探討腹腔鏡下經膀胱側入層次分離法行大子宮全切除術的可行性和優越性

蔣榮梅

（衡水市棗強縣人民醫院婦產科，河北 衡水，053100）

子宮肌瘤是以腸功能障礙、經期延長、經量增多、尿潴留、性交困難、下腹痛等為主要癥狀的女性生殖系統常見良性腫瘤，目前尚未發現其確切病因，所以缺乏根治的藥物，通常會結合患者年齡、癥狀、肌瘤位置與數目展開個體化治療，重在改善癥狀，同時還需考慮患者整體健康狀況、保留子宮的意愿以及對生育能力的渴望等[1-2]。另外，現階段針對肌瘤結節≥3 個、腫瘤≥孕12 周的復雜性、多發性子宮肌瘤主要進行手術治療，且以往多采用開腹全子宮切除術，因恢復慢、切口大等，逐漸被腹腔鏡手術取代，同時由于復雜性、多發性子宮肌瘤、大子宮等可能造成子宮血管、輸尿管走形變位，影響盆腔解剖關系，所以常規腹腔鏡下全子宮全切除術（TLH）風險較高，易出現盆腔血管、輸尿管等損傷，故仍需不斷改良常規術式[3]。腹腔鏡下經膀胱側入層次分離法是治療膀胱子宮凹陷封閉等患者的重要手段，能夠避開粘連瘢痕組織，安全解剖至粘連邊緣，切開膀胱子宮反折腹膜。本研究選取2020 年1 月—2021 年8 月衡水市棗強縣人民醫院收治的60 例子宮肌瘤患者為研究對象，就腹腔鏡下經膀胱側入層次分離法應用在大子宮全切除術中的可行性、優越性展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年8 月衡水市棗強縣人民醫院收治且行TLH 的60 例子宮肌瘤患者作為研究對象，按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組年齡31～45 歲，平均年齡（38.14±3.45）歲；肌瘤直徑5～8 cm，平均直徑（6.40±0.63）cm；肌瘤個數：≥5 個8 例，3～4 個22 例；子宮大小：超鵝卵大13 例，鵝卵大8 例，手拳大9 例。觀察組年齡32～47 歲，平均年齡（38.64±3.01）歲；肌瘤直徑5～8 cm，平均直徑（6.47±0.62）cm；肌瘤個數：≥5 個10例，3～4 個20 例；子宮大小：超鵝卵大14 例，鵝卵大7 例，手拳大9 例。兩組患者一般資料（子宮大小、肌瘤個數等）比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經衡水市棗強縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]的診斷標準；②均為多發性（腫瘤結節≥3 個）、巨大（子宮≥孕12 周）子宮肌瘤；③無生育要求；④符合手術切除指征。

排除標準：①嚴重內外科疾病者；②子宮內膜癌者；③有多次手術史且腹腔嚴重粘連者；④合并嚴重精神疾病者；⑤術前檢查不排除子宮肉瘤變可能者；⑥資料缺失者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受乙肝兩對半定量、三大常規（血常規、尿常規、大便常規）、凝血功能4 項、輸血前4 項、肝腎功能、電解質等檢查，必要時篩查女性腫瘤標志物，如血清糖類抗原125（CA125）、血清糖類抗原199（CA199），排除惡變可能。同時行婦科特殊檢查，如宮頸薄層液基細胞學，排除宮頸惡性病變等。另外，行婦科雙合診了解子宮活動度、大小、子宮旁周圍組織有無粘連與增厚，行婦科B 超檢查了解子宮肌瘤質地、位置、盆腔空間等，以便進一步排除手術禁忌證。

對照組采用直入法。以超聲刀將圓韌帶切斷，打開闊韌帶前葉，直至膀胱腹膜反折處，沿著子宮頸分離膀胱宮頸間隙，且朝著此間隙下推膀胱，直至達到宮頸外口以下，之后常規實施TLH。

