C-TIRADS、Kwak TIRADS分類系統(tǒng)對甲狀腺4類結(jié)節(jié)診斷效能的比較

龔俊豪，陶溢潮

（ 1.錦州醫(yī)科大學(xué)孝感市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北 孝感 432000；2.孝感市中心醫(yī)院 超聲科，湖北 孝感 432000）

隨著醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。據(jù)相關(guān)研究報道，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為 16%～68%［1］，2009年HORVATH基于美國放射學(xué)會BI-RADS分類系統(tǒng)提出甲狀腺超聲的影像報告和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)（Kwak TIRADS）［2］，自該分類系統(tǒng)問世以來，數(shù)十個國家或地區(qū)相繼發(fā)布不同版本，這給臨床醫(yī)師解讀甲狀腺超聲報告造成極大困擾。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會超聲分會于2020年推出符合我國國情的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性分層指南（C-TIRADS）［3］。既往研究報道C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的診斷效能，但對甲狀腺4類結(jié)節(jié)診斷效能的研究結(jié)果卻并不完全一致［4］。后續(xù)研究顯示C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)中4a-4c類惡性風(fēng)險率為10%～90%，而Kwak TIRADS 為 3.3%～72.4%［5］，兩種分類系統(tǒng)惡性風(fēng)險跨度大，臨床實踐中難以界定病灶性質(zhì)，給患者造成不必要的穿刺活檢甚至手術(shù)。因此本研究擬通過比較C-TIRADS、Kwak TIRADS對甲狀腺4類結(jié)節(jié)的診斷效能，探討C-TIRADS對4類結(jié)節(jié)良惡性的最佳診斷截值，為臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2021年12月在孝感市中心醫(yī)院經(jīng)超聲檢查診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，并行手術(shù)切除的患者455例，共500個結(jié)節(jié)。其中男81例，女374例；年齡21～72歲；結(jié)節(jié)最大直徑0.45～1.78 cm。經(jīng)Kwak TIRADS分類系統(tǒng)評估的患者234例，共計250枚甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本。經(jīng)CTIRADS分類系統(tǒng)評估的患者221例，共計250枚甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75周歲；②經(jīng)超聲評估為4類結(jié)節(jié)；③具備完整臨床資料及病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺超聲檢查前有甲狀腺手術(shù)或有創(chuàng)治療史；②既往患有精神系統(tǒng)疾病；③妊娠期婦女。本研究經(jīng)孝感市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 超聲儀器采用Philips EPIQ 5，探頭頻率5～12 MHz及Mindray Resona 8，探頭頻率3～11 MHz。

1.2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)域，對于頸短或無法平臥的患者予以墊高肩部。按照甲狀腺超聲掃描流程仔細掃查各切面，觀察、記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、方位、邊緣、局灶性強回聲等超聲特征并儲存圖片。本研究由本科室小器官組2名副主任醫(yī)師共同對入選的甲狀腺結(jié)節(jié)進行圖像分析，若2名副主任醫(yī)師在共同評估圖像的過程中若意見不統(tǒng)一，立即申請第三位臨床工作經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師指導(dǎo)，共同完成診斷。

1.2.3 C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn) 陽性指標(biāo)：①垂直位；②實性；③極低回聲；④點狀強回聲（可疑微鈣化）；⑤邊緣模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯。陰性指標(biāo)：點狀強回聲（彗星尾偽象）。通過計數(shù)以上陽性指標(biāo)的數(shù)量，每一項陽性指標(biāo)為計1分，有陰性指標(biāo)則-1分，最后累加的分?jǐn)?shù)來對應(yīng)相對的分類：C-TR 4A為1分，C-TR 4B為2分，CTR 4C為3～4分。見表1。

表1 C-TIRADS及Kwak TIRADS 對4類結(jié)節(jié)評估與病理結(jié)果比較

1.2.4 Kwak TIRADS分類系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 惡性征象：實性成分、低回聲/極低回聲、微小分葉或不規(guī)則邊緣、微鈣化、縱橫比>1。Kwak TIRADS 4類，包括4A類（1個惡性征象），4B類（2個惡性征象），4C類（3～4個惡性征象）。見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計算敏感性和特異性并繪制受試者工作曲線（ROC），分別計算 C-TIRADS、Kwak TIRADS兩種分類系統(tǒng)中4A、4B、4C類結(jié)節(jié)的惡性率，并計算曲線下面積（AUC）、最佳診斷截斷值及其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分類系統(tǒng)評估結(jié)果與病理類型比較

