分級診療背景下縣級中醫院高質量發展路徑探索

王俊寰 劉洋 張宜明

【關鍵詞】 分級診療;縣級中醫院;緊密型醫聯體

縣級中醫院在農村中醫藥工作和基層醫療服務中發揮著龍頭作用，是貫徹“中西醫并重”方針，落實國家分級診療政策的重要組成部分。隨著我國分級診療制度建設的穩步推進，縣域基層醫療衛生服務市場將迎來暴發，縣級中醫院如何順應醫療衛生體制改革的趨勢，緊緊把握住分級診療的制度紅利，不斷壯大自身力量，已成為縣級中醫院高質量發展亟待解決的問題。2021年，國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，要發揮公立醫院在城市醫療集團中的引領作用，組建由三級公立醫院牽頭、基層醫療衛生機構為成員的緊密型城市醫療集團，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局。《意見》的出臺，為大型三級綜合醫院牽頭組建緊密型醫聯體、推動優質醫療資源下沉、實現基層醫療機構升級發展提供了指引與依據。

在現有的分級診療與醫聯體建設的研究中，研究重點主要集中在大型公立醫院的布局和縣級綜合醫院的發展。醫院通過創新管理模式，將縣級公立醫院作為連接城市大型醫院與基層醫療衛生機構的橋梁和紐帶，醫聯體醫療服務能力不斷提高，資源下沉取得一定成效[1]。但是，由于在分級診療過程中缺乏政府強有力的支持保障和長期穩定的合作機制，導致對口援助醫院與受援醫院在實際需求方面存在偏差，合作關系隨意松散，優質資源利用率不高，雙向轉診機制無法充分發揮作用等，合作力度有待進一步加強。通過以上分析可以看出，通過醫聯體形式開展幫扶工作，除了以專家查房、坐診為主要形式的技術幫扶外，還要從合作機制建設、管理水平提升、專業特色聚焦、人才培養等多個方面進行深入研究，實現對口支援的全面深入，真正達成合作雙方共贏的目標[2]。另外，目前針對分級診療政策下縣級中醫院發展路徑的研究較少。

本研究基于濟寧醫學院附屬醫院與梁山縣中醫院“中西合璧”的實踐探索，對縣級中醫院改革發展的背景、路徑和工作成效等內容進行分析，希望對縣級中醫院的發展提供借鑒。

1 縣級中醫院高質量發展的時代背景

1.1 落實國家醫療衛生方針政策，解決“看病難”問題的需要

《國家“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要》明確指出，堅持中西醫并重和優勢互補，健全中醫藥服務體系，發揮中醫藥的獨特優勢，推動中醫藥傳承創新。國務院辦公廳在《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》中明確要開展醫療、醫保、醫藥聯動，促進中醫藥傳承創新，推進中西醫協同“旗艦”醫院建設，這進一步明確了縣級中醫院改革任務和工作安排。特別是2015年以來，國家有關部門相繼出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》等系列政策文件，對分級診療、醫聯體建設工作提供了有力的政策支持，明確了城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長期穩定對口支援關系基礎上，通過托管等多種形式組建醫聯體，這為縣級中醫院的發展提供了參考路徑。

1.2 政府部門履行辦醫職責，提升群眾幸福感的需要

縣級中醫院作為縣域衛生服務體系的重要組成部分，在為患者提供醫療服務過程中具有舉足輕重的作用。但是，由于縣級中醫院受限于自身的醫療服務能力，長期處于醫療服務市場的從屬地位，始終無法在縣級醫療服務發展規劃中贏得主動。從財政補助在醫院總收入中的占比可以看出，國家對縣級中醫院的財政補助額度非常小，而且還呈現逐年減少的趨勢[3]。政府對于縣級中醫院的發展投入“有心無力”，縣級中醫院設施設備落后，人才不足且流失嚴重，長期負債經營、服務水平低。隨著經濟社會的發展和人民群眾生活水平的不斷提升，人民群眾對于有特色、多樣化、個性化的醫療衛生需求日益增長，縣級政府部門有責任創新管理舉措，加大財政投入力度，充分利用現行政策工具，協助解決縣級中醫院的現實困境，滿足人民群眾高層次的醫療衛生需求[4]。

