王瑞平辨治胰腺癌經驗探討

邢 瑩，滕鈺浩，王瑞平

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

胰腺癌以其發病隱匿且進展速度快、病死率極高而成為腫瘤學界公認的疑難病種。2017年美國胰腺癌高居腫瘤相關死因第4位，雖然國內外研究者正盡力探求胰腺癌早期診斷標志物[1]，但仍有約90%患者確診時已經處于中晚期，總體五年生存率僅有9%[2]。手術、放療[3]、化療等是現代醫學治療胰腺癌主要手段，厄洛替尼、尼妥珠單抗等分子靶向治療及聯合化療也仍處在探索或試驗階段，且尚未取得滿意的臨床療效。中醫藥治療胰腺癌具有緩解癥狀、協同增效、減輕不良反應、改善生活質量、延長生存期等優勢[4]。

王瑞平，江蘇省名中醫，南京中醫藥大學教授、博士研究生導師，江蘇省中醫院主任醫師，國家中醫藥管理局重點專科學科帶頭人，多年從事中西醫結合防治惡性腫瘤的教學、科研及臨床工作,尤其在治療胰腺癌、食管癌、胃癌、結腸癌等消化系統惡性腫瘤上心得頗豐。王教授在運用中醫藥治療惡性腫瘤的多年臨床實踐中積累了豐富經驗，也形成了針對胰腺癌的獨到見解及診療特色，筆者有幸隨診左右，獲益良多，現總結如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學中并無“胰腺癌”之確切病名，依據其腹痛、腹脹、食欲不振、黃疸、臌脹等臨床表現及體征，可歸屬于“積聚”“伏梁”“黃疸”范疇。胰腺為脾所屬，分泌胰液行使脾運化水谷、水液的功能，同時脾作為生化之源，乃后天之根本[5]。《醫宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之” 。癌腫的形成必始于脾虛。肝主疏泄，肝氣郁結則氣機流轉不暢，是濕熱、痰瘀等病理因素形成的關鍵，且從臨床出發，胰腺癌患者多表現腹痛、黃疸、臌脹，皆可責之于肝[6]，故王老師認為胰腺癌與脾、肝兩臟密切相關。或內傷七情，或起居不時，或年老體虛，致脾胃受損，無力運化，水濕停滯；加之肝木不達，氣機不暢，滯塞更甚，日久化痰化瘀，釀毒蘊癌，正氣不抵而成積。氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅，及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”。總體而言，胰腺癌源于正虛，因虛致實，以脾虛肝郁為本，以濕濁、痰瘀、癌毒為標。

2 辨治經驗

2.1 肝脾同治，健脾為要 王老師認為脾虛肝郁是胰腺癌的關鍵病機，但病程中肝脾兩臟可以出現“不調”與“不和”兩種關系。所謂“不調”，即肝的疏泄功能與脾的運化功能失去協同作用。肝氣郁結，不能助力中焦脾胃氣機的升降，脾胃運化無力，氣血生化乏源，致氣血虧虛，肝失所養，從而形成肝脾兩臟一損俱損的局面。臨床上胰腺癌患者肝郁之證常常能在平素性格、睡眠狀況、就診情緒、舌脈等方面有跡可循，罹患惡性腫瘤及治療痛苦常使肝郁更甚，王老師在治療中除注重心理疏導外，常選用郁金、綠萼梅、蘇梗等疏肝理氣之品，伍以酸棗仁、合歡皮、蜜遠志等寧心安神，使肝氣得以暢達，郁結得以消散。胰腺癌雖由虛始生，但病情發展中多兼夾濕熱蘊脾、氣滯中阻等實證，此為肝脾“不和”，即肝木橫逆乘脾，肝脾表現出對立及矛盾的關系，患者常表現出腹脹、腹痛、黃疸、苔黃厚膩等，此時常選用金錢草、茯苓、白芍、延胡索等瀉肝柔肝之品。

不論肝脾“不調”或是“不和”，脾虛都是其中要害，王老師常將健脾扶正作為治療惡性腫瘤的第一要務，強調正氣是腫瘤形成發展的天然阻礙，也是手術、放化療順利完成的牢固后盾，常用藥如黃芪、黨參、淮山藥、炒白術，脾虛泄瀉者加芡實、炒白扁豆、訶子肉澀腸止瀉，胃陰不足者加麥冬、石斛、玄參等養陰生津。此外，所謂“脾健不在補貴在運”，故不忘常佐焦山楂、炒麥芽，焦六神曲開胃助運，斡旋氣機，患者脾胃升降運轉功能正常，自生正氣[7]。

