兩種不同手術方法治療手指鈍性離斷傷患者的療效比較及回顧性研究

徐記忠，王飛云，朱杰

（ 鄭州大學附屬鄭州中心醫院 創傷顯微外科，河南 鄭州 450000 ）

手指鈍性離斷傷屬臨床常見手指損傷類病癥，多是由于機械切割、交通事故、重力擠壓等因素所致。手指結構較為特殊，具有血管、神經分布廣泛等特點，修復難度高，離斷后若未獲得及時、有效治療，可造成手功能障礙，對患者日常生活帶來不便［1-3］。斷指再植術為臨床治療手指鈍性離斷傷患者常用治療術式，可有效促進斷指手功能恢復，但對機體損傷大，手術成功率低［4］。近年來，隨醫療技術進步、醫療器械發展，顯微外科技術憑借其創傷小、術后恢復快等優勢，現已逐步應用于臨床治療當中［5-6］。研究指出，應用顯微再植術治療手指鈍性離斷傷可進一步提高手術成功率［7］。另有研究指出，手術以及本身創傷均可引發機體應激反應，引起機體代償性改變［8］。但應用上述哪種術式治療手指鈍性離斷傷患者對機體應激反應影響更小，研究尚未見報道。基于此，本研究收集鄭州大學附屬鄭州中心醫院60例手指鈍性離斷傷患者，旨在從手術成功率、應激反應等層面對比上述兩種術式應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2022年2月鄭州大學附屬鄭州中心醫院60例手指鈍性離斷傷患者，按手術方案不同分成A組（n=30）、B組（n=30）。其中A組男18例，女12例，年齡22～56歲，平均（39.28±5.35）歲；致傷原因：切割17例，擠壓10例，車禍2例，其他1例；手指離斷至手術時間30～302 min，平均手指離斷至手術時間（168.71±23.54）min；損傷指別：拇指6例，食指7例，無名指3例，中指7例，小指7例。B組男16例，女14例，年齡20～57歲，平均（38.32±5.46）歲；致傷原因：切割15例，擠壓12例，車禍1例，其他2例；手指離斷至手術時間26～298 min，平均手指離斷至手術時間（164.53±22.66）min；損傷指別：拇指8例，食指5例，無名指4例，中指6例，小指7例。本研究經醫學倫理會批準，兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選例標準

納入標準：均為單指離斷傷；離斷手指完整；凝血功能正常；斷面出血，疼痛，可見損傷部位骨；血管、神經未抽出；臨床資料完整。排除標準：生命體征不平穩；嚴重惡性腫瘤及器質性病癥；過敏體質；血液系統病癥；自身免疫性病癥；既往手術治療史。

1.3 方法

1.3.1 B組 接受傳統斷指再植術治療，局麻，清創，行骨折內固定，融合關節，肌腱以尼龍線縫合，吻合指神經、靜動脈，縫合皮膚，包扎。

1.3.2 A組 接受顯微再植術治療。①清創：肌注罌粟堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022246）30 mg，靜注右旋糖酐（上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字H31022786）500 mL，臂叢神經阻滯，上止血帶（患肢上臂），顯微鏡下清除創面異物，標記損傷部位神經及血管；②重建骨性支架：針對非關節離斷者，少量切除骨質（骨折斷端），避免損傷神經及血管，取適宜鋼絲、克氏針、髓內針予以固定；針對關節離斷者，保留關節面，減少損傷；③修復肌腱及關節韌帶：吻合關節韌帶、腱側束、肌腱，減小血管張；④吻合血管：以斷端噴血、動脈搏動為依據，探查動脈血管，若不易探查，則適當松解止血帶，游離動脈血管并修整，恢復動脈彈性，吻合后保證其供血可抵達遠端，避免血管危象產生；針對血管缺少>1.5 cm者，行動脈血管移植術；針對管腔過細（直徑）或吻合條件不足、難以探查遠端斷指動脈者，則吻合近端動脈及遠端靜脈。取指背靜脈，針對靜脈受損嚴重者，吻合指腹靜脈；⑤指神經修復：無張力縫合神經外膜及束膜。術后兩組均行解痙、抗感染、抗凝、止痛等治療。

1.4 觀察指標

①兩組術后恢復指標，包括斷指指甲長度、兩點辨別覺、遠端指尖活動度。②兩組手術成功率，組織成活，骨性連接良好，運動及感覺功能復常為完全成活；部分組織成活，運動及感覺功能基本恢復為部分成活；未及上述標準為手術失敗；部分成活、完全成活計入手術成功率。③兩組再植手指功能優良率，自工作能力、外觀、運動、感覺功能4個層面評估，每項總分4分，總得分>12分為優，總得分9～12分為良，總得分5～8分為可，總得分<5分為差；優、良計入優良率。④兩組術前、術后1 d、3 d凝血功能指標［血栓素B2（TXB2）、6-酮?前列腺素 1α（6-keto-PGF1α）、內皮素-1（ET-1）］水平，取靜脈血3 mL，3 000 r/min轉速離心10 min（r=10 cm），分離血清，酶聯免疫吸附法（ELISA）測定。⑤兩組術前、術后1 d、3 d應激指標［超氧化物歧化酶（SOD）、皮質醇（Cor）、丙二醛（MDA）］水平，ELISA測定。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 22.0進行數據分析分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標比較

A組斷指指甲長度較B組長，兩點辨別覺較B組短，遠端指尖活動度較B組大，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后恢復指標比較 （n=30,±s）