觀察組采用側入法。行常規氣管插管靜脈復合下全身麻醉，手術體位為頭低、臀高“大”字形體位，之后建立CO2氣腹，設置氣腹壓為11 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；結合腫瘤位置選擇腹壁穿刺孔位置，且在劍突與臍間平宮底上3.0～4.0 cm 處置鏡，同時兩側下腹均結合子宮大小，選擇高于常規穿刺點的位置穿刺，再探查盆腔、腹腔狀況，以及了解肌瘤部位、腹盆腔粘連、子宮大小以及附件等狀況；在左側圓韌帶近宮體側3.0～4.0 cm 處行雙極電凝，之后切斷，將膀胱反折腹膜、闊韌帶前葉打開，自膀胱左側緣進入患者膀胱宮頸組織間隙，將膀胱下推至宮頸外口，將舉宮杯緣充分顯露出來，對右側圓韌帶行電凝切斷處理，再將右側闊韌帶前葉打開，保留卵巢，處理卵巢固有韌帶及右側輸卵管，將右側闊韌帶后葉剪開，之后去除血管表面組織，充分暴露宮旁子宮血管，鉗夾子宮血管，同時使其成一束，再雙極電凝及切斷；對側同法處理，注意操作期間向上推舉舉宮杯，使大子宮被推出盆腔，之后翻轉宮體，暴露右側宮旁血管，以方便操作；鉗夾舉宮杯口處雙側子宮血管，電凝血管，切斷殘端；沿舉宮杯內口上緣，以單極鏟將陰道前穹窿切開，切斷骶骨韌帶，同時切開陰道后穹窿，最后切除子宮，并且自陰道取出切除后的標本，若瘤體偏大，也可通過旋切瘤組織，以便縮小體積后取出；在腹腔鏡下以1 號可吸收線縫合盆底腹膜、陰道斷端，且在陰道斷端上捆扎骶韌帶端、子宮血管斷端，有效加固盆底組織；沖洗盆腹腔，若無滲血，則縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標

①比較兩組術中指標。包括平均出血量（負壓吸引器內純血液量+血漬紗布所占出血量）、平均手術時間（麻醉成功后切皮至縫合皮膚所用時間）[5]。

②比較兩組恢復情況。包括平均離床時間（手術完成至首次下床活動所需時間）、平均住院時間（入院至出院時間）、平均肛門排氣時間（手術完成至肛門首次排氣所需時間）、術后5 d 平均體溫（術后5 d 時以體溫計測量）。

③比較兩組隨訪情況。隨訪3 個月，了解陰道斷端、腹壁創口恢復情況，統計并發癥發生類型及例數。

1.5 統計學分析

應用SPSS 23.0 分析數據，計量資料（術中指標、恢復情況）以（±s）表示，行t 檢驗；計數資料（隨訪情況）以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較

觀察組平均出血量、平均手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術中指標比較 （±s）

表1 兩組術中指標比較 （±s）

組別 例數 平均出血量（mL） 平均手術時間（min）對照組 30 132.85±15.24 92.42±8.66觀察組 30 113.74±11.52 79.86±6.57 t 5.479 6.329 P<0.001 <0.001

2.2 兩組恢復情況比較

觀察組平均離床時間、平均住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組平均肛門排氣時間、術后5 d平均體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組恢復情況比較 （±s）

表2 兩組恢復情況比較 （±s）

術后5 d 平均體溫（℃）對照組 30 25.28±2.69 6.38±0.81 23.45±2.87 36.96±0.56觀察組 30 21.38±1.43 5.47±0.73 23.01±2.11 36.71±0.53 t 7.012 4.571 0.677 1.776 P<0.001 <0.001 0.501 0.081組別 例數 平均離床時間（h）平均住院時間（d）平均肛門排氣時間（h）

