謝晶日以“補土消積”療法治療慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變經驗

饒顯俊，謝晶日，孫志文，劉思邈，馬金鴿，黃 飛

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮和腺體萎縮，可伴有以幽門腺和腸腺化生以及上皮內瘤變(Intraepithelial neoplasia，IN)為主要病理改變的慢性消化系統疾病[1]。IN是CAG向胃癌進展的核心病理環節。研究顯示，我國CAG的癌變率高達1.2%～7.1%[2]。世界衛生組織將IN分為低級別上皮內瘤變(Low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級別上皮內瘤變(High-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。其中LGIN包括病理診斷中的輕度、中度異型增生；HGIN包括重度異型增生和非浸潤性癌[3-5]。在中醫學中，并無CAG伴LGIN這一病名，根據其上腹部疼痛、飽脹、反酸等主要的臨床癥狀可將其劃分到“痞滿”“胃脘痛”“吞酸”范疇。中醫藥的個體化治療方案在改善患者臨床癥狀和逆轉黏膜病理改變方面優勢突出[6]。

謝晶日教授，為黑龍江省名中醫，博士研究生導師，國家脾胃病重點專科帶頭人，對于胃黏膜癌前病變的研究相當深入，理驗俱豐。筆者有幸侍診左右，現將謝師診治CAG伴LGIN經驗略作總結，以饗同道。

1 化繁為簡，審證求因，兩分法明確病因病機

謝師認為CAG伴LGIN病位在胃，病源卻在肝脾，飲食不節、七情內傷、脾胃素損加之邪毒侵襲，或直中脾胃，或由肝及脾，皆可導致脾胃升降失司，氣滯、濕熱、瘀毒搏結于胃，滿痛自生。脾胃虛損，生化乏源，胃絡失養，黏膜萎縮，加之邪毒侵襲，可進一步使得萎縮的黏膜向LGIN發展。CAG伴LGIN病因病機復雜，謝師強調辨證需化繁為簡，以兩分法進行辨證，將病機概括為“積”與“虛”兩方面。

1.1 “積”為氣積、濕熱、瘀毒 謝師認為CAG伴LGIN在發病全程多見氣滯之象，濁氣雖停滯于胃，但其起源在肝。《臨證指南醫案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。肝為風木之臟，其性生發，喜調達而惡抑郁，七情過極，皆可傷肝。隨著時代變遷，現代人群工作學習壓力較大，或煩躁易怒、或思慮過重、或郁悶壓抑，皆可導致肝氣郁結，橫逆犯胃，胃失和降，木郁土壅，發為痞滿。正如《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾” 。脾為生痰之源，主全身上下水液之代謝，或脾胃內傷，或外邪克犯，皆可導致脾胃運化失職。濕濁不化，郁而化熱，濕熱互結，熏蒸脾胃，阻遏氣機，故見痞滿[7]。正如《證治匯補·痞滿》云：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運化為患”。胃為陽明多氣多血之腑，氣滯、濕熱、食積等病理產物阻滯胃絡，血行不暢，可因實致瘀。久病耗氣傷血，氣為血之帥，氣虛則血行乏力，留滯脈內，亦可因虛致瘀。正如《臨證指南醫案》云：“初為氣結在經，久則血傷入絡，病久痛久則入血絡”。又如《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。瘀血留滯脈內，易與在內之濕熱互結，日久化為瘀毒，造成胃黏膜充血糜爛，從而多生癥痞。

1.2 “虛”為脾氣虛、胃陰虛 《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”，胃主受納腐熟水谷，脾主運化布散精微，脾胃密切配合，則氣血化生有源，衛氣生發有根，共筑后天之本。脾胃由于生理特性不同，發病特點各有側重，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕。當今之人饑飽無度，飲食結構復雜，喜食辛冷肥甘，越脾運化之能，痰濁食積，困阻中焦，以成痞滿。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，CAG伴LGIN病程較長，久病傷陰，胃陰虧耗，胃體失養，不榮則痛，發為胃痛。氣血不能濡潤胃絡，日久可見黏膜萎縮。脾胃虛損日久，衛氣生化乏源，難以抗邪于外，外界疫癘之邪趁機侵襲，氤氳滋生，與在內之濕熱瘀毒互相搏結，使得CAG進一步發展為LGIN。現代研究證實脾胃虛弱的患者胃黏膜屏障功能異常，易于感染HP，從而增加胃癌發生風險[8]。

