基于土實(shí)乘水理論探究雄激素性脫發(fā)的病機(jī)

劉擁軍 方 楨 張譯尹 張曉偉 鄭 妍 吳 浩

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江 哈爾濱 150001)

雄激素性脫發(fā)(androgenetic alopecia,AGA)是一種與遺傳相關(guān)的，據(jù)有雄激素依賴性的，但機(jī)體雄激素通常處于正常水平的特殊性脫發(fā)，亦稱為脂溢性脫發(fā)，屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”范疇。AGA臨床主要表現(xiàn)為前額兩側(cè)頭發(fā)密度下降，開始變細(xì)、稀疏，并且逐漸向頭頂延伸，額部發(fā)際向后退縮，或頭頂頭發(fā)開始脫落，脫發(fā)呈進(jìn)行性加重，前額變高，進(jìn)一步發(fā)展到與頂部脫發(fā)融合成片，至枕部及兩顳保留剩余的頭發(fā)[1]。AGA發(fā)病較早，男性患者多于女性，男性常于青少年時(shí)期便開始發(fā)病，女性的發(fā)病率隨年齡增加而升高，且多數(shù)具有家族史[2]。AGA屬于損容性皮膚病，早期除毛發(fā)稀疏脫落表現(xiàn)外還常伴有頭皮油膩、瘙癢等癥狀，對患者的心理健康和生活質(zhì)量都有著長期的不良影響。我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，分析AGA病程進(jìn)展與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，認(rèn)為AGA發(fā)病機(jī)制為先天稟賦特異，陽明經(jīng)氣過于盛實(shí)，土實(shí)乘水，進(jìn)而三陽經(jīng)共同受影響，為AGA臨床綜合診療提供新的思路。

1 “土實(shí)乘水”的理論基礎(chǔ)

五行學(xué)說是以五行支配五臟為中心，用五行的生、克、乘、侮闡述臟腑之間的相互依存和制約關(guān)系。五行生克，生理狀態(tài)下為“克”，克之太過，即為“乘”。《素問·五運(yùn)行大論》言：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。”一經(jīng)氣有余，則另一經(jīng)氣不及，有余即乘其“所勝”，侮其“所不勝”。《素問·五常政大論》又言：“帝曰：太過何謂？岐伯曰：木曰發(fā)生，火曰赫曦，土曰敦阜……”然而，大部分醫(yī)家基于脾為后天之本，化生氣血，供養(yǎng)五臟，認(rèn)為脾無實(shí)證。然“脾實(shí)”自《內(nèi)經(jīng)》便有記載，《素問·玉機(jī)真臟論》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍，其太過與不及，其病皆何如？岐伯曰：太過則令人四支不舉，其不及則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)。”《靈樞·本神》言：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利。”

“土實(shí)”實(shí)為在中焦胃土的邪氣盛實(shí)。《素問·通評虛實(shí)論》言：“邪氣盛則實(shí)。”《傷寒論·辨陽明病脈證并治》言：“陽明之為病，胃家實(shí)是也。”土家邪氣盛實(shí)，一為痰濁，二為燥結(jié)。《素問·經(jīng)脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”中焦脾土司運(yùn)化，脾胃運(yùn)化失職，水液輸布異常則化生痰飲，脾胃升降失司，濁陰不降，阻于中焦，又因陽明多氣多血，陽氣旺盛，痰濁之邪郁于陽明，運(yùn)化失司，漸而化熱化燥，結(jié)于中焦，久致傷陰。濕熱下注，又可損及腎陰。《素問·氣交變大論》中言：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。”土之太過，謂之“敦阜”，會乘其“所勝”之腎水，即土實(shí)乘水。《素問·生氣通天論》有言：“味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。”味過于甘者，甘從土化，土勝則水病，究其機(jī)制，精微補(bǔ)益太過，繼而生濕邪，阻礙氣機(jī)運(yùn)化，腎精氣化失常為其發(fā)病機(jī)制。此外，《外經(jīng)微言·胃土篇》言：“胃多氣多血之府，其火易動(dòng)……火之盛者，水之涸也。”《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰而乘脾肺……”，均體現(xiàn)出“土實(shí)”“土盛”對腎水的影響。

