基于數據治理的醫院績效考核PDCA管理實踐

李麗娟 吳強 賈煒 丁春光 李曉君 莫小蘭 白維 曹曉均 翟志斌

【關鍵詞】 績效考核;數據治理;PDCA

隨著《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》《國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》《國家衛生健康委三級醫院評審標準（2020 年版）（2022 年版）》等文件先后出臺，國家對公立醫院的監管與考核更加科學與規范。如何保證績效考核關鍵數據自動生成、可追溯，確保指標結果真實、準確成為醫療機構關注的重點和方向[1]。

1 醫院績效考核指標數據問題分析

信息技術的普及使得醫院各業務數據更易獲得，但績效考核數據指標尚無法快速、準確并有效統計，這成為醫院績效考核持續改進的障礙。目前，績效考核指標數據質量普遍存在以下問題：

1.1 數據生產問題[2-3]

（1）生產行為不規范。未嚴格按照規范流程完成業務工作，造成數據缺失或錯誤。如醫療文書書寫缺項漏項等。（2）業務流程不規范。不同部門對業務流程的定義存在差異，造成數據一致性程度低。如醫囑出院時間與結賬時間不同，造成業務數據與財務數據不匹配等。（3）數據標準更新不及時。數據字典庫未及時更新，數據采集后未對照相關標準，導致數據偏差。

1.2 數據獲取問題

（1）人工錄入偏差。工作人員不愿上報、瞞報、漏報等。如并發癥、不良事件、體溫數據、科研數據等信息錄入存在偏差。（2）數據采集故障。數據采集設備或采集接口出現故障，設備缺乏統一度量及驗證標準，導致數據缺漏或偏差。（3）系統不完善。醫院相關信息系統建設尚不能覆蓋全面業務工作，關鍵數據難以獲取。

1.3 數據統計問題

（1）統計標準不統一。醫院內部相關部門對數據統計標準要求不統一，不同場景對數據的需求也不同。如開放床位、手術人次、手術操作人次、門診人次等不同指標要求細則不同。（2）數據匯總難。填報科室多、數據種類多，數據格式標準不統一，匯總統計難度大。

1.4 數據共享問題[2-3]

（1）數據間關聯性差。信息系統中數據關聯性差，數據集之間存在命名及含義不一致、質控規則不一致等情況，難以進行數據關聯。（2）數據未實現閉環管理，導致數據難以追溯查證，準確性不高。

2 醫院績效考核PDCA 閉環管理方法

廣州婦女兒童醫學中心通過搭建以數據質量為基礎、融合PDCA閉環理論的績效考核指標監測管理平臺，實現了數據的有效治理[4-6]。

2.1 PDCA閉環理論

PDCA 循環是由計劃、實施、檢查、處理反饋四階段融合為一體的標準化、程序化工作方法，是全面質量管理遵循的科學程序[7-8]。醫院績效考核PDCA 閉環管理是運用目標管理法[9]，按照醫院績效考核要求，將指標目標值分解到各部門及各臨床科室，可實現各節點數據的監測與追溯[8]。

2.2 具體步驟

2.2.1 P（計劃）階段：規范數據，確定目標 建立管理協同機制，解決數據不一致、缺乏質控規則等問題，實現對數據的準確性校驗、反饋及標準化存儲，并設立目標值。（1）數據標準化。梳理績效考核指標的數據框架體系，規范數據結構[10]，按行業標準和相關規范調整疾病編碼庫、手術字典庫、財務字典庫、藥品字典庫、科室字典庫、人員字典庫等基本數據結構，為數據規范管理提供基礎。（2）數據完整化。制定規范數據提取規則，構建完整的數據質控規則庫[10]，涵蓋數據上傳的完整性核對、不同數據庫邏輯校驗、極端值校驗等[6]。降低數據丟失率，如規范數據填報格式，優化病案首頁數據的歸屬分類，判斷疾病診斷的邏輯規則，明確業務量統計細則等。（3）數據一致化。結合《國家公立醫院績效考核操作手冊》，統一指標數據統計口徑，保證數據來源一致，明確數據屬性，減少數據沖突[10]。如手術占比按照手術分類、介入操作分類進行統計，日間手術占比按照擇期手術統計，疫情期間門診量需區別核酸檢測人次數等。

2.2.2 D（實施）階段：精準管控，搭建監測平臺 融合醫院臨床、運營、科研三大數據中心，完善指標庫、數據字典庫等知識圖譜，形成標準化的數據格式與數據表格（績效考核指標標準化數據表格見圖1）。通過數據收集、清洗、AI語義識別、結構化存儲、數據映射、數據核對、結果可視化等步驟的標準化數據處理流程，構建基于大數據集成平臺的數字化績效考核指標質量體系（績效考核指標標準化處理流程見圖2）。（1）數據收集與處理。通過對數據源進行整合處理，運用數據倉庫技術（Extract- Transform - Load，ETL）建立數據映射，解決多源異構數據間的一致性問題。針對非結構化數據，運用AI語義識別技術，構建命名實體模型與關系抽取模型[11]，提取文本中的實體數據，進行標準的語義轉換，實現數據結構化存儲。（2）數據質量管理。統一指標統計口徑，確保“原始數據接口、中間表、結果明細數據庫”三者數據的完整性、關聯性和一致性，實現對電子病歷系統、藥學系統、護理系統等各系統之間的數據共享，形成符合醫學信息標準的數據交換與數據集成。定期核查數據質量，核查數據字典庫更新情況;核查原始數據接口、中間表和結果明細數據庫的數據一致性，處理缺失值與異常值;隨機抽取5%的映射數據，映射準確性≥90% 則合格，否則再次巡回核查[11]。（3）數據可視化。數據可視化是以圖示或圖形格式來表示數據[12]，利用儀表板集成來自不同資源的大數據，顯示實時數據，構建不同部門之間的數據聯系，覆蓋績效考核多維度指標應用場景，滿足績效指標可視化和可追溯化的管理要求，實現部門間的協同管理，有效開展全過程質量把控。

