地塞米松玻璃體內植入物治療非感染性葡萄膜炎的效果分析

代海燕 楊烈瑩 李桂華 徐 穎 趙保文*

（1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院眼二科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院設備物資部，黑龍江 牡丹江，157011）

葡萄膜炎屬于眼部炎癥性疾病之一，主要分為非感染性與感染性兩類。其中，以非感染性居多，多會致使患者視力下降，嚴重者會出現失明。非感染性葡萄膜炎的病因比較繁雜，且極易反復發作。因此，治療難度指數較高，易引發多種并發癥，乃至失明，嚴重干擾患者身體健康及生活質量。非感染性葡萄膜炎的治療以應用局部與全身糖皮質激素為主。但是，個別患者有口服糖皮質激素的禁忌，因此增大治療難度。地塞米松玻璃體內植入物是近些年臨床上比較常用的治療方式，是一種玻璃體內植入糖皮質激素緩釋劑，為有禁忌證的患者提供了較大幫助，和全身使用糖皮質激素比較，眼內糖皮質激素的直接使用，有效避免了全身的不良反應，針對難以耐受全身用藥的患者來說，具有重要意義[1-3]。本研究中，選取非感染性葡萄膜炎患者作為研究對象，且這些患者均有糖皮質激素口服禁忌證，旨在探究使用地塞米松玻璃體內植入物治療的安全性與有效性，具體研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院收治的50 例（50 只眼）接受地塞米松玻璃體內植入物治療的非感染性葡萄膜炎患者作為研究對象，男20例（20 只眼），女30 例（30 只眼）；年齡22～88 歲，平均年齡（53.56±15.27）歲；左眼30 例，右眼20 例；平均黃斑中心區厚度（458.82±189.47）μm；視力（BCVA，logMAR）0.31～3.03，平均視力（1.02±0.35）；病程1～16 d，平均病程（5.74±2.87）d；全葡萄膜炎22 例（22 只眼），后葡萄膜炎28例（28 只眼）。本研究經牡丹江醫學院附屬紅旗醫院醫學倫理委員會審核批準?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡>22 歲；②符合《實用眼科學》[4]中的相關標準，且需要口服糖皮質激素治療的非感染性葡萄膜炎患者；③沒有全身或眼部其他影響玻璃體藥物注射的疾病者；④有全身使用糖皮質激素禁忌證者；

排除標準：①有高眼壓、青光眼病史者；②有精神類疾病或意識障礙性疾病者；③有感染性葡萄膜炎者；④對藥品輔料或地塞米松過敏者；⑤有眼前節炎癥者；⑧有惡性腫瘤者；⑨妊娠期、哺乳期女性；⑩有其他重大器官性疾病者。

1.3 方法

植入前，50 例患者均需進行視力檢查、黃斑區光相干斷層掃描、眼壓檢查、眼底檢查及裂隙燈檢查。沒有禁忌證者，需進行眼底血管造影檢查（FFA）等相關檢查。本研究患眼玻璃體內地塞米松植入物（生產企業：艾爾建有限公司，國藥準字HJ20170377，規格：0.7 mg/支），用量為0.7 mg/次；針對全葡萄膜炎的患者，行玻璃體內注射地塞米松植入物時，選用妥布霉素地塞米松滴眼液（生產企業：愛爾康公司，國藥準字H20150119，規格：5 mL）、普拉洛芬滴眼液（生產企業：山東海山藥業有限公司，國藥準字H20093827，規格：5 mL/支）、硫酸阿托品眼用凝膠（生產企業：沈陽興齊眼藥有限公司，國藥準字H20052295，規格：2.5 g∶25 mg）。在注射前，應對眼周皮膚、眼瞼和眼表進行消毒（使用5%聚維酮碘溶液滴于眼結膜）并進行充分的局部麻醉。從包裝紙盒中取出鋁箔袋，檢查是否有破損。在無菌區打開鋁箔袋，將給藥器輕置于無菌托盤上。小心除去給藥器的蓋帽。鋁箔袋一經打開，應立即使用給藥器。一只手持給藥器，另一只手從給藥器上垂直拉下安全片。不要扭動或彎折安全片。針尖斜面朝上背對鞏膜，將針頭插入鞏膜內約1 mm，然后將針頭轉向眼部中央向玻璃體腔進針，直至硅膠套管接觸到結膜。慢慢壓下啟動按鈕直到聽到“咔”一聲。將給藥器從眼部退出之前，應確保啟動按鈕已完全按下并鎖定至與給藥器表面平齊。采用與進入玻璃體同樣的路徑退出針頭。注射地塞米松玻璃體內植入劑后，立即使用間接檢眼鏡檢查注射象限，以確保成功植入。植入后，需告知患者定期檢查，并使用與治療前一樣的設備對患者的視力進行檢查。植入后7、21、30、90 d 及半年，對患者的視力及黃斑中心區厚度進行檢查，并觀察患者并發癥及不良反應情況。在對患者進行隨訪的過程中，若出現以下兩種不適情況，應持續治療，直到滿意為止。其一，FFA 檢查發現彌漫性熒光素滲漏；其二，黃斑中心區厚度檢查發現黃斑水腫和前次相比加重。

