氨甲環酸在創傷出血急救患者中的療效分析

馮愛星，馮愛云，梁明哲

（ 鄭州市第一人民醫院 急診科，河南 鄭州 450000 ）

隨著經濟和交通的發展，各類創傷問題日益增加，已經成為全球性突出問題［1］。據報道［2-3］，世界范圍內每年約數百萬患者因創傷死亡，而主要死因為出血引起的創傷性疾病，如組織損傷嚴重、創傷性凝血病、纖溶亢進、凝血功能障礙等，上述疾病可能激活凝血系統，造成大量出血，增加血小板和凝血因子消耗，進而誘發全身炎癥反應，增大多器官功能障礙綜合征發生率，甚至危及生命。因此臨床中應當早期識別創傷性疾病，并及時給與干預，以改善臨床療效［4-5］。氨甲環酸是具有抗纖溶和纖維蛋白作用的藥物，既往大量文獻支持氨甲環酸用于髖關節置換中能夠改善患者血紅蛋白水平及術后功能恢復，且氨甲環酸也常用于順產或剖宮產產后出血的預防工作中，具有一定的效果［6-7］。既往歐洲和大洋洲等地區常將其用于創傷性出血患者的院前急救中［8-9］，但目前我國臨床中對于創傷性出血患者院前應用氨甲環酸尚未達到共識，因此本研究分析了氨甲環酸在創傷出血急救患者中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1年至2022年1月鄭州市第一人民醫院急診科收治的創傷出血患者116例采用簡單隨機法分為對照組和觀察組，每組58例。對照組中男37例，女21例；年齡23～59歲，平均（44.35±6.28）歲；創傷部位中 30例頭頸部，18例四肢，7例胸部，3例腹部。觀察組中男35例，女23例；年齡22～60歲，平均（45.01±5.92）歲；創傷部位中28例頭頸部，17例四肢，8例胸部，5例腹部。兩組一般資料比較，差異無統計學無意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①鄭州市第一人民醫院急診科收治的創傷出血者；②年齡≥18周歲；③創傷指數≥10分；④受傷時間<1 h；⑤既往無凝血功能障礙；⑥預計生存時間>120 h；⑦家屬已經簽署知情同意書。

排除標準：①既往有肝腎功能異常、感染、血栓時間、血液系統疾病；②合并彌散性血管內凝血；③氨甲環酸過敏者；④長期使用抗凝劑等藥物；⑤長期使用激素等免疫抑制劑。

1.2 方法

醫護人員到達創傷現場后首先采集血樣，并常規補液，給予血制品替代，維持凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）>1.5倍正常值上限或者血紅蛋白（Hb）>70 g/L，血小板（PLT）>50×109/L，輸注新鮮冷凍血漿。補充鈣質，維持游離鈣>0.9 mmol/L。觀察組同時靜脈滴注氨甲環酸（生產廠家：北京雙鶴藥業股份有限公司；國藥準字H11020634），將1.0 g氨甲環酸加入5%葡萄糖液內，稀釋后靜脈滴注。入院后于急診科再次采集血樣。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血功能 對創傷現場和進入急診科時所抽取的靜脈血進行檢測，使用血液分析儀（生產廠家：美國貝克曼dxh600）檢測各凝血指標水平。

1.3.2 血栓彈力圖（TEG）參數 對創傷現場和進入急診科時所抽取的靜脈血進行檢測，使用血栓彈力圖儀（生產廠家：安徽健朗JLT6000）檢測各指標水平。

1.3.3 炎性因子 對創傷現場和進入急診科時所抽取的靜脈血進行檢測，使用酶聯免疫吸附試驗（試劑盒生產廠家：上海碧云天生物技術有限公司）檢測各指標水平。

1.3.4 失血量及紅細胞輸入 記錄總失血量、紅細胞輸入量，計算紅細胞輸入率。

1.3.5 并發癥 包括傷口淺表感染、傷口深層感染、傷口血腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件包分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院前后凝血功能指標水平比較