2 辨明臟腑虛實，以補土消積法按先后論治

謝師治療CAG伴LGIN善于攻補兼施，補土消積并用，攻邪有先后之分，補土有臟腑之別，應分而治之。謝師辨證首重肝胃，消積以疏肝氣、降胃氣為先，稍配合清利、活血之法。若氣滯不除，克伐脾土，脾失健運，則濕熱復生，單用清利之法雖可消濕熱之標，但難杜其源；氣為血之帥，氣滯未除，僅用活血之法亦難奏其效，反有耗氣之弊。氣滯除則次重脾胃，根據患者病情，揆度用藥，以清利脾胃濕熱、化解胃絡瘀毒為要，重用清熱利濕、軟堅化瘀、通絡解毒之品。同時辨明虛損臟腑，圓機活法，分清主次，補益脾胃以復其本。

2.1 肝胃同治，調土木升降為先 《素問·五臟別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。胃為六腑之一，以通為用，以降為順。在發病初期，可見脘腹脹滿、嘔惡反酸、噯氣頻作、煩躁易怒、舌邊紅脈弦等肝胃氣滯的癥候。臨證謝師主張升發肝木，和降胃土，肝胃升降有序，則氣機運轉通暢，土木協和則中焦生機不息，痞滿無由以生。正如《醫碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行”。升發肝木首選柴胡，取其善入肝經，有疏肝升陽之功。配伍香櫞、香附以增強柴胡理氣解郁之力。香櫞善“平肝舒郁，理肺氣”，有疏肝氣助脾運之能；香附善氣血同調，可通肝絡以復肝用。謝師將“二香”作為對藥，凡見肝郁者，信手用之，每見奇效[9]。胃為陽明之腑，喜潤而惡燥，行胃中氣滯時須選用溫和之品，切不可過于辛溫燥烈，以免灼傷胃陰，常用紫蘇子、佛手、柿蒂以理氣和胃[10]。紫蘇子既可行中焦氣滯，又可潤腸通便，腹氣通則胃氣降。佛手雖屬味辛性溫之品，卻無燥熱傷陰之弊，善行肝胃氣滯，《本經逢源》稱其：“專破滯氣”。柿蒂苦溫，善降胃氣以止嘔，三藥同用，有合降胃土之功。若見病程較長，胃氣上逆明顯，嘔惡反酸較重的患者，謝師喜用旋覆花、代赭石以重鎮降逆。自創經驗用藥“煅四石”，即煅海蛤殼、煅瓦楞子、煅海螵蛸、浙貝母四藥以抑酸降逆止痛，制酸立竿見影[11]。劉啟泉教授同樣認為治療CAG當以調理中焦氣機為先，以理氣和降氣為重，氣機調則諸癥消[12]。由于本病屬癌前病變，多數患者心理負擔較重，多伴有焦慮失眠等癥狀，謝師強調身心同治，在進行心理疏導的同時，喜用較大劑量的炒酸棗仁為調神主藥，臨證可用到30 g，配合柏子仁、蓮子心、夜交藤、合歡花等養心寧心之品，可養心調神，以緩解心神不寧等情志癥狀。

2.2 清熱利濕，化胃絡瘀毒為要 謝師認為脾虛乃邪毒侵襲之因，濕熱乃邪毒寄生之本。現代研究證實，脾胃濕熱所產生的局部微生態有利于HP根植，濕熱體質人群HP感染率較高[13]。濕性重著，蘊于中焦，郁久化熱，阻滯氣機，臨證可見脘腹脹滿、口臭納呆、噯腐吞酸、大便黏滯、苔黃膩、脈滑數等濕熱互結之癥候。謝師臨證首辨濕熱輕重，對于熱重于濕者，常用黃芩、黃連、龍膽草以苦寒燥濕，對于濕重于熱者常用白豆蔻、蒼術以苦溫燥濕，以甘寒滲濕之滑石、竹葉以制其溫燥之性，配伍豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕，給邪以出路。濕熱祛則邪毒無以寄生，加之逆轉CAG伴LGIN的黏膜改變是一個漫長的過程，謝師常以3個月為1個療程，患者需服藥1～3個療程，長療程對于患者依從性要求較高，清化脾胃濕熱能迅速緩解患者的癥狀，給予患者治療信心，為逆轉黏膜病理改變爭取時間[14-15]。溫病大家葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“百日久恙，血絡必傷”。CAG發病隱匿，病情易遷延，痼疾必瘀。證見上腹部刺痛拒按，舌下瘀斑瘀點，脈弦澀等瘀血阻絡之癥候。謝師臨證多用丹參飲合桃紅四物湯加減以活血化瘀，若瘀血較重，胃脘刺痛明顯則加用三棱、莪術、延胡索以破血逐瘀止痛。瘀血日久易與濕熱毒邪相合，化為瘀毒，損傷胃絡，內鏡下可見黏膜粗糙不平，呈結節狀隆起，病理活檢多見有腸化、異型增生等病變。謝師常在化瘀法的基礎上加用軟堅通絡解毒法，先以山慈菇、浙貝母軟堅散結，加以蟲、水蛭搜絡剔邪，改善局部胃黏膜環境，暴邪于外，后以半枝蓮、蜂房、白花蛇舌草、重樓解毒防癌，以期達到逆轉LGIN黏膜病理改變的目的[16-17]。