2.2 祛邪治標，攻伐有道 “癌毒學說”為國醫大師周仲瑛教授首倡,提出癌毒是一類特異性腫瘤致病因素[8]。王老師亦認為胰腺癌病起于肝郁氣滯，脾虛生濕，濁邪內生，凝液為痰，血結為瘀，痰瘀互結加之癌毒滋長而成瘤。在疾病發展過程中，癌毒又與濕、痰、瘀膠結，形成濕毒、痰毒、瘀毒[9]，導致胰腺癌進展迅速、黏滯難愈。故胰腺癌治療中應著眼濕、痰、瘀、毒,立有化濕泄濁、化痰散結、化瘀消癥、抗癌解毒等具體治法。

濕性重著、黏滯、趨下，患者癥見大便黏膩不爽、渴不欲飲，或因濕壅肝膽,少陽不行,見目黃、身黃[10]，甚則水停腹中，常用生薏苡仁、豬苓、茯苓、車前子、茵陳、大腹皮、路路通等。痰毒流注學說認為腫瘤轉移與具有流竄特性的痰毒密切相關[11]，故王老師常針對淋巴結轉移患者遣用姜半夏、夏枯草、炙僵蠶、瓜蔞子、山慈菇等消痰之藥[12]。張光霽提出瘀毒互結為腫瘤的共性病機[13]，胰腺癌自不例外。且晚期胰腺癌患者多為癌痛所苦，痛有定處，故王老師認為化瘀消癥當為胰腺癌重要治法之一，常用三棱、莪術、石見穿、紅花、當歸、丹參、赤芍等。癌毒是腫瘤發生、發展的核心要素，抗癌解毒法當為惡性腫瘤的核心治法，當貫穿腫瘤治療始終[14]。王師結合現代藥理研究，常用白英、龍葵、藤梨根、白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮等具有抗癌攻毒功效之品[15-17]，以期延緩胰腺癌病情進展。

2.3 審時度勢，動態調治 王師強調中醫治療腫瘤須敏銳診察患者之“病時”與“病勢”，這不僅需要將現代醫學腫瘤分期標準了然于心，同時要考慮現代醫學治療手段對疾病本身和證候的影響[18]，更加重要的是遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過四診把握患者整體正邪盛衰，做到審時度勢，攻守有方。胰腺癌早期病證隱匿，患者正氣尚盛，當遵循“邪祛則正安”的治療原則，注重利濕消痰化瘀解毒并用，防止病情生變[19]。胰腺癌中期邪氣尚盛，正氣漸衰，多表現為虛實夾雜，此時應當攻補兼施，治療上抗癌祛邪的同時注意扶正健脾。胰腺癌晚期正氣耗損，表現為口干、乏力、納差、消瘦，多為氣陰耗傷，陰陽俱虛，常用太子參、酒黃精、女貞子等養陰益氣，調補陰陽。

隨著現代醫療發展，胰腺癌患者多接受手術、放療、化療等治療，故王教授并不完全拘泥于疾病分期，例如早期患者經過手術也易表現為氣血虧虛，宜當歸、阿膠、黃芪等補益之品；處于放化療階段的患者多有虛火、氣逆[20]，當用地骨皮、知母、半夏、生姜等對癥治療；若骨髓抑制嚴重，可化裁八珍湯、人參養榮湯、濟生腎氣丸等養血生髓，益腎填精；晚期患者療程結束后也應適當投以抗癌解毒之品以延緩病情進展。此外，王師認為腫瘤疑難，病情變化多端，治療周期相對較長，故主張予患者靈活用藥，動態調治，不可機械守方，貽誤病情。

2.4 醇正輕靈，和法緩治 孟河醫派代表醫家費伯雄曾云: “天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極,乃為神奇” 。王老師師承國醫大師徐景藩，沿襲孟河學術思想，認為即使疑難致命之胰腺癌腫，也不宜稀奇、峻猛用藥，而應以藥證相合為先，常投藥性平和、輕靈疏運之劑，時時固護正氣，避免過度戕伐。中醫藥治療惡性腫瘤的思路在于整體調治而非殺滅、清除腫瘤，大毒苦寒峻烈之品非但不能如化療藥物般有效地抑制腫瘤生長，反而易敗損脾胃，犯虛虛之誡，故用藥不在“重”，亦不在“奇”，而在于“平”，在于“靈”。

由于胰腺癌惡性程度高，故延長晚期患者生存期和防止術后復發尤其重要。王教授認為腫瘤患者不論是早期術后，還是中晚期治療期間，都應加以中藥長期調治，調治核心圍繞“和緩”二字。“和”即為調和陰陽，糾偏守正，需細細辨證選方用藥，補虛瀉實，以達陰平陽秘。“緩”即為溫和精簡，細水長流。王老師臨床多用精簡復方，善用藥對，如黃芪與太子參、芡實與訶子、垂盆草與五味子等，且劑量適中，不追求猛藥重劑。同時為求療效得以維持，主張患者長期服藥，以圖緩治，用藥平和故也無損傷肝腎之虞。