1.3 縣級中醫院解決自身困境，實現高質量發展的需要

從醫院層面分析，一方面區域內三級綜合醫院發展迅速，醫療技術服務能力強，而縣級中醫醫院缺乏技術“特色”，無法爭取到自己的“一席之地”，人民群眾對于縣級中醫院的認可度逐漸下降;另一方面，縣級中醫院管理體制落后，臨床工作“重西輕中，中醫西化”;從醫院職工層面分析，醫院職工缺乏自信和自強，員工薪酬待遇過低，服務意識差，缺乏改革的內生動力，醫院未來發展面臨瓶頸[5]。縣級中醫院如何利用好醫療衛生改革的發展機遇，發揮自身優勢，增強競爭力，這是破解發展困局的關鍵。

2 縣級中醫院高質量發展路徑

梁山縣地處山東省西南部，處于魯豫兩省四市六縣結合處，總人口73萬人，梁山縣中醫院作為全縣唯一一所二級甲等中醫院，2018年醫院共有職工292 人，專業技術人員266人，其中高級專業技術資格11人，中級專業技術資格77人，目前醫院下設13 個臨床科室。中醫骨傷科、腫瘤科、急癥科、內科分別為市級重點建設專科，針灸推拿科為國家級、省級重點建設專科。2017 年醫院全年業務收入僅為4200萬元，醫院長期存在負債經營、醫療服務水平較低、人才流失嚴重等問題。早在2018年初，梁山縣中醫院與市級某三甲醫院結成醫聯體合作關系，但該院除派出部分醫師到中醫院坐診外，未開展其他實質性工作。

醫聯體建設作為深化醫藥衛生體制改革的重要工作任務，是推進分級診療制度的重要抓手之一[6]。為發揮三級公立醫院的輻射引領作用，落實國家分級診療政策，促進優質醫療資源下沉，解決梁山縣中醫院的現實困境，經實地調研和充分論證，梁山縣人民政府與省級區域醫療中心———濟寧醫學院附屬醫院簽訂緊密型醫聯體建設協議，實行“五個不變、三權轉換”。即事業單位性質不變，公益性和承擔的社會責任不變，行政隸屬關系不變，人員身份不變，資產歸屬和債務不變;成立理事會，理事會對中醫院行政領導班子配備調整有建議權，有中層干部任免權，有績效分配權。濟寧醫學院附屬醫院全面運營梁山縣中醫院，發揮其管理、技術、人才、服務、品牌等優勢，梁山縣中醫院加掛“濟寧醫學院附屬醫院梁山院區”牌子。該院幫助梁山縣中醫院建立科學規范的現代醫院管理體系，促進優質醫療資源下沉，提升縣級醫院醫療技術水平，帶動中醫院整體實力的提升，為患者提供優質、高效的醫療衛生服務。

3 縣級中醫院高質量發展的實踐探索

由于梁山縣中醫院長期受限于其管理方式、醫療衛生服務模式以及地理位置的制約，醫院的發展受到嚴重影響，醫院內部學科和文化品牌認知度不高，缺少在全市和全省過硬的診療技術、叫得響的學術權威和記得住的先進典型，醫院發展速度緩慢，競爭力不強，群眾滿意度不高。針對上述情況，為有效解決醫院醫療衛生服務能力不足的現實難題，濟寧醫學院附屬醫院管理團隊對癥施策，多措并舉，推動梁山縣中醫院高質量發展。

3.1 實行同質化管理，優化醫院管理體系

健全完善醫院管理組織體系，根據濟寧醫學院附屬醫院的管理機制，結合梁山縣中醫院的工作實際，一是建章立制，建立基本管理制度，參考國家醫院等級評審標準、國外JCI評審標準、各類診療指南和技術規范，對標對本，制定并規范相關制度，全方位加強管理。三是改革醫院人事管理體制。提升人力資源質量是提高醫院服務能力的關鍵，打破原有編制管理模式，落實公立醫院用人自主權[7]，實行自主招聘、同工同酬，激發人員活力。四是完善院科兩級質量管理體系。充分利用PDCA 等質量管理工具，持續改進醫療服務質量，實施醫療質量動態管理。每季度根據病歷質量監控結果予以獎懲，每月定期督查十八項醫療核心制度落實情況，及時排除醫療安全隱患，保障患者就醫安全。

