青少年慢性疼痛移動醫療管理的應用研究進展

王正翹，羅秀狀

（1.右江民族醫學院，廣西 百色 533000； 2.右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色 533000）

疼痛已被世界衛生組織列為人類的第五大生命體征，國外學者將其稱為“無聲的流行病”[1]。全世界有超過25%的青少年經歷著慢性疼痛（疼痛持續超過3個月甚至更久）。其中，5%～6%的兒童承受著由于功能障礙而導致的中度至重度慢性疼痛[2]。青少年時期的慢性疼痛預示著整個生命周期的癥狀持續性以及可能的阿片類藥物的濫用，從而給社會帶來極大的治療成本（如藥物治療、急診診療、父母生產力損失等）。同時，慢性疼痛對青少年及其家庭的情感、社會功能、行為領域等方面都將產生極大的連鎖反應[3-4]。移動醫療（mobile health，mHealth）是利用互聯網和相關技術提供的信息及健康服務，使醫療適應不同的醫療保健環境，以相對較少的醫務人員獲得更加快速的干預及傳播效果[5]。移動醫療與青少年慢性疼痛管理相結合的方式能有效提高慢性疼痛的動態管理，從而改善慢性疼痛對青少年造成的長期困擾和身心影響，最終提高其生活質量。本文圍繞mHealth緩解疼痛的機制、具體應用、效果評價等方面進行闡述，以期為國內青少年慢性疼痛治療及管理開拓新思路。

1 mHealth概述

1.1 mHealth的概念mHealth又稱為移動健康或遠程醫療，指借助電信技術等手段，通過遠程通信提供健康促進相關服務，通常用于醫療服務提供者與患者之間或兩個醫療服務保健者間的連結[6]。新型冠狀病毒疫情的暴發使得遠程醫療的應用范圍逐漸擴大。相關醫護人員通過與患者的虛擬接觸，可提供多項急性與慢性疾病護理、醫療干預、醫療咨詢和支持[7]。隨著互聯網數據的增加，針對不同發展群體和社會背景研發的個人智能設備呈爆炸式增長，也使我國移動醫療服務的實現成為可能。信息技術與健康研究之間的跨學科合作也使得移動醫療成為促進全民健康的新形式[8]。mHealth作為一種電子健康的元素，可以極大程度地利用信息技術提供個性化、連續性的交互式醫療保障，在擴大全民醫療保障可及性的同時也成為替代傳統醫療模式的可行選擇[9]。

1.2 mHealth緩解青少年慢性疼痛的作用機制

1.2.1 轉移注意力機制mHealth通過信息技術構建的虛擬環境可實現分散或轉移注意力，使患者的注意力從疼痛轉向其他領域，進而緩解個體的慢性疼痛體驗，減輕其對疼痛的不良感受。mHealth通過轉移注意力機制發揮的非藥物鎮痛效果已得到逐步認可。腦部功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，FMRI）顯示，mHealth可減少與疼痛相關的大腦活動，為證實其在慢性疼痛治療中的效果提供了有力證據[10]。mHealth可通過人為技術創造一種虛擬的、多維度、多層次環境，使個體在其中體驗“存在感”，并以此來改變現實體驗、轉移個體注意力。此種機制也成為慢性疼痛分心治療的基礎，極大優化了疼痛管理。mHealth所提供的交互式互動方式，除可減輕疼痛感受外，也增強了青少年對慢性疼痛管理的參與感和心理愉悅感，打破了傳統的“疼痛—不良體驗—疼痛”的惡性閉環結果，確保了治療期間的持續監測和報告[11]。