3 典型病例

患者，男，64歲，2020年4月7日初診。曾于2019年8月15日因胰體尾部導管腺癌行胰體尾切除術，術后常規病理：胰腺導管腺癌；病理分期T2N0M0，術后口服替吉奧化療6個周期。患者2020年4月1日行術后常規復查全腹部CT示：肝S8段近包膜下異常強化，較前新出現，考慮轉移。刻下：食欲欠佳，食后感胃脘痞脹，時有噯氣，口干，夜寐一般，小便正常，大便干結。舌淡紅，苔薄白微膩，脈細弦。治以健脾助運，行氣解郁。處方：太子參、淮山藥、炒白術、茯苓、雞內金、焦六神曲、焦山楂、仙鶴草、半枝蓮、酒黃精各15 g，郁金、陳皮、佛手各10 g，炒薏苡仁30 g，綠萼梅6 g。14劑，水煎服，早晚餐后分服，1劑/d。

2020年5月21日二診。患者2020年4月9日行肝臟MRI檢查示：肝右葉S6段、S8段異常信號，考慮轉移。2020年4月17日行腔鏡探查：肝臟膈面見3 cm×3 cm質硬灰白色結節，局部隆起。考慮胰腺癌伴肝轉移，后行腹腔鏡下轉移性肝癌射頻消融術。刻下：偶感乏力，食欲改善明顯，腹脹較前緩解，口苦仍作，夜寐安臥，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。處方為上方去仙鶴草、半枝蓮、酒黃精，加黃芪、酒萸肉、白花蛇舌草、地錦草各15 g。14劑，水煎服，早晚餐后分服，1劑/d。

2020年6月11日三診。于2020年5月3日、5月25日予“白蛋白結合型紫杉醇400 mg,d1”方案化療2周期。刻下：仍有乏力，胃納尚可，腹脹好轉，口苦不顯，夜寐安，二便正常，舌淡紅，可見齒痕，苔薄白，脈細弦。處方為上方去地錦草，黃芪加量至30 g。14劑，水煎服，早晚餐后分服，1劑/d。此后患者定期前來復診，處方隨癥加減，隨訪至今。至2020年11月5日已完成8個周期化療，化療過程順利。

按：患者原發胰腺癌，病屬中焦，術后氣血耗傷加之化療損傷脾胃，故以脾虛為辨證根本。脾虛運化水谷無力，故患者食欲欠佳，胃脘脹氣；肝主疏泄，肝郁氣滯則阻礙脾胃氣機升降，故患者噯氣時作；肝失疏泄則水液代謝失常，津液不得布散，故患者口干，大便干結；再參舌脈，王師辨證為脾虛肝郁，治當健脾助運，疏肝理氣。首診方以太子參、淮山藥益氣扶正，炒白術、茯苓、炒薏苡仁健脾護胃，佛手、綠萼梅、陳皮、郁金疏肝理氣，佐以雞內金、焦六神曲、焦山楂消食助運，仙鶴草、半枝蓮抗癌解毒，黃精平補氣陰。患者二診再次為手術所傷，氣耗陰傷更甚，故加用黃芪健脾益氣，酒萸肉易酒黃精補益收澀。此外，王師認為清熱解毒抗癌類中藥應靈活調換，以防患者耐受而療效不顯。三診患者接受化療，時感乏力，為氣虛更甚，加大黃芪用量以增強補中益氣之力，去地錦草以減攻邪之力。病程中隨時配合化療調整處方，體現中醫“因時因地因人制宜”的治療原則，也幫助患者順利完成化療計劃。

4 小 結

胰腺癌是一種惡性程度高、預后極差、治療棘手的消化道腫瘤。王老師立足于中醫學基礎理論，潛心探索，結合胰腺癌的客觀臨床特征，辨病與辨證論治并舉，指出胰腺癌與肝、脾兩臟密切相關，病機以“脾虛肝郁”為根本，并緊扣核心病機，提出以健脾為首旨的肝脾同調治法。在胰腺癌的發生發展過程中，病理因素如濕、痰、瘀、毒四端亦不容忽視，王師認為攻邪在胰腺癌治療中有重要地位，但當有其時，有其法，有其度。同時，臨床上胰腺癌患者病情復雜多變，用藥方面王師時刻注重“顧護脾胃，暢通化源”，投以精簡輕靈和緩之劑以求陰陽平衡，臨床療效顯著。總體而言，王老師治療胰腺癌時據機立法，從法立方，圓機活法，其獨到全面的診療思想體現了中醫藥特色優勢，對臨床具有一定指導意義。