2 “土實(shí)乘水”與AGA

頭發(fā)是機(jī)體的重要組成部分，通過頭發(fā)的色澤與榮枯，也可以窺測臟腑氣血的盛衰。《雜病源流犀燭》言：“毛發(fā)也者，所以為一身之儀表。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎藏精，其華在發(fā)”“發(fā)為腎之候”，腎藏精，腎精在毛發(fā)的生長過程中起重要作用，腎精充盈與正常輸布可維持毛發(fā)的潤澤。故中醫(yī)臨床對于脫發(fā)的認(rèn)識和診療多從腎精、腎氣之功能及生理病理狀態(tài)分析。然而隨著對脫發(fā)的研究進(jìn)一步發(fā)展及細(xì)分，脫發(fā)又被分為斑禿、AGA等多種類型，單純從腎論治，其效果往往并不盡如人意。

AGA發(fā)生于青春期或青春期前，其演變是逐漸從兩側(cè)額角發(fā)際發(fā)展至前額、巔頂及兩側(cè)顳上部，恰對應(yīng)足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)的循行所過[3]。頭為諸陽之會，三陽經(jīng)在頭面部銜接，陽經(jīng)的經(jīng)氣盛衰、氣血運(yùn)行狀態(tài)可直接先出現(xiàn)在頭部，故其所聯(lián)系臟腑的生理病理變化也可直接影響頭部毛發(fā)的狀態(tài)。同時(shí)AGA的發(fā)病年齡是介于中醫(yī)所述二七、二八至三七、三八之間。《素問·上古天真論》中形容女子：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。”丈夫“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極。”在AGA的發(fā)病時(shí)期。本應(yīng)腎經(jīng)滿溢，腎氣充實(shí)，精血旺盛，毛發(fā)生長旺盛，為何此時(shí)發(fā)病，目前學(xué)術(shù)界對于這方面的認(rèn)識和研究還相對較少。同時(shí)我們也通過多年臨床診療發(fā)現(xiàn)，AGA屬實(shí)證或虛實(shí)夾雜者居多，單純虛證甚是少見。然AGA患者于二七、二八至三七、三八發(fā)病，腎氣、腎精虛損雖常有，但陽明脈陽氣并未衰損。故我們認(rèn)為先天稟賦特異，循行陽明經(jīng)邪氣盛實(shí)，土實(shí)乘水，是AGA發(fā)病的扳機(jī)點(diǎn)；土實(shí)乘水，腎精氣化受損，毛竅失養(yǎng)，故而毛發(fā)稀疏脫落。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，AGA患者雄激素水平大都正常，廣泛被認(rèn)可的是局部易感毛囊的存在與病理改變，以及毛囊微炎性反應(yīng)導(dǎo)致脫發(fā)，且在脫發(fā)區(qū)域內(nèi)，雄激素誘導(dǎo)的相關(guān)轉(zhuǎn)化因子相對高表達(dá)[4]。

目前臨床中推薦的BASP分型法是依據(jù)脫發(fā)部位及嚴(yán)重程度的不同，將AGA分為4個(gè)基本型和2個(gè)特殊型[5]，其中4個(gè)基本型為：L型(前額發(fā)際線無后移)、M型(兩鬢角區(qū)發(fā)際線后退較前中央發(fā)際線后退明顯，呈“M”形)、C型(前額中部發(fā)際線后退較兩側(cè)顯著，呈“C”形)、U型(前額發(fā)際線退至頭頂后，呈馬蹄形)(見圖1)。除L型頭發(fā)基本正常外，M型、C型、U型的脫發(fā)呈進(jìn)行性加重，其疾病發(fā)展部位的變化與AGA發(fā)病從陽明經(jīng)到太陽經(jīng)，最后到少陽經(jīng)的分布規(guī)律大體一致。由此我們認(rèn)為，可將AGA病程分為“陽明經(jīng)期→太陽經(jīng)期→少陽經(jīng)期”3個(gè)時(shí)期。

