中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合心理治療對原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后高眼壓的影響※

李 琰 胡林玉 馮小濤 龐 榮

(1.河北省人民醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院換藥室，河北 石家莊 050051；3.河北省人民醫(yī)院中醫(yī)眼科，河北 石家莊 050051)

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是目前全球第2位致盲性眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康，病理性眼壓增高是其主要危險因素[1]。因此，把青光眼患者的眼壓控制到目標(biāo)眼壓至關(guān)重要。亞洲人群以閉角型青光眼患病率最高，在中國以原發(fā)性閉角型青光眼為主，其患病率占全部青光眼患者的50%，且其致盲率也居高不下[2]。原發(fā)性閉角型青光眼患者常規(guī)要接受手術(shù)治療，但有些患者手術(shù)后眼壓仍然較高，單純靠手術(shù)無法將難治性青光眼患者的眼壓控制在正常范圍內(nèi)，還要使用藥物降低眼壓，如前列腺素衍生物、擬副交感神經(jīng)藥、腎上腺能受體激動劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、高滲劑等藥物。但往往一種藥物不能將眼壓降到目標(biāo)范圍內(nèi)，需聯(lián)合用藥。又由于藥物的毒副作用，長期藥物治療有一定的局限性。中醫(yī)治療青光眼有獨(dú)到之處。近年來中醫(yī)藥療法聯(lián)合西藥或手術(shù)治療青光眼卓有成效[3]。青光眼屬于身心疾病的范疇，患者均會存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，不良情緒是其發(fā)病的重要誘因。基于此，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合心理治療綜合干預(yù)原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓患者51例(90眼)，并與西醫(yī)常規(guī)治療51例(92眼)對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年1月在我院眼科門診就診的102例原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組51例(90眼)，男27例，女24例；年齡32～77歲，平均(46.58±8.61)歲；術(shù)后病程1個月～9.1年, 平均(5.6±0.68)年；左眼6例，右眼6例，雙眼39例。對照組51例(92眼)，男25例，女26例；年齡33～78歲，平均(46.46±8.59)歲；術(shù)后病程1個月～9.2年, 平均(5.8±0.58)年；左眼5例，右眼5例，雙眼41例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國青光眼臨床工作指南》[4]、《中國青光眼指南(2020年)》[5]中原發(fā)性閉角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；早期青光眼目標(biāo)眼壓應(yīng)低于21 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)且至少降低20%，中期青光眼目標(biāo)眼壓應(yīng)降至18 mmHg以下且降低幅度至少30%[4]；術(shù)后高眼壓者；年齡18歲以上；未合并其他危及生命的嚴(yán)重疾病；患者對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不配合研究者；合并有全身疾病如糖尿病、高血壓、凝血異常者；合并眼外傷、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、眼部惡性腫瘤等其他眼部疾病；嚴(yán)重心、腦、肝、腎等功能障礙者；有酒精依賴或藥物濫用史者；對治療藥物有過敏史者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。降眼壓藥物：常用β-腎上腺素能受體阻滯劑馬來酸噻嗎洛爾滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023109)1滴，每日1～2次滴眼；碳酸酐酶抑制劑布林佐胺滴眼液(S.A.Alcon Couvreur N.V.，進(jìn)口藥品注冊證號H20140976)1滴，每日2～3次滴眼；腎上腺能受體激動劑酒石酸溴莫尼定滴眼液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213279)1滴，每日1次滴眼。