1.2.2 健康行為改變機制該機制認為，mHealth可通過“生成因果關系”促使患者發生行為改變，并通過健康行為實現疼痛管理的結果導向作用[12]。Kabongo等[13]在健康行為改變機制基礎上，又提出“定制干預—行為機制—行動改變—產生結果”的概念模型，進一步證明了mHealth提供的醫療服務與溝通平臺能極大提升患者的行為支持，導致其產生行為改變，進而增強其健康求醫行為、減輕疾病不良體驗。mHealth提供的遠距離非藥物疼痛行為干預可提升個體的疼痛應對技能，有效減輕其疼痛體驗并改善臨床結局。相關研究[14]結果中患者疼痛評分、焦慮評分及疲乏程度等評分的明顯改善，也證實了mHealth在慢性疼痛治療行為改變中的潛在中介作用。基于mHealth的疼痛應用管理程序能夠以混合干預的方式為青少年提供各種疼痛管理技巧。而這些方法可以增強青少年對疼痛的自我管理，有助于增加其對疼痛的耐受、縮短疼痛持續時間。以上也說明mHealth引起的健康行為改變在緩解青少年慢性疼痛強度、提升其生活質量等方面具有積極影響[15]。

2 mHealth在改善青少年慢性疼痛中的應用形式

2.1 基于mHealth的移動智能設備以數字健康技術承載的電子設備的時效性、便捷性等特點以及其具有的娛樂性、可接受性等獨特優勢，能夠及時對青少年不斷變化的狀態形成警報系統，并告知醫療保健專業人員臨床過程的演變，有助于其及時做出適應性干預調整，從而使患者得到有效的、個性化的醫療支持[16]。有研究[17]表明，通過智能手機收集日常數據（包括社交媒體、應用程序、身體活動等數字媒體使用情況）能夠提高患者的分享欲。相關智能設備的應用能夠極大程度地捕獲青少年患者的移動傳感真實信息，減少因其表達不對應而導致的醫療延誤，從而成為疼痛治療和管理的可靠信息來源?；跀底纸】导夹g推動的可穿戴傳感設備，可通過測量或感知將人體生理信息（如睡眠情況、肌肉緊張、心率等）轉化為數據進行儲存和上傳，便于醫療人員及時有效地發現異常并給予反饋。同時，具有治療功能的穿戴設備也為青少年慢性疼痛患者及其他慢性疾病的治療、康復等延續醫療的持續提供了可能。可穿戴傳感器通過生理指標監測和行為信號傳遞進行數據收集，其可作為健康管理監測及治療系統的基礎，并對疼痛進行分析和量化，為全球疼痛管理提供了新的思路[18]。

2.2 基于mHealth的虛擬現實技術越來越多的證據表明，作為mHealth方式之一的虛擬現實（virtual reality,VR）技術可以成為治療慢性疼痛的有效輔助手段。VR可以通過分散注意力優化疼痛管理，如聯合使用阿片類藥物等多模式鎮痛，則能有效降低患者的疼痛強度和疼痛帶來的焦慮敏感性，減少疼痛所致的不愉快感[19-20]。多項研究[21-22]已證實，基于mHealth的VR技術在兒童慢性病聯合多模式鎮痛、復雜性區域疼痛綜合征管理中具有良好成效，在改善慢性頭痛、慢性腰背痛、兒童操作性疼痛等方面均有積極作用。這也進一步拓寬了青少年慢性疼痛管理和治療方式，有效克服了傳統治療帶給患兒的不適感。基于mHealth電子化設備的探索和實踐可使青少年報告的疼痛強度得以改善，有利于減少患兒對疼痛的感知，可提高慢性疼痛青少年的生活質量，降低疼痛對其身心發展的不良影響。

2.3 基于mHealth的數字平臺基于mHealth的數字平臺干預，以信息技術的便捷性、廣泛性和娛樂性為青少年慢性疼痛的管理提供涵蓋生理、心理、健康教育、運動康復等全方位的遠程數據指導，可有效增強青少年患者的參與度。基于mHealth數據平臺產生的新穎干預措施可提高青少年對疼痛管理的參與度和自主權。這種基于網絡的互動式學習及技能培訓，能夠提高患者的疼痛相關知識及多種疼痛管理技能，有效改善康復結局[23]。同時，mHealth作為一種青少年慢性疼痛管理的數據平臺資源，以激勵療法促進健康行為，可減少不良事件對青少年的刺激，從而達到遠程、長期的疼痛管理及治療效果[24]。一項以mHealth數據平臺為基礎的隨機對照護理干預研究[25]也證實了mHealth在延續醫療護理服務中承擔著重要角色，表明多學科、全面性、便捷性的出院后護理干預能夠最大程度優化醫療的延續性，可避免因患者出院導致的醫療資源中斷，對于青少年慢性疼痛和癥狀管理意義重大。mHealth滿足了須接受規律治療患兒的延續性、協調性醫療護理服務需求。mHealth數字平臺推動了治療形式從現實面對面到數字面對面的轉化，拓展了傳統醫療的功能和效應[26]。在未來，mHealth數據平臺的發展將會為青少年慢性疼痛管理提供更多可能，也為治療方式的創新和連續服務的提供發展更多的機會。