3.2 挖掘中醫優勢，培育醫院特色

一是依托中醫藥特色制定以發展中醫診療技術為主要方向的醫院中長期發展戰略。突出醫院中醫藥特色，開展中醫臨床路徑13 個，制定中醫優勢病種診療方案17個，設立中醫治療室5 個，開展中醫診療技術11類53項;二是扎實推進“三經傳承”。積極推廣“五運六氣”理論，提高中醫臨床療效。針灸科“三伏貼”“三九貼”逐步為群眾接受，每年貼敷患者2000 余人次。合作以來，指導中醫院開展新技術、新項目29項，提升了醫院的服務能力。

3.3 加強急診專科建設，提升急救能力

急診科是醫院的急救窗口，承擔著各類急危重癥患者首接搶救任務，對患者入院時疾病分類和患者分流去向起著關鍵作用。醫院通過規范急診科設置，對標先進醫院，補齊短板，嚴格落實首診醫生負責制，建設成為市級120 急救入網單位，實施綠色生命通道。醫院托管以來，救治一級危重癥患者186人，二級危重患者癥患者399 人，搶救成功率93.25%;救治心臟驟停患者50人，復蘇10人。定期組織醫護人員進行急救知識和技能培訓，并在街邊、社區、學校為群眾進行心肺復蘇示教，不斷提升醫院品牌影響力。

3.4 加大人才培養力度，提升核心競爭力

通過“請進來”與“送出去”，打出“組合拳”，共下“一盤棋”，提升醫院核心競爭力。一是“請進來”解決管理和技術短板。濟寧醫學院附屬醫院一方面派駐高級職稱專家定期前往梁山縣中醫院坐診、查房，年坐診達到1200人次;另一方面派駐年富力強的業務骨干全脫產常駐梁山縣中醫院擔任行政主任和第一主任，參與管理、帶教、一線值班。二是“送出去”解決育才和服務短板。選派梁山縣中醫院的臨床醫療、護理骨干及新員工，到省內以及國內先進綜合醫院、中醫院進修學習;針對弱項制定個性化短期培訓計劃，提升員工臨床業務素質，變“被動輸血”為“主動造血”。

3.5 借助信息化助推醫院精細化管理

建立院內臨床路徑質控系統，將門診電子病歷互聯互通，建立網絡專線，將濟寧醫學院附屬醫院的門診電子病歷系統延伸到梁山縣中醫院，實現專家在梁山縣中醫院坐診即可開具住院單、各類檢查檢驗單等功能。通過醫聯體雙向轉診系統，優化轉診流程，明確界定上轉下轉標準，推動優勢醫療資源向基層下沉，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療和就醫模式[8]，真正做到讓信息多跑路，讓群眾少跑腿。

4 取得成效

4.1 縣域服務能力有效提升

托管運營以來，梁山縣中醫院門急診人次比2018 年增長了159.09%;手術量比2018年增長了252.06%;出院患者人次比2018年增長了75.10%;中醫藥適宜技術例數較上一年提升129%，中醫適宜技術收入較上一年提升89.53%;轉外就診率下降25.38%。見表1。醫院在學科建設上獲批山東省衛生健康委縣域中醫院龍頭專科1 個，齊魯中醫藥優勢專科集群建設項目1個，市級中醫藥重點學科5個。

4.2 醫院收入結構趨于優化

通過強化技術提升和培育優勢特色，醫院2021 年度醫療收入比2018年增長了189.28%，藥占比由2018年的35.21%降至22.58%，醫療收入結構不斷優化，核心競爭力獲得提升，逐漸擺脫了單純倚重醫藥收入的被動局面。

4.3 群眾看病就醫滿意度提高

醫院的中醫藥特色服務全覆蓋，通過依托全縣推行的中醫專科聯盟，建設“互聯網+智慧中醫藥”，舉辦首屆中醫“膏方節”;積極開展“五個中醫全科化”。住院患者滿意度逐年提高，從2018年的89.65%上升到2021年的98.12%。

4.4 員工幸福指數不斷提高

2018年全院職工294 人，專業技術人員264人，2021年全院職工384人，專業技術人員364人，2021年人均年收入88393元，醫院福利待遇提高，晉升幾率提升，職工對醫院發展信心增強，離職率降低，職工滿意度提高。

5 討論與建議

緊密型醫聯體合作模式是大型公立醫院助力基層衛生服務能力提升的具體實踐，是落實國家分級診療政策的有效模式。實踐證明，成功的合作托管對于加快推進醫療衛生資源整合，緩解基層群眾“看病難、看病貴”問題成效顯著[9]。本研究結合濟寧醫學院附屬醫院與梁山縣中醫院雙方具體的合作模式和實踐經驗，梳理歸納了部分工作經驗，可供研究者參考。