經(jīng)C-TIRADS分類系統(tǒng)評估的250個結(jié)節(jié)中，病理結(jié)果為良性99個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56個，橋本氏甲狀腺炎19個，腺瘤20個，亞急性甲狀腺炎2個，肉芽腫結(jié)節(jié)2個；經(jīng)病理證實為惡性結(jié)節(jié)147個，其中甲狀腺乳頭狀癌141個，濾泡癌5個，髓樣癌1個。經(jīng)Kwak TIRADS分類系統(tǒng)評估的250個結(jié)節(jié)中，病理結(jié)果為良性結(jié)節(jié)91個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫54個，橋本氏甲狀腺炎6個，腺瘤27個，結(jié)甲結(jié)節(jié)并肉芽腫性炎4個；經(jīng)病理證實為惡性結(jié)節(jié)159個，其中甲狀腺乳頭狀癌157個，髓樣癌2個。

2.2 分類系統(tǒng)評估結(jié)果與病理性質(zhì)比較

經(jīng)C-TIRADS分類系統(tǒng)評估：4A類32個，經(jīng)病理證實良性為29個，惡性3個；4B類81個，經(jīng)病理證實良性為59個，惡性22個；4C類137個，經(jīng)病理證實良性為15個，惡性122個。經(jīng)Kwak TIRADS分類系統(tǒng)評估：4A類20個，經(jīng)病理證實良性為19個，惡性1個；4B類54個，經(jīng)病理證實良性為47個，惡性7個；4C類176個，經(jīng)病理證實良性為25個，惡性151個。見圖1、表1。

圖1 C-TIRADS、Kwak TIRADS分類系統(tǒng)分別評估為4A、4B、4C類結(jié)節(jié)超聲影像

2.3 C-TIRADS、Kwak TIRADS分類對4類結(jié)節(jié)的診斷效能

經(jīng)受試工作者曲線可得，C-TIRADS對于4類結(jié)節(jié)診斷的曲線下面積（AUC值）為0.85（95%CI： 0.80～0.90）， 高 于 Kwak TIRADS 0.76（95%CI：0.70～0.83）；C-TIRADS、Kwak TIRADS在4類結(jié)節(jié)中最佳的診斷截斷值均為4B，與Kwak-TIRADS組相比，C-TIRADS組特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值升高，靈敏度降低。見表2、圖2。

圖2 C-TIRADS、Kwak TIRADS對甲狀腺4類結(jié)節(jié)良惡性診斷的ROC曲線

表2 C-TIRADS、Kwak TIRADS分類對4類結(jié)節(jié)的診斷效能

3 討論

既往研究顯示我國不同地區(qū)、不同醫(yī)院使用的TIRADS分類系統(tǒng)并不完全一致，導(dǎo)致超聲醫(yī)師、臨床醫(yī)師與患者溝通時存在部分偏倚，因此中華醫(yī)學(xué)會于2020年推出C-TIRADS系統(tǒng)。大量研究表明此分類系統(tǒng)對4類結(jié)節(jié)評估的惡性風(fēng)險跨度較大，臨床難以界定結(jié)節(jié)良惡性，而指南推薦部分4類結(jié)節(jié)需進一步行穿刺活檢術(shù)甚至手術(shù)治療［3］，這可能造成部分甲狀腺結(jié)節(jié)過度治療。此外，研究顯示基于計數(shù)法的Kwak TIRADS分類系統(tǒng)同樣具有便捷實用、診斷效能高的臨床特點［6］，因而本研究以Kwak TIRADS分類系統(tǒng)為對照評估C-TIRADS系統(tǒng)的診斷效能。

