二金止咳方治療痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽療效觀察※

周 鍇 徐文蓉 林盛毅 吳婭妮

(上海市黃浦區中西醫結合醫院中醫科，上海 200010)

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要癥狀，病程大于8周，且經胸部X線攝片或肺部CT檢查未發現異常的不明原因咳嗽。慢性咳嗽的病因復雜而多樣，常見病種包括上氣道綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性細胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽、變應性咳嗽[1]，這5種疾病約占呼吸專科門診慢性咳嗽的70%～95%。本病病情反復，遷延難愈，治療頗為困難，患者日夜咳嗽，痛苦不堪，故探索有效的治療方法具有現實意義。《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》中增加了中醫中藥治療[1]。近年來眾多研究也證實，中醫藥治療慢性咳嗽治愈率高，安全性良好，具有獨特優勢。本研究繼承著名中醫呼吸病專家、上海市名中醫吳銀根教授經驗，以二金止咳方治療痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽42例，并與右美沙芬愈創甘油醚糖漿治療42例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月上海市黃浦區中西醫結合醫院中醫科門診84例痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組42例，男23例，女19例；年齡15～81歲，平均(46.62±21.29)歲；病程9～79周，平均(24.88±18.07)周；病因：上氣道綜合征27例，咳嗽變異性哮喘10例，嗜酸性細胞性支氣管炎1例，胃-食管反流性咳嗽3例，變應性咳嗽1例。對照組42例，男22例，女20例；年齡15～80歲，平均(46.48±21.25)歲；病程8～80周，平均(24.83±18.03)周；病因：上氣道綜合征25例，咳嗽變異性哮喘12例，嗜酸性細胞性支氣管炎1例，胃-食管反流性咳嗽2例，變應性咳嗽2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]中的相關標準確診。中醫診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2],辨證為痰熱戀肺、氣陰兩虛型，證見咳嗽時作，痰少而黏，色黃或白，咯吐不暢，咽干咽癢，聞異味則易咳嗽加劇，烘熱汗出，神疲乏力，口干欲飲，舌質偏紅或淡紅而干，苔薄黃，邊有齒痕，脈細滑數。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；愿意服中藥湯劑治療3周；簽署知情同意書；研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標準 肺部X線攝片或CT檢查有器質性病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺結核、肺癌等；慢性心力衰竭所致的咳嗽，免疫系統疾病如系統性紅斑狼瘡、血管炎等累及肺部所導致的咳嗽；長期吸煙者；有出血性疾病者；長期服用消炎藥者；服用血管緊張素轉換酶抑制劑致咳嗽者；發熱不退，或血常規提示白細胞、中性粒細胞計數高于正常者；過敏體質或對本研究藥物過敏者；年齡<15周歲。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予右美沙芬愈創甘油醚糖漿[史達德藥業(北京)有限公司，國藥準字H11021837]15 mL，每日3次口服。

1.3.2 治療組 予二金止咳方。藥物組成：金銀花30 g，金蕎麥30 g，紫花地丁30 g，胡頹子葉30 g，川貝母6 g，半夏12 g，黃芪30 g，女貞子15 g，南沙參15 g，蟬蛻9 g，僵蠶9 g，桔梗9 g，甘草9 g。加減：上氣道綜合征者，加辛夷15 g、蒼耳子9 g、白芷9 g；咳嗽變異性哮喘者，加麻黃9 g、附子9 g、細辛3 g；胃-食管反流者，加煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、炙枇杷葉15 g；嗜酸性細胞性支氣管炎，以干咳為主者，加南沙參15 g、麥冬9 g、烏梅9 g、地龍9 g。每日1劑，水煎3次混合取濃汁600 mL，分早、中、晚3次飯后1 h口服。

1.3.3 療程 2組均治療3周后統計療效。治療期間忌食海鮮、花生、辛辣食品。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后日間咳嗽和夜間咳嗽評分變化。評分標準[1]見表1。②觀察2組治療后起效時間及癥狀消失時間。③安全性觀察：觀察2組治療后血常規、肝腎功能、心電圖等變化情況，以及治療期間是否有其他不適癥狀出現。

表1 日間咳嗽和夜間咳嗽評分標準

1.5 療效標準 痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少≥90%，持續至少48 h；顯效：臨床癥狀有明顯改善，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少≥70%，<90%，持續至少48 h；有效：臨床癥狀有所好轉，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少≥30%，<70%，持續至少48 h；無效：臨床癥狀未緩解或反而加重，日間+夜間咳嗽癥狀評分減少<30%[2]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.2%(40/42)，對照組總有效率81.0%(34/42)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后咳嗽癥狀評分比較 治療后，2組日間咳嗽和夜間咳嗽癥狀評分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后咳嗽癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療后起效時間及癥狀消失時間比較 2組起效時間及癥狀消失時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均短于對照組。見表4。

表4 2組治療后起效時間及癥狀消失時間比較

2.4 2組治療后肝腎功能相關指標變化比較 治療后，2組肝腎功能相關指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，均在正常范圍內。見表5。