入院前兩組各項凝血功能指標水平比較差異無統計學意義（P>0.05），入院后兩組的 PT、APTT水平較入院前均降低，且觀察組較低，纖維蛋白原（FIB）、Hb、PLT水平均升高，且觀察組較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者入院前后凝血功能指標水平比較 （n=58, ±s）

表1 兩組患者入院前后凝血功能指標水平比較 （n=58, ±s）

分組觀察組對照組t值P值PT/s入院前21.30±2.65 21.15±2.61 1.727 0.084入院后12.25±2.36 15.63±1.88 2.396 0.031 APTT/s入院前40.51±3.62 40.28±3.41 1.632 0.121入院后29.44±2.85 36.84±3.16 2.317 0.035 FIB/(g/L)入院前0.88±0.23 0.89±0.19 1.921 0.065入院后3.52±0.26 2.18±0.12 2.573 0.011 Hb/(g/L)入院前61.98±4.75 62.14±3.48 1.941 0.058入院后86.42±4.62 80.35±4.68 2.517 0.019 PLT/(×109/L)入院前87.61±4.77 87.68±5.95 1.619 0.172入院后150.69±19.53 97.25±10.36 1.983 0.048

2.2 兩組患者入院前后TEG參數水平比較

入院前兩組各項TEG參數水平比較差異無統計學意義（P>0.05），入院后兩組的凝血反應時間（R）、血凝塊形成時間（K）水平較入院前均升高，且觀察組較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院前后TEG參數水平比較 （n=58,±s）

表2 兩組患者入院前后TEG參數水平比較 （n=58,±s）

分組觀察組對照組t值P值R/s入院前261.28±51.56 263.49±59.62 1.897 0.069入院后293.65±51.48 315.52±48.92 2.917 0.003 K/s入院前80.26±14.48 77.50±12.65 1.676 0.092入院后85.57±12.22 90.32±10.47 2.389 0.032 α/deg入院前70.50±4.95 70.90±5.22 1.835 0.075入院后71.55±4.95 67.23±5.64 1.813 0.077分組觀察組對照組t值P值MA/mm入院前65.61±5.03 65.60±4.22 1.663 0.096入院后62.92±6.63 62.68±7.41 1.673 0.093 EPL/%入院前0.11±0.02 0.10±0.01 1.939 0.059入院后0.10±0.01 0.11±0.02 1.697 0.086 LY3 0/%入院前0.10±0.01 0.10±0.02 1.615 0.190入院后0.12±0.02 0.11±0.03 1.679 0.091

2.3 兩組患者入院前后炎性因子水平比較

入院前兩組各項炎性因子水平比較差異無統計學意義（P>0.05），入院后兩組的炎性因子水平較入院前均升高，且觀察組較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者入院前后炎性因子水平比較 （n=58, ±s, ng/L）

表3 兩組患者入院前后炎性因子水平比較 （n=58, ±s, ng/L）

分組觀察組對照組t值P值腫瘤壞死因子-α入院前1.21±0.41 1.20±0.40 1.928 0.062入院后1.76±0.38 1.94±0.50 2.253 0.038白介素-6入院前107.43±39.61 106.79±44.62 1.637 0.110入院后118.58±23.47 130.77±27.49 2.801 0.006白介素-8入院前2.64±0.30 2.61±0.33 1.867 0.070入院后5.87±0.28 6.47±0.29 2.569 0.012

2.4 兩組患者失血量及紅細胞輸入情況比較

觀察組總失血量、紅細胞輸入量、紅細胞輸入率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者失血量及紅細胞輸入情況比較 （n=58）