2.4 基于mHealth提供的階梯式綜合醫療服務mHealth將慢性疼痛管理的最佳實踐根植于以生理、心理、社會理論驅動的綜合模型框架，強調最佳疼痛循證治療，支持采用多學科的方法進行健康行為干預，并以此改善青少年慢性疼痛。青少年不同階段的慢性疼痛管理及并發癥治療等均需要復雜的多學科配合，包括醫師、心理學家、精神病學家、物理治療師等。mHealth能夠綜合多學科、多團隊醫療資源，實現最優資源組合，最大程度減少因地域、學科等因素產生的差異、偏見等弊端。這種遠程綜合醫療保障了青少年醫療保健的可得性，并可以減少因就醫導致的請假、曠課等事件的發生[27-28]。鑒于患者廣泛可用性和低成本，mHealth已逐漸成為綜合疼痛管理策略的一部分。有研究[29]指出，在短期或中期隨訪中，mHealth在提供綜合醫療服務及降低患者疼痛強度方面扮演著重要角色。此外，mHealth能夠組合醫療資源進行階梯式醫療服務，根據患者的疼痛程度、功能障礙及并發癥等情況進行分層管理，提供多科學的專家診療意見，制訂符合患者差異性需求的干預措施，從而確定相應治療步驟[30]。mHealth可以對導致青少年慢性疼痛持續存在的風險因素進行早期的、多學科的綜合性判斷和識別，并實現最佳的分層護理，以全面改善患者的慢性疼痛治療，有效提高治愈率，減少對患兒的長期不良影響。

3 針對青少年慢性疼痛的常見mHealth應用效果評價工具

效果評價是檢驗mHealth在實踐中應用成效的關鍵，評價內容主要包括使用效率、有效性、使用者滿意度等。全面、可靠的效果評價工具可以幫助人們更客觀地了解mHealth的應用效果，促使程序開發者不斷改進，使相關應用程序更加貼合患者需求，從而提高應用的覆蓋率和滲透率。目前，國內外尚缺乏針對mHealth的效果評價工具，但一些常用的評價工具對青少年慢性疼痛mHealth效果評價均有一定參考意義[31-32]。

3.1 可用性研究關鍵評估量表（Critical Assessment of Usability Studies Scale，CAUSS）該量表包含 15個有關評估可用性程序的問題，主要針對mHealth應用或一般應用程序可用性研究的方法學質量。CAUSS具有良好的信效度，內部相關系數為0.81，分數變化范圍為0～100%[33]。但由于目前大多數mHealth應用程序缺少可用性內容的報告，選擇CAUSS可能會得出整體可用性不佳的結論。

3.2 ES量表（Enlight Suit，ES）該量表包含7個部分、32個評分項目，具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.93[34]。同時，ES具有良好的因子載荷及AMOS模型擬合度。ES除用于判斷mHealth應用的有效性外，還增加了文化調試、可讀性、及時性等測評內容，使其更具有國際化使用的可能性。但目前，還需要來自更多不同背景、不同種族參與者的評價結果，以支持ES的普適性和廣泛使用的可能性。

3.3 移動應用程序評級量表（Mobile App Rating Scale，MARS）MARS包含5類標準，涉及4個客觀質量標準（信息質量、功能、參與及美學）和1個主觀質量標準，共計23項內容。MARS的內部一致性系數為0.79～0.90[35]。良好的信效度使MARS成為客觀、可靠、簡單的mHealth程序質量測評工具。然而，MARS尚未作為應用程序評級的證據基礎，其性能未經過測試。未來可作為健康應用程序開發的證據基礎，測試MARS項目的適用性。