圖1 BASP分型法中AGA的基本型示意圖

2.1 陽明經(jīng)期 AGA發(fā)病初期主要表現(xiàn)為前額兩側(cè)頭維穴附近毛發(fā)稀疏脫落，發(fā)際線后移，可對應(yīng)BASP分型法中M型表現(xiàn)。兩側(cè)額角主要為足陽明胃經(jīng)循行所過，“胃足陽明之脈……上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱”(《靈樞·經(jīng)脈》)。頭部為諸陽之會，依靠各條經(jīng)脈不斷輸送陽氣及營養(yǎng)物質(zhì)才能維持其正常運(yùn)行，而陽明經(jīng)多氣多血，在其中起重要作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，陽明經(jīng)之循行上至額顱，下抵脛足，專注血海，獨(dú)旺于面，長而且廣，氣血充盛，故毛發(fā)維持潤澤狀態(tài)離不開陽明經(jīng)氣血的濡養(yǎng)。頭維穴作為AGA發(fā)病起始部位，屬于足陽明胃經(jīng)，陽明經(jīng)氣血上輸于頭，靠頭維穴傳輸至頭之三陽經(jīng)。《素問·太陰陽明論》言：“陽明者，表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。”頭維穴可維持、維系頭部氣血正常運(yùn)行，“三陽為經(jīng)，二陽為維，二陽合明，謂之陽明”(《素問·征四失論》)，維即維持、維系之意，陽明經(jīng)經(jīng)氣異常，氣血津液失和，首先表現(xiàn)于本穴附近皮膚。此外，毛發(fā)的狀態(tài)還與腎精密切相關(guān)。《素問·六節(jié)臟象論》言：“腎者……其華在發(fā)。”而胃與腎經(jīng)絡(luò)相連[6]。《外經(jīng)微言》中言：“胃經(jīng)屬陽明者……其支者，起于胃口，循腹過足少陰腎經(jīng)之外，本經(jīng)之里，下至氣街而合，仍是取氣于腎，以助其生氣之源也。”陽明之經(jīng)氣取自于腎，即謂“腎胃相關(guān)”。綜上所述，我們認(rèn)為陽明經(jīng)異常在AGA的發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用。

陽明經(jīng)本多氣多血，AGA患者陽明邪氣盛實(shí)，痰熱熏蒸，阻礙氣機(jī)，影響腎精的氣化，久易化熱化燥，使腎經(jīng)精氣受損，毛竅失養(yǎng)，即表現(xiàn)為以頭維穴附近為起點(diǎn)，前額兩側(cè)毛發(fā)逐漸稀疏、脫落，額角發(fā)際線后移。陽明郁熱，致胃失和降，煎灼津液，煉液為痰，痰熱熏蒸，又影響脾的運(yùn)化功能，可伴有口臭、消谷善饑、身熱、自汗、頭皮油脂分泌旺盛等癥狀。此期可同時(shí)出現(xiàn)百會穴附近的脫發(fā)，究其緣由，百會穴屬督脈，督脈為陽脈之海，“上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔，循額，至鼻柱”(《難經(jīng)·六十八難》)，總督全身陽經(jīng)經(jīng)氣，其分支在長強(qiáng)穴處與足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)相合，橫貫脊柱，屬絡(luò)于腎[7]。足三陽經(jīng)與督脈在頭部交于百會，頭部尤其是巔頂部的毛發(fā)狀態(tài)與督脈聯(lián)系密切。《醫(yī)述》中有言：“人身毫毛皆微而發(fā)獨(dú)盛者，何也？百脈會于百會，血?dú)庵苟鵀橹l(fā)也。”陽明經(jīng)與督脈相交，經(jīng)氣互通，受督脈統(tǒng)帥，AGA病發(fā)于陽明經(jīng)邪氣盛實(shí)，痰熱熏蒸，致督脈經(jīng)氣不利，即百會處出現(xiàn)毛發(fā)異常，并且貫穿整個(gè)AGA病程。