以上藥物均滴入眼部結(jié)膜囊內(nèi)，并壓迫內(nèi)眥鼻淚管，閉眼5 min。營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107]0.5 mg，每日3次口服。同時門診醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通交流，告知其青光眼術(shù)后產(chǎn)生高眼壓的原因、高眼壓帶來的不良后果以及需要采取的治療措施和方法。采用文字、語言、圖片或視頻的形式進(jìn)行青光眼知識宣教，讓患者對青光眼術(shù)后高眼壓有一定的了解，增加患者對醫(yī)護(hù)的信任，提高患者按時就醫(yī)的依從性。同時予眼球按摩、用眼衛(wèi)生、飲食、滴眼等方面的指導(dǎo)。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥、針刺聯(lián)合心理治療。(1)中藥治療。予瀉肝解郁湯加減。藥物組成：桔梗10 g，茺蔚子10 g，車前子10 g，葶藶子10 g，黃芩10 g，防風(fēng)10 g，香附10 g，蘆根10 g，夏枯草10 g，甘草3 g[6]。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共服3個月。(2)針刺治療。主穴：承泣、球后；配穴：攢竹、魚腰、絲竹空、太陽、風(fēng)池、上星、百會、頭維、四神聰。以上雙側(cè)穴者取雙側(cè)。穴位常規(guī)消毒后用無菌毫針常規(guī)進(jìn)針，不提插、不捻轉(zhuǎn)、不灸，留針30 min，每日1次，12次為1個療程，2個療程間停針1周，連刺3個月。(3)心理治療。主要利用現(xiàn)代通信技術(shù)，建立微信群，成立青光眼俱樂部，采用集體授課、個性化心理治療和同伴教育相結(jié)合的形式。集體授課主要采取視頻、圖片、文字相結(jié)合的方式，包括：①講授基礎(chǔ)的腦科學(xué)知識，杏仁核和前額皮質(zhì)的功能。②教會患者遇到困難或問題時積極尋找美好的一面，在生活中有意識的練習(xí)。③指導(dǎo)患者情緒穩(wěn)定的方法，包括正念訓(xùn)練、運(yùn)動、冥想、讀書、音樂舒緩療法等。個性化心理治療要由具備專業(yè)心理知識的醫(yī)護(hù)參與，采用漸進(jìn)方式，包括：①中立式傾聽。醫(yī)護(hù)人員要耐心傾聽患者的心聲，走進(jìn)他們的世界，用語言或非語言的方式回應(yīng)，既不評判也不表態(tài)。②共情。醫(yī)護(hù)人員從患者的角度出發(fā)來理解他們，說出他們的感受和需求，并讓患者充分表達(dá)自己的想法和感受，體會非暴力表達(dá)情感的語言的優(yōu)勢，并在日常生活中運(yùn)用起來。值得注意的一點是不讓患者的情緒占主導(dǎo)地位，更不能跟著患者一起激動。③開放式提問。醫(yī)護(hù)向患者提出廣泛的問題，問題具有針對性，符合個體特性，開放式提問使患者回答的內(nèi)容能自由發(fā)揮。同伴教育：青光眼的治療需要家屬參與進(jìn)來，家屬和患者一起聽課、練習(xí)，生活中多與患者溝通、交流，用心陪伴、關(guān)愛、尊重他們，給予患者身心等多方面的鼓勵和支持。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①最佳矯正視力(BCVA)：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評價2組治療后 BCVA改善的有效率。低于0.1時，按黑矇、光感、手動、指數(shù)、0.01、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1的順序進(jìn)行分級，相鄰級別間的變動記做1行。BCVA大于0.1時，根據(jù)視力表測的行數(shù)改變來計數(shù)。BCVA提升1行及以上為有效，BCVA未提升或下降則為無效。②心理狀況評估：采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)[7]評價2組患者治療前后焦慮、抑郁狀態(tài)。每個量表均包含20個項目，每個項目分為4級評分，將各項目的得分相加得到總分，標(biāo)準(zhǔn)分為總分×1.25后所得數(shù)的整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分>53分為有抑郁癥狀，>50分為有焦慮癥狀，分值越低心理狀況越好。③觀察、記錄2組患者治療前后眼壓和視野變化情況。眼壓：同一眼測量3次，取平均值記錄。視野檢查：在同一機(jī)器上由同一醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，記錄平均光敏感度(MS)和平均缺損值(MD)。

