藥物涂層球囊在老年下肢動脈硬化閉塞癥患者治療中的療效觀察及其對血管內皮功能的影響

胡靈，趙曉旭，李玉姣

（ 洛陽市中心醫(yī)院 血管外科，河南 洛陽 471000 ）

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是一種全身動脈硬化性疾病在下肢的具體表現，主要是動脈粥樣硬化累及下肢動脈所導致，患者可表現為下肢間歇性跛行、無力、麻木、涼等癥狀，癥狀較重患者可出現下肢疼痛、壞疽、潰瘍等癥狀［1］。ASO患者多采取手術治療，普通球囊血管成形術（POBA）能夠通過球囊擴張后，在病變動脈內置入支架，進而重建病變段血運，但術后具有較高的支架內再狹窄率，現已成為臨床所面臨的首要問題［2］。藥物涂層球囊（DCB）擴張屬于新型技術，球囊表面涂抗內皮細胞增殖藥，而抑制內膜增生，進而達到降低再狹窄的目的［3］。本研究旨在對比以上兩種球囊應用于老年ASO患者的短中期療效，以期為臨床降低術后再狹窄提供價值參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽市中心醫(yī)院2018年11月至2020年11月期間101例老年ASO患者作為研究對象，抽簽法分兩組，對照組50例，其中男30例，女20例；年齡 47～79歲，平均（66.32±8.43）歲；Fortain 分期：Ⅳ期16例、Ⅲ期24例、Ⅱ期10例。觀察組51例，其中男29例，女22例；年齡48～78歲，平均（65.57±8.68）歲；Fortain分期：Ⅳ期15例、Ⅲ期23例、Ⅱ期13例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合ASO診斷標準［4］；②經CT雙下肢動脈造影確診；③肝腎功能正常；④患者或家屬均已知情，且簽署同意書。排除標準：①對本研究涉及用藥過敏者；②無法耐受介入手術者；③隨訪期間失聯(lián)者；④肢體嚴重缺血致殘疾者。

1.2 治療方法

所有患者術前采取仰臥位，局麻下采用Seldinger法完成股動脈穿刺，同時，置入5F血管鞘以明確病變情況。另外，通過導絲及4F單彎導管順行以疏通閉塞段導管，待導絲至遠端真腔后，開始進行球囊擴張。其中，對照組給予POBA擴張（球囊直徑與靶血管直徑相同），球囊兩端相比靶血管向外擴大10 mm，擴張設置為6～8 kPa。觀察組給予DCB擴張，首先利用普通球囊（球囊直徑小于正常管徑0.5～1.0 cm）進行擴張，擴張時間1～2 min，后選用DCB（球囊直徑與靶血管直徑相同）進行擴張，擴張時間2～3 min，球囊兩端相比靶血管向外擴大10 mm，擴張設置為6～8 kPa，球囊選用紫杉醇進行涂層，藥物濃度3 μg/mm2。

1.3 術后隨訪

①比較兩組患者術后12個月再狹窄率、一期通暢率（標準：無癥狀表現、靶血管通暢，且不需要再次干預）、晚期管腔丟失值。②比較兩組患者股腘動脈術前、術后即刻、術后6個月，術后12個月的最小管腔直徑，同時計算出踝肱指數（ABI）。③比較兩組患者術前、術后6 h、術后24 h、術后2周內皮功能，清晨采集患者空腹外周靜脈血3 mL，離心后提取血清，酶聯(lián)免疫吸附法對一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）水平進行測定。④比較兩組術后12個月內并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 23.0軟件，以百分率（%）表示計數資料，采用χ2檢驗；以均數±標準差（±s）表示計量資料，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后12個月再狹窄率、一期通暢率與晚期管腔丟失值比較

觀察組再狹窄率、晚期管腔丟失值低于對照組，一期通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組患者再狹窄率、一期通暢率與晚期管腔丟失值比較

2.2 手術前后最小管腔直徑及ABI比較

兩組術前最小管腔直徑及ABI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后即刻、6個月、12個月，觀察組最小管腔直徑及ABI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者最小管腔直徑及ABI比較 （±s）

表2 兩組患者最小管腔直徑及ABI比較 （±s）

組別對照組觀察組t值P值n 50 51最小管腔直徑/mm術前0.48±0.14 0.46±0.13 0.7442 0.4585術后即刻3.13±0.69 3.48±0.76 2.4217 0.0173術后6個月1.56±0.44 3.23±0.67 14.8314<0.0001術后12個月1.43±0.38 2.96±0.63 14.8446<0.0001 ABI術前0.29±0.10 0.28±0.09 0.5285 0.5984術后即刻0.80±0.13 0.86±0.15 2.1464 0.0343術后6個月0.64±0.11 0.87±0.17 8.0880<0.0001術后12個月0.61±0.12 0.84±0.15 8.4988<0.0001

2.3 手術前后內皮功能比較

兩組術前ET-1水平、NO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6 h、24 h、2周，觀察組ET-1水平均低于對照組，觀察組NO水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者ET-1水平、NO水平比較 （±s, pg/mL）

