湖北職工醫保門診共濟政策解讀

武漢市醫療保障局

2022年6月1日，湖北省政府辦公廳印發了《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）。要求：

1.建立職工醫保普通門診統籌。起付標準原則上在職職工不高于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%，退休人員不高于0.8%；支付比例為在職職工不低于50%，退休人員不低于60%。年度支付限額為在職職工原則上不低于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3%，退休人員為3.5%左右。

2.改進個人賬戶計入辦法。用人單位在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入標準按各市（州）2021年基本養老金平均水平的2.5%確定。

3.擴大個人賬戶使用范圍，實施個人賬戶家庭共濟。

門診共濟政策改革，究竟改了哪些？如何就醫、報銷？本文以武漢市為例予以解讀（各市、州與武漢政策有不一致的，以當地具體政策為準）。

政策調整

一、增加普通門診統籌待遇。將參保人普通門診就醫費用納入職工醫保統籌基金報銷，一個自然年度內，參保人員普通門診政策范圍內醫療費用，累計超過門診報銷起付線以上部分，按以下規定報銷:

二、調整參保人員個人賬戶劃入比例。在職職工個人繳納部分（2%）計入個人賬戶，退休職工按2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元（扣除大額保險費7元后為76元）。靈活就業人員，不計個人賬戶，不再給予門診和購藥補助，轉變為享受普通門診統籌報銷待遇；退休靈活就業人員重新確定個人門診和購藥補助劃入標準為：每月66元（扣除大額7元后為59元），同時享受退休職工普通門診統籌報銷待遇。

三、擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶實現家庭共濟。現在已經實現支付參保職工本人及其直系親屬在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用。在省醫保信息系統的支撐下，逐步實現用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長期護理保險等個人繳費。

就醫報銷范圍

一、統籌基金報銷政策

醫保目錄中藥品、診療項目、醫用材料目錄試行“一藥一碼、一品一碼”管理，每個項目均有政策標識。標識為甲類和乙類的項目，醫保統籌基金按規定予以支付；標識為“丙類”或“未做標識”的項目，醫保統籌基金不予支付。其中，甲類項目統籌基金按規定比例支付。乙類項目由個人先自付10%后，統籌基金按規定的比例支付。

二、醫保藥品目錄

（一）醫保藥品目錄按甲、乙、丙分類支付。

1.甲類藥品是指由國家統一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發生的費用納入統籌基金支付范圍，按基本醫療保險辦法的規定支付費用。

2.乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格較高的藥品。使用這類藥品產生的費用先由參保人員自付一定比例的費用后，再納入統籌基金支付范圍，并按基本醫療保險的規定支付費用。

3.丙類藥品是尚未納入統籌基金支付范圍的藥品，統籌基金不予支付。

4.藥品目錄備注欄中對部分藥品規定了限定支付范圍，符合規定情況下發生的藥品費用，醫保統籌基金按規定予以支付。

（二）除有明確支付標準的藥品外，其他藥品均實行市場價，其中公立醫療機構實行藥品零差率。有明確支付標準的藥品包括以下幾類：

1.集中帶量采購藥品：同一通用名同一質量層次的藥品以集中帶量采購中選價作為該通用名同質量層次藥品的醫保支付標準。同一藥品在武漢市各級各類醫藥機構執行統一的醫保支付標準。醫保支付標準包括醫保統籌基金和參保人員共同支付的全部費用。參保人員使用價格不高于支付標準的藥品，醫保統籌基金按實際價格支付；使用價格高于支付標準的藥品，超出部分由參保人員個人自付。

例：治療高膽固醇血癥的常用藥“立普妥”（通用名阿托伐他汀鈣片，20mg*7片，輝瑞制藥有限公司公司生產）為國集采非中選藥品，掛網價為42.77元/盒，根據《湖北省醫療保障局關于公布國家組織藥品集中采購非中選藥品醫保支付標準調整結果的通知》規定，該藥品的醫保支付標準為1.47元/盒，參保人員使用時，超醫保支付標準的部分（41.3元/盒）需個人自付。而“阿托伐他汀鈣片”的醫保中選品種為齊魯制藥（海南）有限公司產品，中選價格和支付標準均為2.86元/盒（20mg*14片）。

2.國家談判藥：國家談判藥是由國家醫保機構與醫藥企業代表協商價格、確定支付標準后納入醫保支付范圍的藥品。定點醫藥機構銷售價格不得高于醫保支付標準，統籌基金按照支付標準支付。

例：Biogen Netherlands B.V.（渤健生物）生產的“諾西那生鈉注射液”，用于治療罕見病SMA（脊髓性肌萎縮癥），上市價格為70萬元/支，經過2021“國談”后以3.3萬元/針的價格進入醫保目錄。該藥品在定點醫藥機構的售價和醫保支付標準均為33180元/支，職保醫保參保人員使用可報銷25681.32元/支，居民醫保參保人員使用可報銷17917.2元/支。

三、診療項目和醫療服務設施目錄

診療項目是指各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。醫療服務設施是指由醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。

公立醫院診療項目和醫療服務設施按照原物價部門規定的醫療服務價格標準收費，醫保統籌基金按規定進行支付。公立醫療機構收費超過醫療服務價格標準的，醫保系統自動攔截，費用不能結算。

非公立醫院診療項目和醫療服務設施執行市場調節價，醫院收費價格在原物價部門規定醫療服務價格標準內的部分，醫保統籌基金按規定支付，超出的部分由參保人員個人自付。

四、醫用材料目錄

醫用材料分為一般材料和置換材料。

一般材料是指物價部門規定的可單獨收費且臨床診療必須的一次性醫用材料，按乙類管理。

置換材料是指心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人造器官、體內置放材料，統籌基金按國產置換材料和進口置換材料分別確定支付比例。

就醫服務流程

一、參保人就醫結算流程

1.持卡就醫：參保人憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫療機構就醫。

2.處方開具：醫生按照“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規定開具處方。

3.即時結算：參保人憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫療機構結算費用，支付個人負擔部分。

二、參保人購藥結算流程

1.持方購藥：參保人憑本人醫保電子憑證或社會保障卡，及有效的處方，在定點藥店購藥。

2.藥師審方：藥師對處方用藥適宜性進行審核，并按處方配藥。

3.即時結算：參保人憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在定點藥店結算費用，支付個人負擔部分。

舉例：在職職工，因反復低燒到社區衛生服務中心門診就醫，經化驗和CT檢查診斷為曲霉菌性肺炎，醫生開具“伏立康唑片”片1盒，合計發生醫藥費用1916元，其中：血細胞檢驗27元（甲類），CT檢查209元（乙類），藥費1680元（乙類）。

計算：

醫保范圍內費用1916元，其中：甲類27元，乙類1889元。

起付線：700元（乙類）

統籌基金支付：（1889-700）×0.9×0.8+27×0.8=877.68元。

個人自付：1916-877.68=1038.32元。