新醫改背景下公立醫院薪酬制度改革研究

文/邯鄲市中心醫院 封彥霞

公立醫院在我國醫療服務體系中主要承擔著為社會提供基本醫療服務保障的職責，并且其在急危重癥、疑難病癥的診療、衛生人才的培養、突發疫情的救治等方面發揮著不可替代的作用。

一、公立醫院薪酬制度改革背景

自2009年新醫改啟動后，公立醫院就將薪酬制度納為改革的重要內容予以優化調整。2015年5月，國務院辦公廳印發文件，要求國家有關部門加快制訂和出臺醫療衛生行業薪酬改革方案；2017年1月，相關部門聯合發文，明確提出了“兩個允許”的方案：一是給予衛生醫療機構一定的調控權限，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平；二是合理扣除各項支出后可用于獎勵。同年，四部門又聯合發文，要求適當地擴大公立醫院薪酬制度改革的試點。2021年6月17日，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》將“大力推廣三明市醫改經驗”作為重點任務寫在了第一條，由此可見三明市醫改的方向是正確的、可借鑒的。當年7月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生健康委、國家醫保局等相關部門聯合發文，強調進一步指導、深化公立醫院薪酬制度改革，同時對薪酬制度改革提出了合理意見和建議，確定公立醫院薪酬水平、充分落實公立醫院內部分配自主權、建立健全公立醫院負責人薪酬激勵約束機制等具體要求。

二、公立醫院薪酬制度的改革現狀以及制約瓶頸

通過分析公立醫院薪酬制度改革的情況可以看出，各地探索的改革模式不盡相同，呈現出多種模式并存的情況，且在運行過程中存在政府重視程度不高、衛生財政投入不足、薪酬結構有待改善、績效考核辦法尚需健全等問題。

（一）政府重視程度不夠，衛生財政專項投入不足。公立醫院薪酬制度改革的力度和深度，很大程度上取決于當地政府的重視程度和支持力度，三明市薪酬制度改革之所以能夠取得可推廣、可借鑒的成功經驗，主要得益于當地政府的高度重視和一把手主抓落實。與三明醫改相比，很多省份自2017年開始探索推進公立醫院薪酬制度改革以來，特別是地市級城市公立醫院在推動過程中存在難落實的現實情況。以逐步探索院長目標年薪制為例，之所以尚未實施，原因是所需資金由同級財政負擔，所以至今不能落實，這一現實情況一方面凸顯了政府的重視程度不高，另一方面也體現出了衛生財政的投入不足，很難支持改革的推進，難以建立適應我國醫療行業特點的公立醫院薪酬制度并強調公立醫院的公益屬性，醫務人員的工作積極性未能調動，醫療服務質量和水平無法提高，原地踏步的改革很難解決現有問題。

（二）薪酬結構不合理，內部分配制度不規范。目前，大部分公立醫院執行的事業單位崗位績效工資制度中一方面基本薪酬占比較低，缺乏長期激勵的效果；另一方面非經濟性薪酬缺失，不能有效補充經濟薪酬，也沒有體現“以人為本”的管理理念。且在實際的改革過程中，很多公立醫院還是普遍根據科室的實際收入情況進行內部分配，科室效益好則績效工資高，相反效益差的科室人均收入都較低，內部分配不合理的問題普遍存在，這種傳統的薪酬結構將不能反映醫務人員的服務價值，也不符合行業發展的新特點，不能有效調動醫務人員的工作主動性、創造性。

（三）績效考核體系不科學，激勵約束機制不健全。公立醫院因所處地市及運行情況不同，制定了不同的績效考核方式，如360度考核法、目標績效考核法、關鍵績效指標法（KPI）、平衡計分卡（BSC），以及疾病診斷相關分組法（DRGS）等，并分別由醫院內部自行實施和引入第三方機構進行考核，存在多種模式并存的現狀及問題：一方面，是考核指標設置不合理。很多公立醫院設置的績效考核指標中還主要為門診量、收治病人數、檢查率、科室業務收入等，這樣設置考核指標的結果主要是以提高業務收入為主，與公立醫院公益性發展目標背向而馳；另一方面，因為績效考核指標難以具體量化、可操作性弱。很多公立醫院雖然開展了績效考核，但其設置的考核指標很難量化，這就直接影響績效考核的信息數據的準確性和真實性。最終導致考核結果缺少科學的支撐和依據，沒有達到預期目標，績效考核流于形式。

三、解決公立醫院薪酬制度改革問題的對策

（一）加強政府組織領導，拓寬改革經費渠道。破除現行公立醫院薪酬制度改革中的制約因素，切實推進公立醫院薪酬制度的改革，當地政府領導要高度重視，精心組織，相關人社、財政、衛生、醫保等部門要密切配合、通力合作，真正將改革政策落到實處，才是取得公立醫院薪酬制度改革成功的關鍵所在。具體可以通過以下三個方面：首先，構建對公立醫院的扶持投入機制。要強調公立醫院的公益屬性，同時兼顧減輕公立醫院的發展壓力，包括公立醫院的基本建設投資、設備采購、重點學科發展、人才培養等方面的投入，都應列入政府預算管理或者給予一定的支持。同時，政府還應結合當前疫情防控形勢，做好突發公共衛生事件中對于公立醫院的專項補助和扶持，充分確保公立醫院在應對突發公共事件中主力軍作用的發揮。其次，進一步暢通公立醫院的經費保障通道。三明市通過醫療、醫保、醫藥聯動改革，理順醫療服務價格的比價關系，逐步提高醫療收入中的醫療服務性收入，如診療費、護理費、手術費等的占比；落實醫?；鹬Ц斗绞礁母铮ㄟ^推行DRGS付費方式，降低醫保資金支出，增加醫院收入結余；推進藥品耗材的集中帶量采購，嚴控過度醫療行為，有效控制藥品耗材費用。最后，以成本管控驅動經費管理水平的提升。公立醫院首先要由內部開始啟動精益管理，加強成本的管控，全面推進預算管理，減少不必要的開支，有效分配和使用現有資源，降低能耗支出，提高運營效率。同時，加強內部審計監督和風險管理，由節省產生的收益部分可用于提升醫務人員薪酬水平。