1.4 觀察指標

①觀察患者治療后7、21、30、90 d 及半年的視力情況，并和治療前進行比較，測量方法為醫學驗光。

②觀察患者治療后7、21、30、90 d 及半年的黃斑中心區厚度變化情況，并與治療前比較。測量方法：應用STRATUS 0CTTM3000 掃描儀對入選眼進行視網膜黃斑中心凹掃描，選用Fast Thickness 掃描方式，獲取眼底圖象。儀器自動分析獲取視網膜黃斑中心凹厚度值。檢查時讓患者取坐位，把下頜置于托架上，前額緊貼于額頭支架上，采用內注視的方法，即被檢查眼注視鏡頭內綠點，操作者移動黑色操縱桿把掃描主機安全地移向患者的眼前，把視頻圖像中心對準瞳孔，調節操縱桿和調焦旋鈕直至看見視網膜特征，進一步左右或前后調整操縱桿的位置，直到視網膜圖像充滿整個屏幕，且光照均勻，盡可能消除瞳孔邊緣的陰影。掃描深度2 mm。檢查操作均為同一操作熟練者完成。

③觀察患者治療后并發癥發生情況。主要有眼壓增高、白內障、結膜充血等，并發癥發生率=（眼壓增高+白內障+結膜充血）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

應用SPSS 25.0 軟件對研究數據進行分析，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者植入前、植入后不同時間段內視力比較

植入后7 d，視力和植入前視力比較，差異無統計學意義（t=1.571，P=0.119）；植入后21、30、90 d 及半年視力與植入前比較，差異有統計學意義（t=3.880，P<0.001；t=4.950，P<0.001；t=5.993，P<0.001；t=6.110，P<0.001）；植 入 后7 d與植入后21、30、90 d 及半年視力比較，差異有統計學意義（t=12.030，P<0.001；t=5.985，P<0.001；t=6.667，P<0.001；t=8.886，P<0.001）；植入后21 d 與植入后30 d 視力比較，差異無統計學意義（t=3.201，P=0.095）；植入后21 d 和植入后90 d 及半年視力比較，差異有統計學意義（t=3.728，P<0.001；t=3.946，P<0.001）；植入后30 d 和植入后90 d、半年視力比較，差異有統計學意義（t=2.581，P=0.011；t=2.876，P=0.004）；但是，植入后90 d 與半年視力比較，差異無統計學意義（t=0.434，P=0.665）。見表1。

表1 植入前、植入后不同時間段內患者視力比較 [（±s）/（BCVA，logMAR）]

表1 植入前、植入后不同時間段內患者視力比較 [（±s）/（BCVA，logMAR）]

患者（例） 眼睛（只） 植入前 植入后7 d 植入后21 d 植入后30 d 植入后90 d 植入后半年50 50 1.12±0.93 0.86±0.71 0.56±0.42 0.44±0.28 0.31±0.22 0.29±0.24 F 12.845 P<0.001

2.2 植入前、植入后不同時間內黃斑中心區厚度比較

植 入 后7、21、30、90 d 及 半 年 黃 斑 中 心 區 厚 度和植入前比較，差異有統計學意義（t=3.960，P<0.001；t=8.126，P<0.001；t=9.509，P<0.001；t=10.612，P<0.001；t=10.690，P<0.001）；植入后7 d 與植入后21、30、90 d 及半年黃斑中心區厚度比較，差異有統計學意義（t=8.097，P<0.001；t=9.868，P<0.001；t=11.310，P<0.001；t=11.404，P<0.001）；植入后21 d 與植入后30 d 黃斑中心區厚度比較，差異無統計學意義（t=1.926，P=0.057）；植入后21 d 與植入后90 d 及半年黃斑中心區厚度比較，差異有統計學意義（t=4.076，P<0.001；t=4.255，P<0.001）；植 入 后30 d 與植入后90 d 及半年黃斑中心區厚度比較，差異有統計學意義（t=3.025，P=0.003；t=3.312，P=0.001）；植入后90 d 與植入后半年黃斑中心區厚度比較，差異無統計學意義（t=0.745，P=0.458）。見表2。

