244例MMD患者介入治療術后腦梗死風險影響因素的Logistic回歸分析

王猛，呂彤，陳德鵬，殷霜霜，郝喬

（ 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 神經內科重癥監護室，河南 南陽 473000 ）

煙霧病（MMD）為到現在病因不明的一類慢性腦動脈閉塞病變，其血管主要特征為頸內動脈末端、大腦中動脈或者大腦淺動脈起始端出現進行性狹窄閉塞性變化［1-2］。MMD于世界各地均有發現，多見于東亞國家，尤其是中國、日本與韓國［3］。報道指出，中國MMD者產生癥狀中位年齡是30.36歲，年齡分布為雙峰型，5～9歲為一高峰，35～46歲為一高峰，男女比例是1∶1［4］。MMD有效治療方案是血管重建，可有效改善臨床癥狀，但術后存在多個并發癥發生風險。腦梗死為MMD介入術后一種較嚴重并發癥，影響生活質量，甚至引起死亡［5］。故了解MMD介入術后發生腦梗死危險因素具有積極意義。筆者查找相關文獻發現，臨床關于MMD介入術后關于腦梗死的影響因素相關研究較少，鑒于此，本研究選取我院MMD介入術后患者244例作為調查對象，分析發生腦梗死的影響因素以及創建Logistic回歸預測模型的預測價值，期望為臨床制定早期預防措施提供科學依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽樣選取南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院接收的MMD介入術后患者244例作為研究對象（2018年3月至2022年2月），男124例、女120例；年齡37～60歲，平均（48.61±5.52）歲；102例高血壓、41例糖尿病、12例高脂血癥。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合《2012日本煙霧病（Willis環自發性閉塞）診斷治療指南》［6］中MMD診斷標準；通過數字腦血管造影等檢查確診MMD；年齡不低于18歲；符合血管重建術指征，并行手術治療者；術前、術中、術后均行統一藥物干預者；自愿參加并簽知情同意書；符合學術與倫理委員會審核要求。

排除標準：伴自身免疫性病變者；伴神經纖維瘤者；合并唐氏綜合征者；伴腦膜炎者；合并頭部外傷或者頭部放射后腦血管受損者；伴腦腫瘤與腦動脈瘤者；合并腎、肝功能異常者；非介入性手術治療者；中途自愿退出者。

1.3 方法

資料收集：由研究者結合臨床資料收集，即性別、吸煙史、飲酒史、年齡、高血壓狀況、糖尿病狀況、高脂血癥狀況、腦出血狀況、手術方式、術側、術前收縮壓、術前舒張壓、術后收縮壓、術后舒張壓、術中收縮壓、術中舒張壓、術中脈壓差、術中動脈平均動脈、術中動脈收縮壓、術中動脈舒張壓、術中心率等。

質量控制：研究者對符合納入標準MMD介入術后患者實施調查，在開展之前由研究者告知調查目的與調查意義，獲得患者知情同意后實施調查；針對視力欠佳或者無法理解項目含義者，由研究者通過統一指導語予以指導填寫；針對臨床專業性因素，研究者結合病歷資料進行填寫；問卷填寫完畢收回之后，利用雙人核對結果方式確認問卷完整性與準確性之后，錄入系統。共發放244份調查問卷，全部有效收回。

1.4 觀察指標

①統計MMD介入術后患者腦梗死發生狀況。腦梗死診斷標準：與《急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規范專家共識》［7］中相關診斷標準相符。②分析MMD介入術后患者發生腦梗死的單因素。③分析MMD介入術后患者發生腦梗死的影響因素。④分析Logistic回歸預測方程模型的擬合度、有效性。⑤分析Logistic回歸預測方程模型對MMD介入術后患者發生腦梗死的預測價值。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0處理數據。計量資料經Bartlett方差齊性、Kolmogorov-Smirnov（K-S）正態性檢驗，均確認有方差齊性和近似服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；Logistic實施多因素回歸分析，似然比卡方、Wald卡方、擬合優度檢驗評估Logistic回歸模型；預測價值用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區間、敏感度、特異度分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MMD介入術后患者腦梗死發生狀況