2 結(jié)果

2.1 2組BCVA有效率比較 治療組有效率為83.3%(75/90)，對照組為43.5%(40/92)，治療組BCVA有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組BCVA有效率比較 眼(%)

2.2 2組治療前后SDS、SAS評分比較 治療后，2組SDS、SAS評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后SDS、SAS評分比較 分，

2.3 2組治療前后眼壓和視野變化比較 治療后，2組眼壓和MS、MD均較本組治療前明顯改善，且治療組改善優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后眼壓和視野變化比較

3 討論

閉角型青光眼是一種常見的疑難眼病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。目前國內(nèi)外治療原發(fā)性閉角型青光眼以手術(shù)為主，但患者術(shù)后眼壓控制仍不理想，影響手術(shù)效果的常見原因是術(shù)后濾過道瘢痕化導(dǎo)致濾過道阻塞，房水外流受阻，引起眼壓升高，因此還要繼續(xù)使用藥物降低眼壓。原發(fā)性閉角型青光眼以視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性死亡為特征，因此除了降眼壓外，合理的治療還應(yīng)包括視神經(jīng)保護(hù)性治療。噻嗎洛爾能抑制房水生成；布林佐胺能減少房水生成；酒石酸溴莫尼定能減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出；甲鈷胺片能促進(jìn)核酸的合成、葉酸的利用，滋養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，營養(yǎng)視神經(jīng)因子，具有延緩青光眼發(fā)展的作用[8]。藥物治療和手術(shù)治療均可使原發(fā)性閉角型青光眼患者的視覺損害得到緩解，但手術(shù)治療后僅用西藥滴眼藥水、營養(yǎng)神經(jīng)的治療措施很難達(dá)到控制眼壓、防止視神經(jīng)損害的目的。對這類患者選擇何種治療方法能夠降低眼壓并保留患者視力是我們要解決的難題[9]。青光眼已被列為一種明確的“心理因素影響的軀體疾病”或“心理生理疾病”[10]。研究證實，原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)作與患者情緒波動有著明顯的聯(lián)系，患者多伴有神經(jīng)質(zhì)的傾向，性格偏執(zhí)內(nèi)向，對外界刺激耐受力低、應(yīng)對困難，產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒變化。不良的心理狀態(tài)會導(dǎo)致神經(jīng)興奮，瞳孔擴(kuò)大，同時導(dǎo)致虹膜及睫狀體充血并擴(kuò)張[11]，加劇眼內(nèi)壓升高，因此心理治療非常必要。

原發(fā)性閉角型青光眼屬中醫(yī)學(xué)“綠風(fēng)內(nèi)障”范疇。龐贊襄教授認(rèn)為此病多因七情過激，思慮過度，肝經(jīng)郁熱，玄府郁閉，水道不利，神水瘀滯，通路閉塞所致[6]。治以瀉肝解郁，啟閉玄府，利水通絡(luò)，散結(jié)通利之法。瀉肝解郁湯加減方中桔梗、黃芩清熱瀉火，解上焦之郁；夏枯草、蘆根瀉肝解郁，散結(jié)疏絡(luò)；香附、茺蔚子、葶藶子、車前子理氣行血利水；防風(fēng)散風(fēng)疏絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。針刺療法是一種能激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血的中醫(yī)特色治療手段，能使血脈通暢，水道通利。本研究所選承泣、球后、絲竹空皆位于眼部周圍，旨在通調(diào)局部氣血，以明目止痛；攢竹、太陽、頭維活血利水，疏通經(jīng)絡(luò)，清利頭目而止痛；風(fēng)池、四神聰疏肝理氣，清肝瀉膽；百會為督脈要穴，可祛瘀通絡(luò)，降眼壓；魚腰、上星疏風(fēng)清熱，清肝明目，通絡(luò)止痛。諸穴共用，有清瀉肝經(jīng)之熱、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的功效，從而改善患者的眼壓及視功能。中、西醫(yī)在治療原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓中發(fā)揮各自優(yōu)勢，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果[12]。