3.4 系統可用性評估問卷（System Usability Scale Questionnaire，SUS）SUS是評估系統可用性的常用指標，主要評估用戶的滿意度。SUS由10個開放式問題組成，包括5個正面性陳述問題和5個負面性陳述問題。SUS采用Likert 5級評分法，從“強烈不同意”到“強烈同意”分別計0～10分，總分0～100分。目前研究[36]表明，68分可作為SUS得分的有效基準線。盡管SUS已成為衡量不同數字產品或系統可用性的常用方法，但其對mHealth應用標準是否完全適用仍需進一步評價。未來可對范圍廣泛的健康應用程序類別進行SUS元分析，以驗證是否所有類別評價結果都遵循標準分布。

4 mHealth應用存在的不足

mHealth雖然可以對青少年慢性疼痛的發生發展進行監測和遠程管理，并實現精準指導、產生積極影響，但該技術仍存在諸多不足之處。①研發未充分考慮患者需求。mHealth信息技術的研究和使用主要從衛生專業人員或研究人員角度出發，忽略了患者主體的需求，容易導致針對性差、體驗效果不佳、滿意度不高等情況[37-38]。②缺乏專業理論及實證基礎。市面上一些針對疼痛管理的mHealth應用程序大多缺乏強大的理論基礎及實證檢驗，且少有醫療保健專業人員參與指導。③有效性驗證存在不足?，F有關于mHealth有效性檢驗的臨床試驗，大多是基于隨機對照設計的單個階段研究，未能體現臨床實際的多階段性。④綜合性及安全性有待優化。mHealth所使用的應用程序或其他試用版本都有特定的需求或特征，綜合性差，對各自的有效傳感器數據或應用數據有極大的依賴性，進而導致患者隱私及信息安全存在一定隱患[39]。以上不足均有待在未來臨床應用研究中得以解決。

5 針對青少年慢性疼痛管理mHealth應用的改進對策

5.1 改進相關性能提升醫患參與屬性mHealth的積極使用情況與其服務性能有關。醫療服務提供者可利用mHealth的基本屬性、性能屬性和興奮屬性先識別用戶的不同使用狀態，進而采取相應策略促進用戶參與mHealth，提高其參與度和滿意度[39-40]。因此，不斷完善以mHealth為基礎的醫療疼痛管理，進行結構化開發并增強醫患參與度，才能確保mHealth發展的科學性，提高醫療管理移動轉型的成功率。

5.2 完善臨床試驗并探討應用效果mHealth臨床試驗的推廣應用突破了傳統慢性疼痛的評估手段，將傳統慢性疼痛檢測轉變為動態瞬時評估，可以更快反映患者在不同時刻和狀況下的需求，實現持續的遠程評估和干預，體現了mHealth在醫療中的強大作用[41]。但目前相關試驗大多為試點研究或研究方案構建，基于實際的大范圍、多中心臨床研究數據仍比較匱乏。因此，擴大研究范圍，針對具有使用代表性的樣本進行更精細的科學設計仍是必要的。將來可在多國家或多地區開展mHealth臨床應用，從而獲得更準確和全面的關于mHealth應用效果的評價。

5.3 全方位增強安全系數mHealth的綜合性醫療服務特性使數據具有良好的共享性，但也易使患者信息處于一種暴露狀態，使其信息安全和隱私受到極大威脅。因此，為提升資源管理的安全性，管理者必須探討mHealth發展可能存在的潛在風險，制訂和完善相關規章制度，提供安全的信息預防治理措施，進行有效監管、規避相關風險，全方位增強應用系統的安全系數，有效保障患者安全，更大程度促進患者參與[42]。

6 小結

基于mHealth的青少年慢性疼痛管理方案在便捷性、延續性、全面性等方面存在明顯優勢。而基于證據的疼痛管理策略和數字技術的結合能夠有效提高護理標準、加強青少年健康行為，改善不良預后，減少終生疼痛的可能[43]。但mHealth發展也存在一些不足，其安全性、針對性、患者參與度、效果驗證及評價等均有待完善和提高。