表3 兩組患者ET-1水平、NO水平比較 （±s, pg/mL）

組別對照組觀察組t值P值n 50 51 ET-1術前62.84±6.72 63.77±6.81 0.6907 0.4914術后6 h 74.85±7.37 69.14±7.23 3.9305 0.0002術后24 h 71.22±7.25 67.32±7.05 2.7409 0.0073術后2周70.55±6.85 65.81±6.71 3.5130 0.0007 NO術前37.13±4.34 36.63±7.23 0.4223 0.6751術后6 h 26.74±3.51 30.43±4.14 4.8270<0.0001術后24 h 28.84±4.12 32.26±4.32 4.0700 0.0001術后2周30.12±4.27 33.67±4.44 4.0943 0.0001

2.4 術后并發(fā)癥比較

對照組術后出現2例穿刺部位血腫、3例動脈栓塞、3例血栓形成；觀察組術后出現2例穿刺部位血腫、2例動脈栓塞、2例血栓形成。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%（6/51），略低于對照組16.00%（8/50），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.3793,P=0.5380）。

3 討論

ASO為臨床常見病，首發(fā)癥狀多以間歇性跛行為主要表現，嚴重者甚至出現下肢缺血性靜息痛、缺血壞死，而導致截肢，對患者生活質量造成嚴重影響［5］。臨床有關ASO病因尚不明確，多認為動脈硬化的形成與脂質代謝紊亂、動脈血流動力學改變、血管內膜損傷等機制有關，且存在多種高危因素［6］。近年來，臨床治療ASO患者的首選方案為腔內介入手術，但術后發(fā)生再狹窄的風險較高。因此，如何選擇更佳的治療方案現已成為臨床亟待解決的問題。

本研究數據表明，觀察組再狹窄率、晚期管腔丟失值低于對照組，一期通暢率高于對照組，術后即刻、6個月、12個月，觀察組最小管腔直徑均大于對照組，觀察組ABI均大于對照組，提示DCB相較于POBA，在提高一期通暢率、擴大血管直徑、避免術后再狹窄等方面具有明顯優(yōu)勢。究其原因在于，DCB是一種新型球囊設備，其外覆抗內皮細胞增殖藥，治療過程中，既能擴張管腔，又可通過涂層藥物緊密接觸靶血管壁，以有效拮抗局部炎癥反應及內皮細胞增生，對預防術后再狹窄具有重要意義；選用紫杉醇進行涂層，可具有較高的抗增殖活性及親脂性，球囊擴張時能夠迅速作用于血管壁，并進行生物轉化，而對血管內皮細胞增殖進一步產生抑制作用，降低新生內膜增生導致的血管再狹窄［7］。

血管成形術后期導致的支架內再狹窄與術中操作中出現的血管壁損傷及慢性炎癥有關，兩者互相影響，促進血管活性物質釋放，同時，誘導內皮細胞過度增殖，導致新生內膜組織增生，發(fā)生支架內再狹窄［8］。研究［9］表明，管腔內治療會對血管內皮細胞造成不同程度的損傷，導致血管舒-縮因子水平失衡，臨床表現為ET-1水平升高、NO水平降低。本研究結果顯示，兩組術后NO水平均降低、ET-1水平均升高，提示管腔內治療會激活血小板，且對內皮細胞造成一定程度損傷；術后24 h，NO水平開始升高、ET-1水平開始降低；術后2周，對照組ET-1仍處于高水平表達，且NO水平較低，表明術后2周，患者仍存在血管內皮損傷，但觀察組術后各時間點的ET-1水平均明顯低于對照組，NO水平均明顯高于對照組，由此可表明，觀察組選取紫杉醇進行DCB表面涂層可有效抑制細胞增殖，發(fā)揮抗血管內皮損傷的作用。主要原因在于：DCB利用球囊擴張技術，將紫杉醇等抗增殖藥直接作用于病變血管壁，從而在術后持續(xù)發(fā)揮阻滯血管內膜增生及抑制炎性反應的作用，以保護血管內皮功能；相比POBA，DCB治療ASO患者可有效降低患者內皮功能損傷。本研究結果還發(fā)現，兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義，且兩組術后血腫均給予局部加壓或熱敷后消失，動脈栓塞及血栓均行保守治療后緩解，提示相比POBA，DCB治療ASO患者并未增加術后安全性風險。

DCB應用于ASO患者治療中雖具有獨特優(yōu)勢，但臨床效果亦受患者病變部位、體征及病變嚴重程度等因素的影響，尤其對于嚴重閉塞患者，可能會影響DCB表面涂層藥物血管壁的轉移，從而降低抗細胞增殖效果［10］。因此，ASO患者應用DCB擴張需嚴格評估患者手術適應證。另外，DCB亦存在一定不足：①所采用涂層藥物紫杉醇存在一定程度的安全問題；②對患者病死率、截肢率及傷口愈合率等改善情況證據不足；③費用相對較高，部分患者可能難以接受。

綜上所述，與POBA相比，ASO患者應用DCB擴張，短、中期臨床效果更佳，在提高一期通暢率、擴大血管直徑、避免術后再狹窄等方面具有明顯優(yōu)勢，能夠有效降低血管內皮損傷及術后并發(fā)癥發(fā)生風險。