2.3 氣陰雙補，復脾胃正氣為本 CAG病程較長，久病耗氣傷陰，臨證多見脾氣虛和胃陰虛的癥狀。內鏡下可見黏膜血管透見，顏色變淺，皺襞消失。謝師認為脾胃虛損是CAG向LGIN發展的基礎，臨證需秉持治病求本，扶正為先的理念，補脾益胃復其腐熟運化之功，則衛氣生化有源，方能截斷病程，延緩黏膜病理改變，正如《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪”。脾胃雖同屬中焦，互為表里，但其好相反，其性相悖。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，性宜升宜健；胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，性宜降宜和。謝師強調臨證切忌脾胃不分，溫燥、涼潤之品各半投之。須明辨主次，分而治之，脾虛以補氣為重，慎用滋膩，胃虛以養陰為重，慎用燥烈，勿令誤也。現代臨床研究證實以健脾理氣、益胃生津、扶正祛邪為主要原則進行組方能有效改善患者腺體萎縮[18]。謝師認為調理脾胃需謹守病機，根據兼癥變化，靈活選藥調量，脾氣虛者多見胃脘脹滿不舒、納呆便溏、乏力倦怠、精神萎靡等癥候，謝師多以辛甘溫之品以復脾臟升發運化之性，常用黃芪、黨參、白術等以補氣健脾，若兼見口甘多涎、嘔惡納呆等濕邪困脾的癥候則加藿香、佩蘭、砂仁以芳香醒脾，若兼見噯腐吞酸等食積于內的癥候則加焦三仙、六曲、雞內金以消食健脾。脾貴運而非補，切不可大隊補益藥胡亂堆砌以免脾虛不受補，反而礙脾。王慶國教授同樣認為治療CAG需消補并用，以補脾和中為重[19]。年高久病者，病變可由脾及腎，由后天遷延先天，兼見畏寒肢冷、腰膝酸軟、五更泄瀉等脾腎兩虛的癥候，謝師常用四神丸加炮附子以脾腎雙補，補先天以資后天。胃陰虛者多見胃脘嘈雜、嘔惡吞酸、舌紅少苔、脈細弱等癥候，謝師常選用石斛、沙參、天花粉等清新靈動之品達到養陰而不滋膩的效果。實驗證實天花粉提取物在分子層面能顯著抑制多種腫瘤細胞，石斛、沙參的組合能調節機體免疫，通過多個靶點抑制上皮細胞突變[20]。

3 典型病例

孫某，男，66歲，2021年1月6日首診。主訴：胃脘脹滿疼痛4年，加重伴反酸燒心1個月。患者自訴4年前因飲食不節、過食辛辣后出現胃脘部脹滿疼痛，間斷性口服質子泵抑制劑(奧美拉唑)和胃黏膜保護劑(康復新液)后癥狀緩解，后因癥狀反復發作，患者精神壓力較大，1個月前因飲食辛辣癥狀加重，口服上述藥物無效，遂于謝師處就診。現癥見：胃脘部脹滿疼痛、食后惡心欲吐、反酸燒心、口干口苦、大便干燥日行1次、小便可、寐差、舌暗紅少苔乏津、舌下瘀斑、脈細澀。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理活檢示：(胃竇)黏膜慢性炎癥伴萎縮(中度)、低級別上皮內瘤變(輕度異型增生)。碳13呼氣試驗示：HP(+)。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內瘤變。中醫診斷：痞滿,胃陰不足兼瘀血阻絡證。治以滋陰養胃，化瘀解毒。處方：柴胡、香櫞、香附、旋覆花、山慈菇、蟲各10 g，沙參、石斛、蘇子、佛手、當歸、川芎、白花蛇舌草、半枝蓮各15 g，天花粉、煅代赭石、煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅海蛤殼、浙貝母各25 g，14劑水煎服，1劑/d，早晚分服。