2.2 太陽經(jīng)期 隨著AGA陽明經(jīng)期進(jìn)一步發(fā)展，脫發(fā)部位從兩側(cè)額角逐漸波及前額，表現(xiàn)為前額毛發(fā)稀疏脫落，發(fā)際線后移，與BASP分型法中C型表現(xiàn)對應(yīng)。前額主要為足太陽膀胱經(jīng)及督脈循行所過。《靈樞·經(jīng)脈》言：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。”《素問·骨空論》中有言：“督脈者……上額交巔，入絡(luò)腦。”《素問·血?dú)庑沃尽费裕骸胺蛉酥?shù)，太陽常多血少氣。”太陽主一身之表，陽氣之盛僅次于陽明，膀胱與腎同屬水臟，兩者經(jīng)脈同屬水，互為表里經(jīng)。膀胱經(jīng)與腎經(jīng)同秉水氣而生，陽明之土邪氣盛實(shí)乘水，使得膀胱與腎之氣化作用受影響，太陽經(jīng)本就多血少氣，若氣化不行，則氣血水液運(yùn)行輸布失司，水濕浸漬，氣血不能上榮，則毛發(fā)失養(yǎng)。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣……下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》云：“膀胱屬水，為腎之腑……又膀者，旁也，胱者，光也。言氣血之元?dú)庾悖瑒t津液旁達(dá)不窮，而肌腠皮毛，皆因以光澤也。”可見本階段主要為AGA陽明經(jīng)期的進(jìn)一步發(fā)展，影響氣血輸布。在陽明經(jīng)期痰熱熏蒸基礎(chǔ)上，足太陽膀胱經(jīng)和督脈在頭部的經(jīng)氣運(yùn)行不暢，氣血輸布障礙，以致毛竅失養(yǎng)。此外，隨著陽明經(jīng)和太陽經(jīng)兩經(jīng)經(jīng)氣的異常，督脈作為陽脈之海，諸陽經(jīng)之統(tǒng)帥，其經(jīng)氣運(yùn)行異常也會加重巔頂周圍太陽經(jīng)循行部位的皮損，共同造成此時(shí)期表現(xiàn)，即在陽明經(jīng)期頭維穴周圍脫發(fā)的基礎(chǔ)上，太陽經(jīng)及督脈循行所過前額的脫發(fā)和發(fā)際線后移逐漸明顯。

2.3 少陽經(jīng)期 本時(shí)期為AGA疾病發(fā)展后期，常見于脫發(fā)日久，病程較長者，此時(shí)主要表現(xiàn)以前額發(fā)際逐漸后移，最終與巔頂部的脫發(fā)逐漸融合，額上部、顳上及巔頂頭發(fā)可完全脫光，至枕部及兩側(cè)兩顳側(cè)殘留頭發(fā)，相當(dāng)于BASP分型法中U型脫發(fā)。前額兩側(cè)及顳側(cè)主要為陽明經(jīng)和少陽經(jīng)循行部位，巔頂為足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及督脈共同循行部位。《靈樞·經(jīng)脈》言：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。” “肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會于巔。”陽明經(jīng)氣邪氣盛實(shí)，氣有余則乘所勝而侮所不勝。《痧疹輯要》言：“土盛則乘水而侮木。”陽明經(jīng)的病證可以同時(shí)影響膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)及膽經(jīng)。胃、膽同為中焦之腑，氣機(jī)一升一降，使得中焦健運(yùn)，且胃和膽在經(jīng)絡(luò)上相連，氣血津液互通，胃病可及膽[8]。《素問·氣厥論》中描述為：“胃移熱于膽，亦曰食亦。”即胃熱及膽，陽明熱盛損及少陽，少陽膽經(jīng)經(jīng)氣疏泄不利，進(jìn)而影響水谷精微的吸收，使人多食反瘦。胃熱及膽，而膽與腎亦會相互影響，膽與腎在五行為子母關(guān)系，二者共同主骨，共司相火，布散真精，藏瀉互用，共調(diào)水液，共調(diào)陰陽，共調(diào)情志，且膽經(jīng)與腎經(jīng)在頭部通過懸顱穴、風(fēng)池穴相聯(lián)[9]。肝、膽互為表里經(jīng)脈，肝腎精血同源，AGA疾病發(fā)展至此時(shí)期，陽明經(jīng)病波及腎和膽，肝亦受影響，肝腎精血受損無以上榮。督脈絡(luò)脈與腎相連，隨著疾病發(fā)展到后期，太陽經(jīng)和督脈經(jīng)氣不利進(jìn)一步發(fā)展，共同造成此時(shí)期表現(xiàn)，即出現(xiàn)少陽經(jīng)循行所過的毛發(fā)異常，發(fā)際線退至頭頂后，最終與巔頂百會處皮損融合，呈馬蹄形。