（二）創新優化薪酬結構，平衡兼顧崗位特點。國家對于公立醫院現行薪酬制度水平的要求是依據“兩個允許”，科學合理確定加動態調整水平。其中，與薪酬水平聯系密切的兩點分別為工資水平和薪酬結構，對于工資水平，可以依據兩方面：一方面，可以加強政府衛生財政的投入力度；另一方面，需要醫院通過綜合改革降低成本、減少浪費、增加收入，并通過科學優化績效考核辦法不斷提高職工的工資水平；但對于薪酬結構，目前最主要且可行的是明確基本工資及在工資構成中的比重，確保工資基本保障功能的發揮，在此基礎上，公立醫院可結合醫院實際情況探索項目工資、協議工資或年薪制等靈活的工資發放模式。在核定的工資總額內，完善的內部分配制度是建立符合醫療衛生行業特點的最基礎、最核心問題。公立醫院的順暢運轉離不開醫、藥、護、技、管各個崗位的協調配合，如何根據崗位特點，兼顧不同科室之間的平衡，將是構建完善內部分配制度的重點內容。通過分析匯總成功案例可以了解到，在醫院內部，醫生是最重要和最關鍵的人員，以名醫打造名科、建設名院是所有公立醫院發展的共同目標，所以，在內部分配中，要建立以醫生為核心的分配制度，同時結合崗位特點，如關鍵、緊缺、高風險、高強度、高層次人員及緊缺專業的醫務人員的薪酬要有所體現。同時，要統籌考慮編制內外的同工同酬和員工的積極性，努力做到內部分配的公平性。

（三）科學設置績效考核，健全約束激勵機制?？茖W的績效考核體制和健全的約束激勵機制順應公立醫院深化改革，體現“以人為本”的公益特性，有助于進一步提高醫院現代管理水平，增強醫務人員的積極性和凝聚力，助推現代化醫院的建設和向高質量發展目標邁進。第一，搭建科學的考核體系。按照指導意見，公立醫院應結合以下三方面來設定績效考核指標：（1）分類設定考核指標。考核指標應根據醫、藥、護、技、管等不同崗位進行分類制定，設定不同的明確考核指標，避免一刀切或部分覆蓋的情況。（2）明確設置考核指標。在分類考核的基礎上，還應對同種類型的不同崗位進行科學的定位和分析，將本崗位所需的技能條件、素質要求、責任大小等條件設置為考核內容并打分。舉例說明，醫生的考核指標設定可以通過門診、急診、住院病人情況設定工作量考核指標；將住院率、分級手術率、床位占用率等指標作為醫療質量考核指標；將次均費用、醫?？刭M等作為經濟指標考核。（3）合理設置考核周期。首先，公立醫院應根據自身的工作性質、所處的環境、改革的進度、考核的方式等具體情況，將日?？己撕筒欢ㄆ诳己讼嘟Y合，并建立相關制度、評價標準等以確?？冃Э己速|量。第二，明確主要負責人的績效考核辦法。鼓勵對公立醫院負責人實行年薪制。年薪制不僅給院長設定目標，且能保障院長的收入。與此同時，對于院長目標年薪的考核也必不可少，在具體設定考核目標中，要綜合考慮醫院負責人的工作職責、履職情況、目標完成情況等，定期考核與年終考核相結合的方式，能夠督促醫院負責人解放思想、轉變工作思路、調整管理模式，同時，由財政負擔的醫院負責人年薪，不計入績效工資總量核定的利好政策也在一定程度上減輕了醫院的負擔。第三，完善推進薪酬激勵和約束機制。在建立健全薪酬約束機制方面，應綜合考慮短期激勵與中長期激勵相結合，日常的績效考核與績效工資相關聯，更多為短期激勵；基本工資與專業技術職稱相聯系，體現的是一種長期的激勵，所以在建立健全激勵機制時，既要統籌考慮醫務人員日常的工作積極性，又要鼓勵醫務人員不斷進行自我學習、自我發展，不斷提高自身綜合素質，提高專業技術能力和業務水平。

公立醫院薪酬制度改革作為國家醫改的重要內容，將隨著醫藥衛生體制改革的發展不斷前進，其過程注定漫長艱辛。所以在改革過程中，各公立醫院既要立足自身情況，又要學會借鑒經驗，還要在此基礎上大膽創新。唯有此，才能使公立醫院薪酬制度具有行業特色，符合實際情況，激勵效果顯著。從而，充分調動起醫護人員的工作積極性，不斷提升醫療服務質量。最終，讓公立醫院回歸公益本身，讓人民群眾的醫療服務和健康需求得到滿足。