有效率為53.33%，研究組患者治療總有效率為86.67%，研究組總有效率遠高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果情況 例（%）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

術后，常規組共發生并發癥8 例，發生率為53.33%，其中腹腔感染3例，引流障礙2例，低顱壓綜合征1例，其他2 例；研究組共發生并發癥2 例，發生率為13.33%，其中引流障礙1 例，其他1 例。兩組患者并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況

3 討論

在正常情況下，人體腦內儲存約120～150 mL 腦脊液，每天更新3～4次，產生的速率為0.3 mL/min，日分泌量為400～500 mL。正常人腦脊液是分泌和吸收達到平衡狀態，所以沒有任何癥狀，一旦平衡被打破就可以產生腦積水。造成腦積水的原因主要有腦脊液循環通路受阻、腦脊液的吸收障礙以及腦脊液產生過多。如不及時治療，會導致患者腦室擴大，顱內壓升高，使得腦脊液進入室周組織,出現腦水腫，甚至危及患者生命。

目前，手術是治療腦積水的主要手段，主要術式有腦室—腹腔（V-P）分流術、腦室—心房（V-A）分流術、腰大池—腹腔（L-P）分流術三種，其中V-P 分流術是最常用也是最有效的治療方式。V-P分流術于1905年Kausch首次開展，其主要是通過把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，從而達到治療的目的。但傳統的開腹V-P手術切口較長，且容易出現分流管堵塞，導致腹腔感染等并發癥，甚至損傷患者臟器，不利于患者術后恢復［5-7］。而隨著醫療技術的發展以及V-P手術的成熟，腹腔鏡V-P手術逐漸應用于腦積水治療中，而且其療效備受醫務人員和患者的認可。

腹腔鏡下V-P手術主要是通過建立一條新的腦脊液循環通路，消除腦脊液在腦室或蛛網膜下腔中的積聚，使腦脊液水平達到正常狀態，并能夠減少腦積水引發的諸多并發癥。本研究從患者側腦室額角部位進行穿刺置管，額角內額葉是腦功能區的啞區，且內部脈絡叢較少，而腦室內脈絡叢又是腦脊液產生的主要部分。因此，在此處進行穿刺，既能夠有效將腦脊液引流出來，同時還能夠避免因脈絡叢較多而導致引流管堵塞等現象［8-13］。此外，腹腔鏡下V-P手術切口較小，可以減少對患者的損傷，降低術后感染的并發癥；在腹腔鏡下進行操作，視野清晰，能夠減少對患者腹腔造成損傷的情況，提高手術成功率，進而提高了患者療效。本研究結果顯示，常規組治療總有效率顯著低于研究組，常規組并發癥發生率顯著高于研究組。

綜上所述，對腦積水患者采取腹腔鏡下腦室—腹腔分流術治療，可顯著提高患者療效，且減少術后并發癥發生，具有更高的安全性，有助于提高患者預后效果，促進患者恢復。