244例MMD介入術后患者發生腦梗死者24例，發生率為9.84%（24/244）。

2.2 MMD介入術后患者發生腦梗死的單因素

單因素分析：術后動脈收縮壓、術中收縮壓、術后舒張壓、術前腦梗死狀況、高血壓狀況為MMD介入術后患者發生腦梗死的影響因素（P<0.05），見表 1。

表1 MMD介入術后患者發生腦梗死的單因素比較

續表1 MMD介入術后患者發生腦梗死的單因素比較

2.3 MMD介入術后患者發生腦梗死的影響因素

Logistic回歸預測方程模型分析，高血壓、術前腦梗死、術后舒張壓≥74.50 mmHg、術中收縮壓≥124.60 mmHg、術后動脈收縮壓≥131.50 mmHg為MMD介入術后者發生腦梗死的獨立危險因素（P<0.05），詳見表2。Logistic方程=12.475+高血壓狀況×1.252+術前腦梗死狀況×1.257+術后舒張壓×1.337+術中收縮壓×1.231+術后動脈收縮壓×1.205。

表2 分析MMD介入術后者發生腦梗死的影響因素

2.4 Logistic回歸預測方程模型的擬合度、有效性

評判創建MMD介入術后患者發生腦梗死的Logistic回歸預測方程模型，似然比卡方是149.862，DF為6，P<0.001，說明模型存在統計學意義；Wald卡方是124.517，DF為6，P<0.001，方程系數差異存在統計學意義，預示模型有效。利用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，結果表明模型擬合度較好，Chi-Square為8.637，DF為6，P=0.794。

2.5 Logistic回歸預測方程模型對于MMD介入術后患者發生腦梗死的預測價值

Logistic回歸方程預測模型對數據集行統計、分析，獲得MMD介入術后患者發生腦梗死的預測概率P。依據預測值、真實值繪制ROC曲線，AUC是0.854， 95%CI是 0.815～0.894，Z統 計 =9.968，P<0.001，敏感度是83.33%，特異度是90.00%。

3 討論

MMD患者血流重建術具有手術難度大以及出血風險高等不足［8］，手術應激、麻醉深度、精細度和身體素質均可干擾血壓穩定［9］，尤其是術中需阻斷動脈，減少腦部血流灌注，使術中血液波動控制難度增加，難以確保腦組織具有穩定灌注量，進而增加術后腦梗死發生幾率［10］。腦梗死為MMD者血管術后較常見并發癥，可對預后效果產生影響［11］。故臨床需降低MMD介入術后發生腦梗死風險以改善預后。本研究中244例MMD介入術后發生腦梗死概率是9.84%，與高靜等［12］研究結果接近，說明MMD介入術后發生腦梗死風險較高，因此臨床需早期制定針對性干預措施以降低腦梗死發生風險，增強預后效果。

鑒于以上描述，本研究分析244例MMD介入術后患者全部臨床資料，高血壓、術前腦梗死、術后舒張壓≥74.50 mmHg、術中收縮壓≥124.60 mmHg、術后動脈收縮壓≥131.50 mmHg為MMD介入術后患者發生腦梗死的獨立危險因素，且Logistic回歸預測方程模型對發生腦梗死預測價值為AUC是0.854，95%CI是0.815～0.894，敏感度是83.33%，特異度是90.00%，說明MMD介入術后患者發生腦梗死受多個因素干擾，臨床可和針對性制定干預措施，且能有效預測腦梗死發生風險，可作為臨床預測指標。①術中收縮壓。術中收縮壓升高預示患者血液調節功能減弱，導致術中腦組織灌注缺乏，從而提高術后腦梗死發生風險。于手術期間，醫護人員需結合手術進程預見性實施措施，通過調節手術室溫濕度、變溫毯調節體溫實施輸液輸血加熱、創建2條靜脈通路以補充血容量、分次小劑量行誘導麻醉、設置心電監護儀的血壓報警相關參數等，協助保持手術期間血壓穩定；監測血壓動態變化，尤其是手術期間收縮壓變化，制定個性化控制血壓目標；以每日于病房監測袖帶血壓均值作基礎血壓，最大限度保持于基礎血壓之上10 mmHg左右。②術前腦梗死、高血壓為MMD介入術后者發生腦梗死的獨立危險因素，其原因是，自身腦血管的自動調節能力減弱，腦血流動力學狀況穩定性欠佳，手術可引發交感神經興奮、腎上腺皮質能力增強、調節作用降低等，致使兒茶酚胺類激素釋放過量，誘發應激性血壓上升，進一步降低MMD介入術后患者血壓調節功能，提高手術期間腦組織灌注缺乏的發生風險［13-14］。

綜上所述，MMD介入術后患者具有較高腦梗死發生率，受多個因素干擾，臨床可針對性制定干預措施，且創建Logistic回歸預測方程模型可有效預測腦梗死的發生風險，臨床可動態監測為早期預防提供依據。