腰大池外引流在巨大腦膜瘤手術治療中的臨床應用價值

張 飛

（泗水縣中醫醫院神經外科，山東 濟寧，273200）

腦膜瘤（Meningiomas）是一種起源于腦膜的腫瘤，腦膜指的是覆蓋于中樞神經外周的一層膜，主要作用為保護腦與脊髓組織。腦膜瘤屬于原發性腦腫瘤，世界衛生組織（WHO）依據病理改變將腦膜瘤分成三級，分別是非典型腦膜瘤、良性腦膜瘤、惡性腦膜瘤。腦膜瘤為常見的中樞神經系統蛛網膜細胞，多為良性腫瘤，生長較為緩慢且不存在分泌能力，早期無臨床癥狀，只有腫瘤較大時才會出現頭痛、視力降低、精神癥狀、肢體運動障礙等。臨床將直徑為4.5 mm 以上的腦膜瘤稱為巨大腦膜瘤，根據生物學潛能分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[1]。腦膜瘤可累及神經系統，如惡性腦膜瘤可向顱外轉移，一般會轉移至肺、骨、肝等，疾病不具有傳染性，部分可治愈，Ⅰ級患者完全切除術后5 年復發率是5%，部分切除復發率是10%，Ⅱ級以上患者復發率高達40%[2]。腰大池外引流術指的是通過L2～L3或者L3～L4椎間隙穿刺，通過蛛網膜下腔放置引流管并連接引流裝置，根據實際情況適時打開釋放腦脊液的手術方式，在巨大腦膜瘤的治療中具有重要作用[3]。就目前巨大腦膜瘤手術治療情況而言，主要存在術中出血量多、術后易復發、手術并發癥多、預后差等難題，故加強巨大腦膜瘤手術研究，對提高患者生命質量、改善預后具有重要意義[4-5]。本研究選取2019 年12 月—2020 年12 月泗水縣中醫醫院診療的60 例患者為研究對象實施對照分析，旨在分析腰大池外引流治療的治療效果、臨床相關指標以及術后并發癥發生情況的影響，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2020 年12 月泗水縣中醫醫院治療的60 例巨大腦膜瘤手術患者作為研究對象。按照隨機數表法將患者分為對照組和研究組，每組30 例。研究組女14 例，男16 例；年齡29～74 歲，平均年齡（51.59±2.76）歲；病程3～7 個月，平均病程（5.09±0.92）個月；大腦凸面9 例，顱底及鞍旁13 例，大腦鐮及鐮旁8 例；Ⅰ級12 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級4 例；腫瘤直徑4.1～7.8 cm，平均腫瘤直徑（5.95±0.35）cm；身體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.58±1.86）kg/m2。對照組女13 例，男17 例；年齡31～72 歲，平均年齡（51.55±2.45）歲；病程3～7 個月，平均病程（5.05±0.94）個月；大腦凸面7 例，顱底及鞍旁12 例，大腦鐮及鐮旁11 例；Ⅰ級11 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級4例；腫瘤直徑4.2～7.7 cm，平均腫瘤直徑（5.95±0.38）cm；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.52±1.84）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經泗水縣中醫醫院醫學倫理委員會審核批準?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料完整者；②具備正常理解、視聽、語言功能者；③經MRI、CT 平掃檢查確診為巨大腦膜瘤者；④無手術及麻醉禁忌證者。

排除標準：①凝血功能異常者；②合并其他腫瘤者；③術前存在急性梗阻性腦積水或者彌漫性腦腫脹者；④合并嚴重腦血管疾病、傳染性疾病、肝腎系統疾病、嚴重外傷者。

1.3 方法

兩組患者均實施常規手術治療。術前完善肝腎功能、凝血功能、血尿常規、心臟彩超等相關檢查，排除治療禁忌證后開展手術治療。予以患者顱腦CT 檢查，明確腫瘤情況，依據腫瘤大小、部位設計皮膚切口、骨瓣去除位置與大小，均通過顯微鏡完成手術治療。