2.5 兩組患者治療后并發癥情況比較

觀察組治療后的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.237,P=0.038）。見表5。

表5 兩組患者治療后并發癥情況比較 ［n=58, n(%)］

3 討論

既往研究中曾指出［10-11］，近25%～30%的創傷患者入院前出現嚴重凝血功能障礙，這種創傷性凝血病是造成創傷患者的重要原因。目前臨床中尚未明確創傷性凝血病發生的具體機制，但已經明確其發生與凝血、抗凝、纖溶機制等因素均密切相關，其中纖維蛋白等凝血功能指標水平的高低可反映創傷患者的病情嚴重程度，加之灌注缺乏、凝血因子不足、低體溫、纖溶亢進、血小板功能異常、酸中毒等與創傷性凝血病的發生存在相關性［12-13］，因此創傷患者發生創傷后因大量出血，會導致機體消耗、丟失或稀釋大量凝血因子，最終造成凝血因子缺乏［14-15］。因此對于創傷患者應當及時有效控制出血，為轉運和手術創造條件。本研究分析了氨甲環酸在創傷出血急救患者中的療效，通過監測患者創傷現場及入急診科未救治前的血樣標本，了解患者的凝血功能、血栓彈力圖、炎癥反應情況，并比較給予氨甲環酸后對患者失血量、紅細胞輸入和并發癥的影響，以期能為今后臨床治療提供參考。

氨甲環酸目前在臨床中多用于急慢性、全身性、局限性纖維蛋白溶解亢進所誘發的各類出血事件，創傷出血患者因大量出血而加速纖維蛋白分解，增加血管通透性，造成纖溶系統亢進，加之血管出血癥狀和機體應激反應均會誘發血液高凝，進而影響各器官正常血流，誘發炎癥反應，造成不良預后［16-17］。現代藥理學指出［18-19］，氨甲環酸可通過纖溶酶與纖溶酶原親和纖維蛋白部位，促進組織纖溶酶與纖維蛋白相結合，進而降低纖溶酶活性和后繼級聯反應，增加血液內凝血酶和纖維蛋白原含量；同時氨甲環酸還能夠促進機體釋放血管緊張素、血小板釋放5-羥色胺等物質，促進血小板聚集，發揮止血效果［20-21］。本研究結果顯示，入院后兩組的PT、APTT水平較入院前均降低，且觀察組較低，FIB、Hb、PLT水平均升高，且觀察組較高；入院后兩組的R、K水平較入院前均升高，且觀察組較低；入院后兩組的炎性因子水平較入院前均升高，且觀察組較低（P<0.05）。其中 PT、APTT、FIB、Hb、PLT 為臨床常用的凝血功能指標，其水平變化提示患者創傷后機體可能出現程度不同的凝血功能障礙［22-23］，而觀察組患者入院后采集血樣檢查發現凝血功能明顯改善，這是由于觀察組患者所用氨甲環酸能夠降低纖溶酶活性及其級聯反應，進而抑制了血液高凝。而R、K為TEG檢查指標，TEG可反映纖維蛋白的形成速度、纖溶狀態、彈力度、凝狀堅固性等，R、K水平的升高提示血液樣本中開始形成大量纖維蛋白，緩解了血液高凝［24-25］。而觀察組應用氨甲環酸后所產生的抗血液高凝效果能夠減少凝血因子丟失，改善器官組織血流灌注，進而緩解機體損傷，降低機體應激反應，抑制炎癥因子釋放，緩解了機體炎癥反應。且本研究結果顯示，觀察組的總失血量、紅細胞輸入量、紅細胞輸入率均低于對照組，觀察組治療后的并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。提示氨甲環酸通過抑制血液高凝而減少了患者的失血量和紅細胞輸入，也降低了大量出血、炎癥反應、應激反應等造成的并發癥發生率。

結合目前臨床中的部分研究結論及本研究結果［26-27］，初步認為氨甲環酸用于創傷出血患者的院前環境是安全有效的，且價格相對低廉，雖然目前沒有快速檢測設備指導院前氨甲環酸的應用，但可以明確創傷現場早期應用氨甲環酸對于后續治療有一定的積極效果。但本研究存在一定的局限性，本研究內并未對不同創傷患者進行分類比較，氨甲環酸的作用效果可能因創傷類型的不同而受到一定影響，其次本研究中也并未納入患者的臨床結局進行分析，今后仍需進一步探究。

綜上所述，創傷出血急救患者院前給予氨甲環酸能夠穩定凝血功能，緩解炎性反應，減少失血量和紅細胞輸入，降低并發癥發生率。