5.1 建立政府主導、醫院參與的長效穩定的緊密合作機制

面對梁山縣中醫院的困局，梁山縣人民政府主動履行辦醫職責，作為協議簽署一方全程參與推動醫聯體合作的談判全過程，為濟寧醫學院附屬醫院和梁山縣中醫院提供了可靠的平臺和基礎。梁山縣人民政府一方面主動承擔起梁山縣中醫院被托管前的所有債務，免除了濟寧醫學院附屬醫院后顧之憂;另一方面由縣財政承擔濟寧醫學院附屬醫院派駐管理團隊的年薪（每年200萬元），并對中醫院發展建設中的人才引培、醫保支付、醫療風險保險等給予政策優惠[10]，為緊密型醫聯體的建設營造良好的外部環境。同時，由縣衛生健康局主持，共同建立了濟寧醫學院附屬醫院派駐專家團隊的工資績效、職稱晉升、獎勵表彰等激勵機制，完善派駐專家績效考核體系，進一步強化考核約束。采取綜合評價與“傳幫帶”工作實績相結合方式進行定性、定量考核評價，將考核結果與個人職業發展、待遇保障等掛鉤，激發優秀專家下沉基層、積極幫扶基層的內在動力[11]。

5.2 派駐管理團隊，落實醫院經營管理自主權

梁山縣人民政府通過完善法人治理結構，由濟寧醫學院附屬醫院派駐的5 名管理人員擔任梁山縣中醫院理事會成員，實現對梁山縣中醫院管理層決策權、話語權，大大激發了援助團隊的工作積極性，真正落實公立醫院經營管理自主權[12]。這既明確界定了醫院所有權、經營權、決策權、監督權等相關權力的主體，使領導主體的責、權、利邊界清晰，理順了政府與醫院的關系，又實現了濟寧醫學院附屬醫院對梁山縣中醫院的經營自主權，實現了同質化管理。用統一的質量標準、服務標準、培訓標準、監管標準，確保托管醫院思想統一、步調一致、質量穩定、醫患滿意。

5.3 加強醫院內涵建設、塑造特色優勢，提升醫院核心競爭力

內涵建設是醫院高質量發展發展的有力抓手，是醫院管理水平、技術能力及綜合競爭力的充分體現。縣級中醫院的改革發展涉及醫院管理制度、人才隊伍建設、信息智慧化水平等多個方面。因此，縣級中醫院高質量發展的深入推進，有賴于管理、人才、信息等工作的密切配合和高效銜接，需要完善各個工作之間的協調配合，確保分工明確，政策銜接順暢。應當持續深化醫院內涵建設，積極探索人事分配制度改革，激發人員活力，提升基層衛生人力資源質量，加快特色優勢學科建設，建立自身的競爭優勢。以信息化手段助推醫院高質量發展，利用大數據、共享信息平臺[13]，實現優質醫療資源共享，真正把醫聯體工作做細做實。

5.4 促進共建共享，推動合作雙方共同發展、合作共贏

一是通過“托管”模式，積極探索縣級中醫院管理體制改革路徑，借助高校附屬醫院的技術力量、高素質的人才資源和先進的管理經驗[14]，助力梁山縣中醫院“涅槃重生”，特別是采取管理團隊派駐形式，使得雙方的合作既擴大了濟寧醫學院附屬醫院的影響力，又使梁山縣中醫院得到快速發展。二是要體現托管醫院的專業技術和管理價值，合作后被托管醫院在上年度業務收入提取一定比例，作為托管工作支出經費用于管理及人才培養;托管醫院派駐的專家、管理人員在被托管醫院工作期間，工資待遇從被托管醫院的經營收入中列支，低于在原單位待遇的部分，由縣政府給予財政補貼，派駐院長由縣政府按年薪制給予財政補貼，提高托管醫院派遣專家的工作積極性，體現其勞動價值。處于不同發展階段的兩家醫院，充分利用各自優質資源，促優勢、補短板，實現了兩家醫院的互補共贏，通過“中西結合”共同維護醫療服務的同質化、精細化，更好地為區域內患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

梁山縣中醫院的醫聯體合作模式開創了大型綜合醫院與縣級中醫院獨具特色的合作機制，是值得進一步探索推廣的縣級中醫院發展新路徑。