1月20日二診：患者自訴胃脘部脹滿減輕，反酸燒心幾近消失，口干緩解，大便正常，惡心欲吐緩解，胃脘部仍時有刺痛。故原方去煅瓦楞子、煅海蛤殼，加延胡索、三棱、莪術各10 g， 14 劑水煎服，1劑/d，早晚分服。2月3日三診：胃脘脹滿減輕、胃脘部刺痛消失、惡心欲吐幾近消失。上方加焦三仙各15 g。 14 劑水煎服，1劑/d，早晚分服。

后隨癥加減治療3月余，患者自訴無不適癥狀。5月21日患者復查胃鏡示：非萎縮性胃炎；病理示：(胃竇)慢性淺表性胃炎。碳13呼氣試驗結果示：HP(-)。囑患者勿過食辛辣，調節情志，隨訪半年，未見復發。

按：該患者平素嗜食辛辣肥甘，損傷脾胃，加之患病日久，久病耗氣傷陰，導致胃陰虧虛，胃氣不降，出現胃脘脹滿、食后欲吐、反酸燒心、口干口苦、舌暗紅少津等癥狀。久病入絡入血，痼疾必瘀，不通則痛，出現胃脘部疼痛、舌下瘀斑等癥狀。在外之邪毒(HP感染)與在內之瘀血相合，瘀毒損絡，故胃鏡檢查可見胃黏膜萎縮伴上皮內瘤變。該患者久病后出現了虛實夾雜的癥候，陰虛、瘀毒并見。謝師予以標本兼治，補虛瀉實，以沙參、石斛、天花粉滋養胃陰以補其虛；以當歸、川芎、山慈菇、蟲、半枝蓮、白花蛇舌草等藥物化瘀解毒抗癌以攻其實。該患者因久病難愈導致情志抑郁，謝師以柴胡、香櫞、香附升發肝氣以復肝用，加之其有食后欲嘔這一胃氣上逆癥狀，配合蘇子、佛手、旋覆花、煅代赭石和降胃氣，復肝木胃土之升降以治其本，土木升降有常，方能暢中焦、除氣滯；配合煅四石以抑酸止痛以治其標。虛實標本兼治，補土消積并用，療效顯著。二診反酸燒心幾近消失，胃脘部仍時有刺痛，故去煅瓦楞子、煅海蛤殼，減其抑酸之力，加用延胡索、三棱、莪術，增其化瘀止痛之功。三診諸癥明顯好轉，效不更方，加焦三仙以消食和胃鞏固療效。后隨癥加減治療三月余，黏膜病理改變得以逆轉，恢復正常。

4 小 結

謝晶日老師治療CAG伴LGIN有兩個目標，一是患者癥狀痊愈，二是鏡下黏膜痊愈。謝師善從肝脾入手調治胃病，提出補土消積這一治法，虛者補土，須補脾氣益胃陰以治其本，脾胃雖同屬中焦，但其好相反，用藥須明辨脾胃虛損主次，揆度用藥，脾氣虛為主則以補氣為重，慎用滋膩，胃陰虛為主則以養陰為重，慎用燥烈；實者消積，須清熱化瘀解毒以治其標，遣方用藥須分清主次先后，首疏肝胃之氣滯，氣滯不除，則濕熱難消、瘀血難化。氣滯除則根據積滯性質差異，以清利脾胃濕熱，化解胃絡瘀毒為要。在逆轉黏膜病理改變方面，謝師秉持上工治未病，防癌于未然的理念，善于鏡證互參，活用專藥，多在化瘀法的基礎上加用軟堅通絡解毒法，分三步調治，先以山慈菇、浙貝母軟堅散結，次以蟲、水蛭搜絡剔邪，改善局部胃黏膜環境，暴邪于外，后以半枝蓮、白花蛇舌草、蜂房、重樓解毒防癌，以期在胃黏膜由LGIN進展為HGIN之前，及時逆轉黏膜病理改變，從而達到避免手術的目的。