表2 植入前、植入后不同時間段內黃斑中心厚度比較 （±s，μm）

表2 植入前、植入后不同時間段內黃斑中心厚度比較 （±s，μm）

患者（例） 眼睛（只） 植入前 植入后7 d 植入后21 d 植入后30 d 植入后90 d 植入后半年50 50 458.82±189.47 321.89±154.53 221.59±81.93 195.56±49.18 173.63±14.42 171.39±15.62 F 8.998 P<0.001

2.3 患者并發癥發生情況

術后隨訪半年，有6 只眼進行二次注射，占12%（6/50）；且第2 次注射時間在首次注射后4 個半月～5 個半月；8 只眼（占16%）在注射后，常規復診時發現眼壓增高到28 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以上，使用布林佐胺滴眼液與鹽酸卡替洛爾滴眼液治療后，眼壓均恢復如常；8 只眼（占16%）植入后出現白內障，后囊下出現渾濁；結膜下片狀出血的有20 只眼（占40%），均為注射部位結膜下出血，隨診30 d 內，均已完全吸收，恢復如常。患者沒有出現感染性眼內炎或全身及眼部不適反應。

3 討論

葡萄炎是臨床常見眼部炎癥，發病率較高，極易合并成全身免疫性疾病，反復發作，治療難度較高，會導致多種并發癥，是臨床比較多見的一種致盲性眼病，依據炎癥累及部位，分為前、中、后與全葡萄膜炎，依據病因可分為非感染性與感染性葡萄膜炎。非感染性葡萄膜炎是臨床上比較多見的一種眼部疾病，發病原因不明確，極易反復發作，大部分患者需長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑進行治療，不良反應較多，由于長期藥物治療，會致使不可逆性視力損傷。臨床多使用全身皮質類固醇進行治療，但是，有較多的局限性[5-7]?？诜瞧べ|激素多伴有全身性不適反應，如高血糖及高血壓等；血-視網膜屏障顯著降低全身與局部藥物在眼后部結構中的有效濃度；個別患者有口服糖皮質激素的禁忌證，一定程度上增大了治療的難度。所以，達到足夠的玻璃體與視網膜糖皮質激素的濃度，且無相關不適反應，是治療非感染性葡萄膜炎的理想方式[8-10]。糖皮質激素類藥物具備一定的抗感染作用，且其免疫抑制作用較佳，因而被廣泛使用在非感染性葡萄膜炎的治療上，全身或局部用藥是糖皮質激素類藥物較為多見的用藥方式。其中，局部玻璃體內用藥使用比較廣泛，地塞米松玻璃體內植入物是由固態聚合物包裹，內部含有糖皮質激素地塞米松眼內植入物，能夠持續慢慢釋放藥物，可生物降解[11-13]。地塞米松玻璃體內植入物后60 d，地塞米松濃度均保持相對較高的水平，之后呈現逐步下降趨勢，在半年內均能夠檢測到。相關研究顯示，地塞米松玻璃體內植入物在肺感染性葡萄膜炎治療中具有顯著的抗感染效果，能夠明顯提升患者的視力，降低黃斑中心區的厚度，且效果持續時間較長，并發癥發生率極低，安全性高[14-16]。本研究結果發現，50 例患者植入物后，視力均得到明顯提升，黃斑中心區厚度顯著降低，由此說明，在全身沒有口服糖皮質激素或其他免疫制劑的狀況下，非感染性全葡萄膜炎與后葡萄膜炎的臨床治療的主要手段是玻璃體內注射地塞米松植入物，尤其是為口服糖皮質激素有禁忌者提供了一種較佳的治療方案。地塞米松玻璃體內植入物后極易出現眼壓升高及白內障，影響患者術后恢復。本研究發現，出現眼壓升高的有8 只眼，出現白內障的有8 只眼，所以在選取注射對象的時候，針對有青光眼病史、年輕、高眼壓的患者，需特別注意。地塞米松玻璃體植入物使用在非感染性葡萄膜炎的治療上，藥物作用時間較長，治療效果比較顯著，安全性高，具備藥代動力學的顯著優勢[17-18]。

綜合上述分析可知，在非感染性葡萄膜炎的治療中，使用地塞米松玻璃體內植入物的效果比較理想，能明顯提升患者的視力，降低黃斑中心區的厚度，且安全有效，但是，因為本研究樣本選取的數量不足，隨訪時間不長，且沒有遠期臨床效果的進一步分析，因此，在以后的研究中需擴大樣本數量，針對有關玻璃體內地塞米松植入物非感染性葡萄糖炎的長期效果、反復注射指征及安全性等還需多中心、多樣本的進行隨機對照研究觀察，以更加科學、客觀的對治療效果進行評價。