2.2.3 C（檢查）階段：精準反饋，形成閉環管理 通過績效考核監測管理平臺，實現指標監測臺賬管理，每個指標支持“院級數據>科級數據>患者明細”多級鉆取，保障指標數據的準確性。監測平臺定時進行數據核對，反饋數據核對質量，并且每月定期公布指標監測結果，通過可視化概覽方式精準反饋臨床科室各指標的達標情況。主管部門定期比對評價指標數據值與目標值，研判指標變化趨勢，并將相關情況反饋給臨床科室進行整改。監測平臺融合指標改進系統，召開協同管理工作會議，討論下一步處理措施[6]，督導數據質量提升，同時公布全院質控報告，提高全員的重視程度，加強院科兩級互動，形成全院質量改進閉環管理。

2.2.4 A（改進處理）階段：標準管理，實現持續改進 結合檢查階段結果，總結工作經驗形成規范，針對存在問題制訂相應措施。（1）健全制度。建立健全管理制度與規范，制訂數據驗證制度及檢查結果公示制度等;持續優化指標數據提取方案，精準實現指標數據自動采集與統計，減少人工錄入與統計，降低數據出錯概率，提高指標達標率。（2）持續改進。定期召開工作會議，開展階段性任務匯報，溯源找差[1]。組織討論指標問題，督促科室對相關指標持續改進，進一步優化指標管理方案。如在次均費用增幅降低的情況下，績效考核監測指標中的重點高值醫用耗材收入占比呈增長趨勢，針對此問題，醫院質量管理部門組織醫務、財務、采購、設備、臨床等部門多學科會診式（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）討論，以單病種數據為出發點，優化病種管理，結合DRGs理念設置關鍵控費節點，嚴格按照疾病診療常規更新臨床路徑關鍵診療節點，合理調整藥品、耗材目錄，完善高值耗材采購、使用及溯源流程，實現單病種數據全程監控，推進指標的持續改進。

3 實施效果

3.1 醫療質量指標持續改善

建立基于數據治理的醫院績效考核指標監測管理平臺，設定指標數據采集任務，可自動抓取指標數據，校正指標數據，核對明細數據，實現數據可追溯，使得數據獲取更便捷，填報更簡單，填報時間縮短。2020年-2022年，該院醫療質量監測指標持續穩定向好。手術患者并發癥發生率、I類切口手術部位感染率等醫療質量相關指標見表1。

3.2 醫療行為更規范

分析發現抗菌藥物使用問題與特點，制訂抗菌藥物合理使用規范，構建多學科點評隊伍，實現科學管理。抗菌藥物使用前全部病原學送檢率從2021年的51%提高到2022年的80%，限制級抗菌藥物病原學送檢率提高到88%，特殊級抗菌藥物病原學送檢率提高到89.5%，抗菌藥物使用強度平穩下降。DDDs從2020 年的28.27 持續下降到2022年的17.16，抗菌藥物使用強度趨勢見圖3。

3.3 醫療費用監控更有效

通過費用指標的合理管控，住院次均費用增幅持續下降，由14.58%降至-7.54%，住院次均藥品費用增幅由5.32% 降至-10.07%。其中，住院患者人均藥耗從4130.50元降至3548.55元;日間手術患者人均藥耗實現較大幅度下降，人均專科藥耗下降約28%，人均麻醉藥耗下降約50%。

4 討論

4.1 形成績效考核數據閉環管理

運用知識圖譜、文字識別、語義分析等人工智能技術，融合數據治理理念，逐一梳理業務標準流程、管理標準流程[13]，建立績效管理標準化數據采集流程，統一統計口徑，規范數據驗證流程與方法，形成數據規范→數據提取→指標統計→指標質控→指標反饋→督導檢查等一系列多源異構數據的傳輸交互。搭建基于數據治理的醫院績效考核指標監測管理平臺，形成績效考核數據閉環管理體系，可提高臨床人員、管理人員對績效考核數據的感知度，增強對業務數據的認識與理解，提升醫療數據質量。

4.2 讓數據賦能醫院績效考核管理

指標數據的閉環管理使管理模式由被動填報轉變主動干預[6]，讓數據賦能醫院績效考核管理，提高數據質量可有效降低信息系統處理難度，幫助信息系統完善管理功能。同時，增加了管理者對其信任程度，促進管理者使用和重視績效考核指標數據，使績效考核管理盡可能量化、細化、透明化和可視化，更好地規范員工行為，推動醫院高質量發展。

4.3 績效考核精細化管理面臨的挑戰

隨著公立醫院績效管理精細化管理工作不斷推進，特別是“一院多區”工作的開展，醫院內部管理部門的分工更加規范，但在提高精細化管理水平的同時[14]，也增加了溝通協調的成本。基于數據治理的醫院績效考核指標監測管理平臺的建設過程是對醫院核心基礎數據流程的優化改造[15]，其涉及醫務、藥學、人事等多部門配套的制度、流程及字典。因此，需要持續優化數據管理模式，制定多院區統一的數據標準與流程，實現公立醫院績效考核管理體系與信息技術體系的同步建設。