研究組術前采取腰大池外引流治療，術前予以患者顱腦CT 檢查，排除嚴重顱內高壓后給予穿刺置管，指導患者取膝胸側臥位，常規消毒鋪巾后將L3～L4或者L4～L5作為穿刺點，應用5 mL 利多卡因（2%）浸潤麻醉后以14 號穿刺針進行穿刺，確定到達硬脊膜后拔出針芯，確認腦脊液流出后測定顱內壓，取腦脊液送檢。于腰大池內置入硬膜外麻醉導管，深度為10 cm，覆蓋無菌敷料并固定引流管，輸液連接封閉引流袋將24 h 引流量控制為300 mL。引流期間積極采取抗生素預防感染，密切觀察引流液量、顏色、性質等，保證引流通暢，必要時應用0.9%氯化鈉溶液（5～10 mL）沖洗引流管，引流不暢或者沖洗無效者可再次開展腰大池外引流術，腦脊液漏完全停止為拔管指征，一般引流24～48 h，試行夾閉24 h 后無異常可拔管。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術及相關指標。記錄患者手術出血量、卡氏評分（KPS）（以5 級評分法分析，0 級為可正?；顒樱? 級為癥狀較輕，生活自在，可從事輕體力活動，2 級可耐受腫瘤癥狀，生活可自理，白天臥床時間不足50%；3 級為癥狀嚴重，白天臥床時間>50%，部分生活可自理；4 級為病重臥床不起；5 級為死亡，總分是100 分，評分越高說明體力狀況越好）、手術時間、切口愈合時間。

②比較兩組術后并發癥發生情況。并發癥包括顱內感染、血壓升高[正常標準：收縮壓90～139 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；舒張壓60～89 mm Hg]、腦水腫、腦積水等情況。腦水腫診斷：術后6 h～3 d 復查頭部MRI 或者CT，對于水腫最嚴重層面進行測量，若術腔外緣或者是殘余腫瘤內側緣至低密度區外緣的距離超過一側半球的1/2，則診斷為重度腦水腫。腦積水診斷：患者術前體征或者影像學無腦積水征象，術后14 d 以上影像學表現排除原發性腦萎縮任意1 項，分別是兩側尾狀核內緣距離≥2.5 cm；兩側側腦室額角尖端距離≥4.5 cm；第三腦室寬度超過0.6 cm；第四腦室寬度超過2.0 cm。并發癥發生率=（顱內感染+血壓升高+腦水腫+腦積水）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術及相關指標比較

研究組手術出血量低于對照組，KPS 評分高于對照組，手術時間和切口愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術及相關指標比較 （±s）

表1 兩組手術及相關指標比較 （±s）

切口愈合時間（d）研究組 30 613.27±130.28 93.28±3.28 4.38±0.78 9.17±1.52對照組 30 721.16±132.76 90.78±3.87 5.01±0.72 10.02±1.49 t 3.176 2.699 3.250 2.187 P 0.002 0.009 0.001 0.032組別 例數 手術出血量（mL）KPS 評分（分）手術時間（h）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

術后，研究組并發癥發生率6.67% 低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較 [n（%）]

3 討論

腦膜瘤為臨床常見的疾病，其發病率約為1/10 000，疾病發病率隨著年齡增加而升高，診斷中位年齡是65 歲，女性發病率更高[6]。多數腦膜瘤患者并無明顯癥狀，若腫瘤對于大腦特定部位產生壓迫時，可出現神經系統癥狀，如聽力改變、視力改變、癲癇發作、腿部及手臂無力等，隨著疾病進展，腦膜瘤可增加對顱骨內壓力，進而產生嘔吐、惡心、頭痛、嗅覺喪失等癥狀，可引發癱瘓、腦積水、腦出血等并發癥，對患者生命安全的威脅較大[7]。腦膜瘤存在家族史特點，有50%位于矢狀竇旁，另大腦凸面、大腦鐮旁者同樣較為常見，也可見于硬膜外，其他部位較為少見。腦膜瘤的發生與一定的內環境變化、基因變異存在關系，并非單一因素導致，同時與顱腦外傷、病毒感染、放射性照射、合并雙側聽神經瘤等相關因素存在關系，通常認為蛛網膜細胞分裂速度較為緩慢，以上因素均可促進細胞分裂，同時也是造成細胞變性的早期階段。隨著醫療技術的進步及微創技術的應用，手術治療造成的損傷明顯降低，整體療效顯著提升。此外，雖然大部分腦膜瘤非惡性，但是腫瘤生長后對大腦、脊髓等重要部位產生壓迫，可引發較多問題，故早期積極治療有利于改善預后。對于巨大腦膜瘤的治療，臨床以手術治療為主，但是腫瘤全切率不高，且術后并發癥、復發風險較高，療效并不理想。相關研究顯示，腫瘤分級為Ⅰ、Ⅱ級患者切除后5 年復發率是4%～9%，Ⅲ、Ⅳ級的5 年復發率是25%～45%[8]。對于腦膜瘤的治療，目標是減少術后并發癥發生風險，同時盡量提高切除率。巨大腦膜瘤血供較豐富，多包繞周圍血管與神經，若術中視野差，盲目操作極易發生誤傷增加出血量，同時還可增加術后并發癥發生風險，故臨床應采取有效措施進行治療[9]。