研究證實，原發(fā)性青光眼患者不良心理狀態(tài)往往處于主導(dǎo)地位[13]。原發(fā)性閉角型青光眼患者常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐慌等不良情緒，情緒波動可引起交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，瞳孔擴(kuò)大；情緒波動引起血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，血管舒縮功能紊亂，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，導(dǎo)致虹膜和睫狀動脈充血、擴(kuò)張，睫狀體水腫，晶狀體變厚，前房更淺，加重房角的狹窄，房水流出受阻，進(jìn)而加劇眼內(nèi)壓升高，使病情惡化[14]，給患者生活和工作造成諸多不便，甚至可引起失明，治療過程較為漫長[15]。因此，改善原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓患者的心理狀態(tài)非常重要。而心理咨詢的對象是正常人在意識層面上進(jìn)行。心理治療的對象是心理障礙者，是在潛意識領(lǐng)域進(jìn)行的，重點在于重建人格。因此，相對于心理咨詢來說，心理治療對原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓患者更適用，對患者疾病的預(yù)后有著積極意義。心理治療主要有3種形式，其中集體授課講解大家需要的共性的知識，通過講授腦科學(xué)知識有助于思維重建和感受能力提升；良好的認(rèn)知有助患者在日常生活中發(fā)現(xiàn)事物的美好，保持心情愉悅，減輕焦慮；而正念訓(xùn)練可以讓患者專心投入到日常活動中，體會到專注時帶來的輕松愉悅，減輕焦慮；適量運(yùn)動可產(chǎn)生讓人快樂的多巴胺，遠(yuǎn)離焦慮、恐懼；冥想讓患者身心放松，睡眠質(zhì)量改善，減緩緊張；讀書、音樂舒緩療法讓患者轉(zhuǎn)移注意力，不再關(guān)注影響心情的事情，改善心理狀態(tài)。個性化的心理治療顧及到患者的個體特征，采用一對一的方式有針對性地進(jìn)行。不評判的中立式傾聽讓患者感受到被重視，醫(yī)患溝通更通暢，增加信任感。共情，醫(yī)護(hù)表達(dá)出患者的感受，讓患者感到被理解。患者充分表達(dá)自己的想法、感受和需求，摒棄固有的發(fā)泄方式，學(xué)會正確表達(dá)情緒的方法，有成就感。開放式的提問使患者回答的內(nèi)容更靈活，并幫助患者把潛意識的問題意識化，讓患者意識到表層的問題其實有更深層次的心理需求，使其能深入地思索問題。通過層層深入的開放式提問，患者對事物有了全面合理的判斷，能做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。而且開放式的提問讓患者感受到被尊重，患者更有掌控感，有助于激發(fā)內(nèi)在動力。同伴教育，家屬給予患者身心等多方面的鼓勵和支持。家屬的陪伴讓患者體會到家的溫暖，感受到歸屬感，擁有戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。心理治療取得了患者的信任，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通，讓醫(yī)護(hù)能更深入地了解患者的心理狀況。心理治療讓患者了解情緒產(chǎn)生的根源，幫助患者把潛意識的問題意識化，有助提升認(rèn)知，掌握自我調(diào)節(jié)的方法，激發(fā)患者的內(nèi)在動力，讓患者更有掌控感、成就感，心態(tài)更平和，情緒更穩(wěn)定，進(jìn)而顯著改善原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓患者的焦慮和抑郁情緒，有助于患者眼壓的穩(wěn)定和視功能的改善[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者BCVA恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，SAS、SDS評分及眼壓低于對照組(P<0.05)，MS高于對照組(P<0.05)，MD少于對照組(P<0.05)。提示中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同心理治療的綜合干預(yù)治療原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓臨床效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。中西醫(yī)結(jié)合、心身同治，綜合治療[17]，能有效改善患者視功能，緩解焦慮、抑郁情緒，健康身心，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高，是既全面又注重個體的治療。