表5 2組治療后肝腎功能相關指標變化比較

2.5 安全性 2組治療后血常規、心電圖均未見明顯異常，2組治療過程中亦未見明顯不良反應發生。

3 討論

咳嗽是機體的防御機制之一，能清除呼吸道多余的分泌物及異物，但長期頻繁劇烈的咳嗽影響患者日常工作和生活質量，還會造成身心損害，如咳嗽有關的暈厥、尿失禁、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、失眠等。其機制可能與氣道的慢性炎癥及高反應性有關，霧霾及吸煙也是重要誘因。按照相關指南，誘導痰細胞學檢查、食管多通道腔內阻抗監測、24 h食管pH值、肺部影像學檢查、氣道高反應性檢查等可明確診斷，但這些檢查增加了患者的經濟負擔，患者依從性也差，而且很多醫院特別是基層醫院未開展這些檢查項目，因此無法實施。現代醫學認為，細菌、病毒感染呼吸道后可損傷黏膜上皮，從而減弱呼吸道防御能力，造成慢性咳嗽。臨床治療以止咳祛痰、抗感染為主，可用藥物有限，常用藥物如右美沙芬愈創甘油醚糖漿。右美沙芬為左嗎啡喃的右旋異構體，因其具有非麻醉性中樞性鎮咳作用而廣泛用于咳嗽的治療；愈創甘油醚為慢性咳嗽基層指南推薦藥物，能稀釋痰液，使痰液易于咳出。但部分患者服用后可有頭暈、頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、便秘等不良反應。

慢性咳嗽屬中醫學“久咳”“久嗽”范疇。早在《內經》中即有咳嗽的描述，如“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”。《諸病源候論》載“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經久不瘥者也”。中醫學者認為，慢性咳嗽分為外感和內傷，有從風或風寒論治，有從虛火灼肺論治，有從氣陰虧虛論治，有從三焦論治[3-7]，有以古代經方或名方治療，如止嗽散、三拗湯、半夏厚樸湯[8-10]、百合固金湯[5]，也有以自擬方治療。第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師吳銀根教授認為，治療慢性咳嗽應首先分清外感與內傷，凡由外邪引起的咳嗽均屬于外感咳嗽，即使病程已久，治療上仍當重視祛邪；其次需要辨別實邪與正虛，吳銀根教授認為慢性咳嗽在病機及治療上要重視邪實，尤當考慮用蟲類藥祛風邪，解痙鎮咳，日久當考慮正氣受損，需注意運用扶正之法；再次應當辨析宣肅與收斂，宣肺肅肺可使水氣正常輸布，不致聚而成痰。我們從臨床所見，慢性咳嗽多起于外感風寒、風熱之邪或風邪，導致肺失宣肅，水液通調失司，化生痰濁，郁而化熱，痰熱蘊肺，進而耗氣傷陰，氣陰兩虛，無力祛邪，最終導致咳嗽遷延不愈。治宜清熱化痰，益氣養陰。本研究所用二金止咳方方中金銀花、紫花地丁、金蕎麥為君藥，其中金銀花、紫花地丁性寒而清熱解毒，金蕎麥清熱化痰，三者合用可清化頑痰。胡頹子葉、川貝母、半夏合用為臣藥，胡頹子葉化痰止咳，川貝母合半夏為半貝丸，出自《重訂通俗傷寒論》，川貝母清熱潤肺，止咳化痰，半夏燥濕化痰，合用治療咳嗽多痰。黃芪、女貞子、南沙參益氣養陰，為佐藥。蟬蛻、僵蠶、桔梗、甘草疏風祛痰利咽，為使藥，其中蟬蛻與桔梗協同能宣，金蕎麥與紫花地丁為降，宣降協調。蟬蛻、僵蠶為升降散的主要藥物，桔梗、甘草為《傷寒論》桔梗湯的主要藥物，為臨床利咽化痰所常用。諸藥合用，共奏清熱化痰、益氣養陰之效。上氣道綜合征者加辛夷、白芷、蒼耳子發散風寒，通利鼻竅；咳嗽變異性哮喘為支氣管哮喘的特殊類型，患者常存在陽虛寒盛，故遵循吳銀根教授經驗，加麻黃、附子、細辛溫陽散寒[11]；胃-食管反流者加煅瓦楞子、海螵蛸抑酸和胃，炙枇杷葉肅降肺胃；嗜酸性細胞性支氣管炎者加南沙參、麥冬潤肺止咳，烏梅生津斂肺止咳，地龍清熱平喘。現代藥理學研究證實，金銀花[12]、金蕎麥[13]、紫花地丁[14]、胡頹子葉[15]有抗菌、抗炎的功效，對呼吸道多種細菌有抑制作用，并有抗病毒作用。胡頹子葉[15]、半夏[16]、桔梗[17]有鎮咳祛痰的功效，胡頹子葉還能舒張支氣管平滑肌[18]。川貝母能減輕氣道的炎性反應[19]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，日間咳嗽和夜間咳嗽癥狀評分低于對照組(P<0.05)，治療后起效時間及癥狀消失時間均較對照組更短(P<0.05)，且患者肝腎功能、血常規和心電圖均未見明顯異常，治療過程中未見明顯不良反應。提示二金止咳方治療痰熱戀肺、氣陰兩虛型慢性咳嗽的效果優于右美沙芬愈創甘油醚，并能更快地減輕患者的痛苦，減少醫療費用，安全性良好，可放心使用。此外，慢性咳嗽患者往往咳嗽頻作，影響日常生活及休息，且多方求醫乏效，心情焦慮煩躁，這樣一方面會加重咳嗽癥狀(高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理機制)，另一方面也會導致其對治療缺乏信心，所以應當做好患者的思想安撫工作，讓患者樹立信心，積極配合中醫治療。最新研究顯示，慢性咳嗽的一個重要機制是多種刺激因素激活“氣道神經源性炎癥”的重要通路—瞬時感受器電位(TRP)通道[23]，而二金止咳方對慢性咳嗽具有較好的療效，是否與抑制該通道有關，值得進一步研究。