表1 兩組術后恢復指標比較 （n=30,±s）

組別A組B組t值P值斷指指甲長度/mm 14.77±1.56 11.16±1.22 9.984<0.001兩點辨別覺/mm 5.01±0.76 7.52±0.97 11.157<0.001遠端指尖活動度/°72.62±8.81 53.74±6.26 9.568<0.001

2.2 兩組手術成功率比較

A組手術成功率96.67%與B組76.67%對比，差異無統計學意義（χ2=3.606,P=0.058），見表2。

表2 兩組手術成功率比較 ［n=30, n(%)］

2.3 兩組再植手指功能優良率比較

A組再植手指功能優良率93.33%較B組70.00%高，差異有統計學意義（χ2=5.455,P=0.020），見表 3。

表3 兩組再植手指功能優良率比較 ［n=30, n(%)］

2.4 兩組凝血功能比較

兩組術后1 d、3 d血清TXB2、ET-1水平較術前升高，血清6-keto-PGF1α水平較術前降低，A組血清TXB2、ET-1水平較B組低，血清6-keto-PGF1α水平較B組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。

表4 兩組術前、術后1 d、3 d凝血功能比較（n=30,±s）

表4 兩組術前、術后1 d、3 d凝血功能比較（n=30,±s）

注：?與同組術前對比，P<0.05。

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2.5 兩組應激指標比較

兩組術后1 d、3 d血清SOD水平較術前降低，血清MDA、Cor水平較術前升高，A組血清SOD水平較B組高，血清MDA、Cor水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組術前、術后1 d、3 d應激指標比較（n=30,±s）

表5 兩組術前、術后1 d、3 d應激指標比較（n=30,±s）

注：?與同組術前對比，P<0.05。

images/BZ_114_237_2415_427_2627.pngimages/BZ_114_427_2415_682_2627.pngimages/BZ_114_682_2415_937_2627.pngimages/BZ_114_937_2415_1192_2627.png組別術前SOD(u/mL)Cor(μg/L)MDA(μmol/L)術后1 dimages/BZ_114_237_2680_427_2893.png術后3 dimages/BZ_114_427_2680_682_2893.pngimages/BZ_114_682_2680_937_2893.pngimages/BZ_114_937_2680_1192_2893.pngimages/BZ_114_237_2946_427_3159.pngimages/BZ_114_427_2946_682_3159.pngimages/BZ_114_682_2946_937_3159.pngimages/BZ_114_937_2946_1192_3159.png

3 討論

近年來，隨我國交通、工業等水平迅速發展，手指鈍性離斷傷發生率呈逐年攀升態勢，對患者生存質量造成極大負面影響［9-10］。

臨床針對手指鈍性離斷傷患者主要通過手術方式治療，常用術式如斷指再植術，可有效改善患者手功能，但手術創傷大，易對創面血運造成影響，當斷指處于長時間缺血狀態時，極易致使組織壞死程度加重，影響手術成功率。近年來，顯微外科技術現已逐步應用于臨床斷指再植手術中，且取得滿意效果［11］。顯微再植術是在顯微鏡輔助下完成軟組織清創、吻合血管、骨性支架重建、修復肌腱、韌帶及神經等操作，每個操作均是手術成功關鍵，在顯微鏡引導下，可將直徑最短（0.2 mm）細小血管術野放大，再實施吻合，有助于保護斷端周圍血供，同時還有助于將神經精準對合、肌腱修復，提升手術操作精細化程度，提高手術成功率及患者術后恢復質量。本研究數據中，A組手術成功率96.67%與B組76.67%對比，差異無統計學意義（P>0.05），但A組僅1例手術失敗，B組7例手術失敗，對比無差異原因可能與本研究選例較少有關，另外，A組斷指指甲長度較B組長，兩點辨別覺較B組短，遠端指尖活動度較B組大，再植手指功能優良率93.33%較B組70.00%高（P<0.05），說明應用顯微再植術治療手指鈍性離斷傷患者更有助于優化術后恢復指標，提高再植手指功能。

相關研究指出，手術創傷可對機體血運障礙產生一定程度影響，致使循環血量丟失，同時還可加重機體應激反應，使機體長時間處于分解消耗狀態，從而影響患者術后身體恢復［12］。TXB2為調節機體凝血功能分子，6-keto-PGF1α是TXB2代謝產物，其表達可反映機體凝血狀態；ET-1屬強烈縮血管活性因子，當機體處于高凝狀態時，可致使ET-1大量釋放，刺激腎素激活，加劇機體應激反應［13］。Cor、ACTH、SOD 為臨床評估機體應激反應常用指標，通過檢測其水平，可掌握機體應激程度［14］。本研究數據中，A組術后血清TXB2、MDA、Cor、ET-1水平較 B組低，血清6-keto-PGF1α、SOD水平較B組高（P<0.05），由此客觀證實，應用顯微再植術治療手指鈍性離斷傷患者對機體應激及凝血功能影響更小。筆者分析認為，這可能與該術式是在顯微鏡引導下完成肌腱、神經修復、血管吻合等操作有關，從而避免對機體造成不必要損傷，保護周圍血供，減輕對機體產生的應激反應，降低對機體凝血功能產生的負面影響。

綜上，應用顯微再植術治療手指鈍性離斷傷患者，可進一步提升手術成功率，提高再植手指功能，優化術后恢復指標，同時對機體應激及凝血功能影響更小。