本研究中，通過繪制ROC曲線比較C-TIRADS及Kwak TIRADS兩種分類系統(tǒng)對甲狀腺4類結(jié)節(jié)的診斷效能，結(jié)果顯示C-TIRADS的AUC 值 為 0.85 （95%CI： 0.80～0.90）， Kwak TIRADS的 AUC 值為 0.76（95%CI：0.70～0.83），C-TIRADS分類系統(tǒng)對4類結(jié)節(jié)具有更好的診斷效能。C-TIRADS、Kwak TIRADS在4類結(jié)節(jié)中最佳的診斷截斷值均為4B。C-TIRADS的特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著高于Kwak TIRADS，其原因可能是C-TIRADS分類系統(tǒng)對于局灶性強回聲進行了詳細的分類及不同的賦值，僅將微鈣化歸類為可疑惡性征象，而伴有慧尾的點狀強回聲歸類于良性征象。此外，C-TIRADS首次提出了意義不明確的點狀強回聲的概念，將難以區(qū)分是否為微鈣化還有伴短彗星尾的膠質(zhì)納入其中且不賦值，因此降低了假陽性率。然而，Kwak TIRTADS并沒有對強光點進行詳細解讀，導(dǎo)致部分結(jié)節(jié)分類偏高，但Kwak TIRADS分類系統(tǒng)中將低回聲及極低回聲均作為惡性征象，因此其對4類結(jié)節(jié)診斷的靈敏度高于C-TIRADS系統(tǒng)。本研究中，C-TIRADS分類系統(tǒng)評估對象中，經(jīng)病理證實共計有157個惡性結(jié)節(jié)，其中123個結(jié)節(jié)的回聲為低回聲，由此可見在臨床應(yīng)用C-TIRADS時也應(yīng)當(dāng)重視低回聲結(jié)節(jié)，而Kwak TIRADS 的準(zhǔn)確率略高于C-TIRADS，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，C-TIRADS分類系統(tǒng)評估過程中有17例結(jié)節(jié)被評估為粗大鈣化及環(huán)形鈣化，其中10例經(jīng)病理證實為惡性結(jié)節(jié)，對這10例進行圖像分析，其中1例為單純的粗大鈣化，1例為較完整的環(huán)形鈣化，其余8例為中斷的環(huán)形鈣化。既往研究提示連續(xù)性中斷的鈣化對惡性結(jié)節(jié)有較高的診斷價值［7］，這與本文研究結(jié)果一致，盡管C-TIRADS分類系統(tǒng)中只將微鈣化列入可疑惡性特征，但在評估具有連續(xù)性中斷的環(huán)形鈣化特征的結(jié)節(jié)時，應(yīng)結(jié)合其他特征，考慮提高該結(jié)節(jié)的分類。此外C-TIRADS分類還將邊緣模糊歸入惡性征象，但既往研究對邊緣模糊的意義有歧義［8］。本次研究C-TIRADS評估的病例中，44個結(jié)節(jié)判定為邊緣模糊，其中經(jīng)病理證實為惡性結(jié)節(jié)為13例、良性結(jié)節(jié)31例。31例良性病例中（4B類結(jié)節(jié)20例、4C類結(jié)節(jié)11例），有19例經(jīng)病理證實為橋本氏甲狀腺，2例為亞急性甲狀腺炎。因此，當(dāng)遇到C-TIRADS分類較高且邊緣模糊的結(jié)節(jié)，應(yīng)該詢問病史綜合判斷，特別是有橋本或其他甲狀腺炎存在的情況下，如果沒有明顯的結(jié)節(jié)感，在評估風(fēng)險時，仍需要考慮炎性可能。由此可見C-TIRADS對于4類結(jié)節(jié)較Kwak TIRADS相比具有更高的診斷價值。本研究可實時動態(tài)的觀測甲狀腺結(jié)節(jié)的陽性特征，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。但仍存在一些局限性：①只對4類結(jié)節(jié)進行了研究，因此惡性結(jié)節(jié)比例大，可能存在統(tǒng)計偏倚；②本研究納入的樣本量較少，為單中心實驗數(shù)據(jù)，有待多中心大樣本量的驗證。

綜上所述，C-TIRADS在甲狀腺4類結(jié)節(jié)診斷中有著較好的診斷效能，其診斷良惡性結(jié)節(jié)的截斷值為4B，對臨床醫(yī)師在甲狀腺4類結(jié)節(jié)的診斷和管理有著重要意義，可避免不必要的介入性操作或手術(shù)，值得推廣使用。