2.3 兩組隨訪情況比較

隨訪3 個月，除對照組出現3 例慢性腹痛（10.00%），兩組陰道斷端、腹壁創口均恢復良好，均未見排尿障礙、盆腔粘連增厚等并發癥。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官良性病變，早期無明顯癥狀，當肌瘤體積逐漸增大后，伴有下腹包塊、月經過多等癥狀，若不及時控制病情，可能威脅患者生命安全[6-7]。當前可以通過中西醫藥物、手術等方式治療子宮肌瘤，但是前者不良反應明顯，亦造成嚴重肝腎功能損害，所以針對保守治療效果欠佳、未合并其他癥狀、無生育要求、子宮肌瘤體積較大的患者，通常進行全子宮切除術治療，而較之開腹全子宮切除術，TLH因兼具出血量少、并發癥少、創傷小等應用優勢，逐漸得到臨床應用。且有學者指出，在行TLH 時采用膀胱側入層次分離法，能夠進一步減輕手術創傷及膀胱損傷，取得滿意的治療效果[8]。

本研究表明，經膀胱側入層次分離法行TLH 具有一定的可行性與優越性。本研究顯示，觀察組術中指標更佳，平均離床時間、平均住院時間更少，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因：（1）以直入法行TLH 時需要從膀胱頂緣分離且下推膀胱，該處組織致密，附著有膀胱子宮韌帶與筋膜，存在分離難度，同時也會因宮頸組織血管受損而增加出血量，影響下推膀胱操作，延長手術時間[9-10]，并且針對瘢痕形成、嚴重粘連的膀胱子宮陷凹封閉患者，該法易損傷膀胱；而經膀胱側入層次分離法行TLH 能夠從膀胱左側緣進入機體膀胱宮頸間隙，而此處無血管、無肌纖維組織附著、組織疏松、無堅韌筋膜，所以便于分離宮頸組織與膀胱，且能有效下推膀胱，擴大組織間隙；（2）從手術路徑角度分析，經膀胱側入層次分離法行TLH 能夠從膀胱左側緣進入疏松組織間隙，同時切斷左側圓韌帶后便能打開膀胱反折腹膜以及闊韌帶前葉，之后自膀胱側緣間隙予以分離，再下推膀胱，整個操作過程簡單易行，較之常規法行TLH 時需從膀胱頂部向下分離，能夠降低操作難度[11-12]；（3）經膀胱側入層次分離法行TLH 時，術中依據盆腔臟器解剖結構實施層次分離可以暴露血管走形、子宮腫瘤與膀胱及輸尿管關系，便于在直視條件下高效切斷子宮血管，減輕膀胱損傷，所以能夠有效治療特殊部位、多發性、大子宮、有剖宮產手術史瘢痕的子宮肌瘤患者。另外，打開闊韌帶后葉也能盡量將輸尿管向下、向外推移，避免電凝血管時出現輸尿管電損傷。此外，針對已暴露的子宮血管實施雙極電凝切斷，亦能進一步減少輸尿管電損傷。因此，觀察組在上述指標方面具有一定的優勢。

本研究顯示，兩組平均肛門排氣時間、術后5 d 平均體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種手術方法未對平均肛門排氣時間、術后5 d 平均體溫產生明顯影響，但是分析數據可知：觀察組上述指標略偏低，所以無法完全排除樣本數對上述指標統計學結果的影響，故今后尚需通過加大樣本量，進一步觀察兩種術式對于上述指標的影響。

本研究對入組病例展開為期3 個月的隨訪分析，結果發現除對照組出現3 例慢性腹痛，兩組陰道斷端、腹壁創口均恢復良好，均未見排尿障礙、盆腔粘連增厚等并發癥，提示兩種術式均有一定的安全性。

為保證患者安全，針對伴有心腦血管病的高齡患者，盡量勿采用腹腔鏡手術。另外，經膀胱側入層次分離法行TLH 時，需要認真、細心地按照解剖層次準、快、穩、輕的執行分離操作，切勿強行牽拉子宮，或是粗暴操作，以免撕裂子宮盆底血管，并且切勿在同一部位長時間電凝，嚴防電損傷，而術后需要確保無損傷、無滲出血，若是存在疑慮，則可通過行膀胱內美蘭試驗驗證判斷，同時術后留置腹腔引流，盡早處理異常情況[13-15]。

綜上所述，腹腔鏡下經膀胱側入層次分離法實施大子宮全切除術具有一定的優越性與可行性，值得臨床應用。