本研究中，研究組并發癥率為6.67%，對照組高達26.67%，且研究組手術出血量較對照組少，KPS 評分較對照組高，手術時間以及切口愈合時間較對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05），充分說明了腰大池外引流術的治療價值，可明顯減少手術出血量，縮短手術時間，同時還可降低并發癥發生率，促進術后康復。分析原因：腰大池外引流術通過緩慢釋放腦脊液，可降低顱內壓，避免長期受壓血管突發充血擴張，故整體療效理想。腰大池外引流由于盲目操作較少，對于靜脈的損傷較小，且術中通過緩慢釋放腦脊液，可促進顱內壓降低，避免長期受壓血管突發充血擴張，導致腦組織快速膨脹，進一步發生水腫壞死，還可避免腦組織膨出后嵌頓在骨窗，導致術后缺血性水腫壞死[10]。腰大池外引流對于腦組織的破壞較小，腦水腫程度較輕，可有效提高術后KPS評分，且術后并發癥較少[11]。慢性腦積水的發生與血性腦脊液中紅細胞破裂后釋放出的血紅蛋白等物質對于蛛網膜的損傷存在關系。研究組術中出血量較小，擴散至腦脊液中的血液明顯較少，腰大池外引流能夠引流出血性腦脊液，故術后發生腦積水的可能性較小[12]。顱內腫瘤被切除后，需要在術腔外放置引流管，充分引流2～3 d，但是在實際治療過程中，拔管后顱內壓較高，極易發生刀口滲液、皮下積液等情況，若引流時間較長，可增加顱內感染風險。此外，腰椎置管持續外引流能夠避免顱內高壓，且延長術后切口愈合時間[13]。腰大池外引流管是顱內和外界的通道，長時間置管或操作不當時，可導致細菌進入顱內發生顱內感染[14]。腰大池外引流術可有效引出腦脊液，擴大手術視野及操作空間，有利于減少手術出血量，提高腫瘤切除率，術中血壓波動較小，手術用時短，具有較好的治療效果[15]。該種治療措施的主要優勢包括：①費用低，操作簡單；②對于患者造成的創傷較小，可避免反復腰穿造成的損傷；③可提高腫瘤切除率，治愈率較高；④可明顯降低術后顱內感染、腦水腫、血壓波動的發生率；⑤可清除血性腦脊液中兒茶酚胺等有害物質，進而減輕血性腦脊液對于血管、蛛網膜下腔、腦組織的影響[16]；⑥可充分引流，縮短治療時間，術后恢復理想[17]。相關研究顯示，應用腰大池外引流治療可發生顱內低壓、神經根痛、拔管后切口滲液、硬膜下積液等并發癥，造成以上并發癥的主要原因是護理不當、操作不當、患者依從性低等，需加強疾病宣教與護理工作，有效保證治療效果[18]。

綜上所述，在巨大腦膜瘤手術患者的治療中，應用腰大池外引流治療具有顯著效果，可明顯減少手術出血量，縮短手術時間，同時還可降低并發癥發生率，對改善患者預后及生活質量具有重要作用，值得臨床應用。