3 “土實(shí)乘水”在AGA臨床治療中的指導(dǎo)作用

長久以來，對于AGA的認(rèn)識和診療都是基于對臟腑生理功能異常的認(rèn)知，往往側(cè)重于從肝、腎的“虛”證論治[10-12]，也有醫(yī)家從脾、濕熱、血熱、血燥等其他角度論治[13-15]。在考慮到AGA與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系中，大多數(shù)醫(yī)家往往將AGA的臨床表現(xiàn)與脫發(fā)區(qū)域相對應(yīng)經(jīng)絡(luò)及穴位相聯(lián)系，僅針對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)的辨證辨經(jīng)施治，忽視了AGA的發(fā)生演變與經(jīng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)關(guān)系。基于“土實(shí)乘水”理論可以彌補(bǔ)臨床對AGA病因病機(jī)認(rèn)識的不足，為疾病的進(jìn)展與演變提供理論支持，更好地指導(dǎo)臨床診療。同時(shí)根據(jù)AGA“土實(shí)乘水”這一根本病因病機(jī)，在治療中選擇側(cè)重于清瀉陽明這一治療大法，通過分析其進(jìn)展時(shí)期的不同，配合相應(yīng)治療原則。

3.1 清瀉陽明，養(yǎng)陰化痰 適用于AGA陽明經(jīng)期，在清瀉陽明濕熱的同時(shí)，兼以養(yǎng)陰生津化痰，使中焦升降平衡，氣機(jī)通暢。“實(shí)則瀉其子”，土生金，故在臨床針刺治療本病時(shí)，可以選取胃經(jīng)及其子經(jīng)肺經(jīng)相關(guān)穴位針刺施以瀉法，如頭維、內(nèi)庭、經(jīng)渠、少商等穴，同時(shí)配合腎經(jīng)、脾經(jīng)相關(guān)穴位予以補(bǔ)法，如太溪、三陰交、陰陵泉等穴，再加足三里、豐隆以化痰。既往臨床研究中，吳承艷等[16]、王一君等[17]研究也對應(yīng)本期治法。

3.2 清瀉陽明，疏通氣血 適用于AGA太陽經(jīng)期，在清瀉陽明這一大法基礎(chǔ)上，兼以化痰祛瘀，疏通氣血。臨床在陽明經(jīng)期選穴基礎(chǔ)上，可在督脈及膀胱經(jīng)近端取眉沖、五處、百會、上星等穴，加膈俞、血海共同疏通局部氣血。既往臨床研究中，潘立文等[18]、蔣安等[19]研究與本期療法不謀而合。

3.3 滋陰填精，疏利肝膽 適用于AGA少陽經(jīng)期，在清瀉陽明的同時(shí)，著重于疏利肝膽經(jīng)氣，補(bǔ)腎填精。本期往往病程較長，肝腎不足，針對此病機(jī)，針刺治療常選用陽明、少陽、少陰經(jīng)穴，如頭維、豐隆、合谷、足三里、內(nèi)庭、陽陵泉、帶脈、風(fēng)池、太溪等穴，多穴并用，清瀉胃熱，通調(diào)腑氣，健脾化濕，補(bǔ)益氣血，可體現(xiàn)瀉陽明、資腎水之能。同時(shí)可輔以腎俞、肝俞、血海等穴補(bǔ)肝腎，益精血。此外還應(yīng)選取肝經(jīng)及督脈穴位，如太沖、期門等穴以疏肝利膽，神庭、上星、前頂、百會等穴疏利督脈經(jīng)氣。既往研究中，項(xiàng)晶等[20]、李曉燕等[21]研究也應(yīng)證本期治法。

4 結(jié)語

AGA是皮膚科常見病，目前西醫(yī)臨床對于其發(fā)病機(jī)制尚未有定論，對其治療在短期內(nèi)也難以取得顯著效果，因此探討其中醫(yī)病因病機(jī)對于臨床治療的指導(dǎo)十分重要。我們通過對AGA的發(fā)病演變與經(jīng)絡(luò)循行相聯(lián)系，分析其與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，認(rèn)為陽明經(jīng)邪氣盛實(shí)，土實(shí)乘水，是AGA發(fā)病的扳機(jī)點(diǎn)，最終導(dǎo)致三陽經(jīng)并病這一發(fā)病機(jī)制及演變規(guī)律，并總結(jié)認(rèn)為AGA的臨床治療應(yīng)從陽明經(jīng)入手，分期辨經(jīng)辨證論治。同時(shí)我們的研究中也存在一些問題，如BASP分型法中2種特殊型的表現(xiàn)是否也適用于本理論有待商榷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的易感毛囊分布區(qū)域及不同區(qū)域毛囊微小化程度差異是否和本理論存在聯(lián)系，還需要更深層次的研究與驗(yàn)證。