自體髂骨植骨聯合鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的臨床效果

李 青

（淄博市淄川區醫院骨科，山東 淄博 255100）

肱骨近端骨折多發于中老年人群尤其是合并有骨質疏松癥者，屬于臨床相對常見的骨折類型[1]。研究提示其總發生率占比骨科骨折中的8%左右，而對于合并骨質增生者其占比則高達27%以上，其在65歲以上人群肩部損傷中的比率則超過80%[2]。肱骨近端的粉碎性骨折其治療難度大，預后多不理想，尤其是合并有骨質增生者，多數患者通過單純保守治療[3]，無法獲得良好預后，甚至導致患者長期臥床及影響生理功能，隨著病情的加重，導致上肢功能的喪失[4]。

外科手術干預可迅速幫助患者達到骨折復位的目的，較快地促進患者肢體功能的恢復，而且對于改善肩關節功能，提高患者生存質量有重要價值，故越來越多的學者推薦針對肱骨近端骨折者，在條件允許時及早實施手術干預[5]。以往針對肱骨近端骨折手術方式的選擇上，鎖定鋼板內固定被推薦為60歲以上肱骨近端骨折的首選方法[6]，但實施單純鎖定鋼板內固定的患者術后恢復慢，存在骨折不愈或骨不連等并發癥較高。近年采取的自體髂骨移植植骨術的應用，則有效的解決了以上難題，進而顯著改善其臨床治療效果[7]。故本研究總結近年實施的自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的臨床經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2021年8月本院收治的肱骨近端骨折患者80例為研究對象。

納入標準：術前通過影像學結合臨床表現確診；實施手術治療；可有效隨訪與門診定期復查；隨訪時間超過6個月；可獲取完整的臨床資料；入組者精神狀況正常，為單純肱骨近端骨折。

排除標準：確診病理性肱骨近端骨折；因開放性骨折而實施急診手術；治療期間發生感染；合并嚴重上肢神經損傷，合并相關血管損傷、陳舊性骨折多次手術治療；精神狀況異常，入組時生命體征不平穩等。

按照隨機數字表法將患者分為兩組，每組各40例。觀察組：男28例，女12例，年齡60～75歲，平均（69.80±5.80）歲；合并骨質增生者32例；病變部位左側者25例，右側者15例；致傷原因：平地摔傷24例，交通傷11例，壓砸傷5例；入院至進行手術時間3～7 d，平均（4.70±2.20）d。對照組：男29例，女11例，年齡60～73歲，平均（70.80±6.20）歲；合并骨質增生者31例；病變部位左側者26例，右側者14例；致傷原因：平地摔傷25例，交通傷10例，壓砸傷5例；入院至進行手術時間3～7 d，平均（5.00±2.30）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有入組者均于臂叢麻醉聯合喉罩全身麻醉下完成手術，觀察組行自體三面皮質骨髂骨植骨、肱骨近端鎖定鋼板手術，術中保持患者仰臥位，于健側髂骨取髂前上棘5 cm×1.50 cm～6 cm×2 cm三面皮質髂棘骨。針對肱骨以胸大肌三角肌間隙入路進行手術，術中做好頭靜脈與肱骨大小轉子的保護，鈍性分離組織并充分顯露骨折端。明視下復位內外翻畸形，通過縫線固定大小結節韌帶與骨交界部位，并復位肱骨大小結節，測定肱骨骨髓腔大小后修整髂骨條，確保髂骨條近端寬于遠端，通過外側骨折間隙置入髂骨條于肱骨髓腔，同時修復肱骨近端骨缺損，提高肱骨生物力學支撐力，針對骨折端與大小結節進行復位。隨后調整肱骨近端前后傾并使用克氏針進行臨時固定，C臂透視明確復位效果后以鎖定鋼板于肱骨大結節外側頂點下5～6 mm及肱二頭肌間隙前外側5～6 mm部位鉆孔，將螺釘置入肱骨頭軟骨下骨距關節面5 mm位置進行固定，確保損傷部位主要骨折塊及三面皮質骨為整體，隨后用可吸收縫線縫合并收緊鋼板孔，術畢清理及縫合傷口。對照組僅實施鎖定鋼板治療，手術方式同觀察組鎖定鋼板置入，術中盡量保留骨折碎片，通過縫線或卡壓等方式做好拼湊。

1.3 觀察指標 比較兩組術后住院時間和骨折愈合時間；比較兩組術后隨訪6個月時肩關節活動度；比較兩組術后3個月和術后6個月Neer肩關節功能評分；統計兩組術后并發癥總發生率。

1.4 評定標準 骨折愈合時間以影像學提示骨性骨痂形成，達到臨床愈合標準，并可適當進行主動功能鍛煉或承重為標準；肩關節活動度主要評估肩關節背伸、前屈、內收、外展、內旋和外旋的角度；Neer肩關節功能評分，主要評估受試者疼痛情況、肢體功能、患者相鄰關節活動度以及解剖損傷情況，總分100分，得分低于70分提示患者存在肩關節功能障礙；術后并發癥主要包括肱骨面骨質吸收、螺釘松動、畸形愈合和骨不連，統計患者并發癥的總發生率。

2 結果

2.1 兩組術后住院時間和骨折愈合時間比較 觀察組術后住院時間為（7.41±2.32）d，短于對照組（P＜0.05），骨折愈合時間為（11.72±3.22）周，快于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后住院時間和骨折愈合時間比較（）

2.2 兩組術后隨訪6個月時肩關節活動度比較 術后6個月隨訪時，觀察組肩關節活動度中的背伸角度為（38.40±2.91）°，前屈角度為（85.62±5.83）°，內收角度為（35.54±3.80）°，外展角度為（85.21±7.62）°，內旋角度為（68.53±11.94）°，外旋角度為（52.70±6.81）°，其均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后隨訪6個月時肩關節活動度比較（°，）

2.3 兩組術后3個月和術后6個月Neer肩關節功能評分比較 術后3個月和術后6個月，觀察組Neer肩關節功能評分分別為（46.80±11.70）分和（77.81±15.11）分，均明顯高于對照組（P＜0.05），且術后6個月，兩組Neer肩關節功能評分均高于術后3個月的評分（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后3個月和術后6個月Neer肩關節功能評分比較（分，）

2.4 兩組術后并發癥比較 觀察組術后出現肱骨面骨質吸收、螺釘松動、畸形愈合和骨不連的并發癥總發生率為5.00%，顯著低于對照組的32.50%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較

3 討論

肱骨近端骨折屬于中老年合并骨質增生人群較為常見的上肢骨折類型。一旦中老年發生肱骨近端骨折，因其機體功能減退，肱骨皮質的變薄以及肱骨骨髓干端的骨質減少，骨質疏松等，肱骨結節松脆而易骨折[8]。研究提示[9]，平地摔倒為肱骨近端骨折的最常見原因，另外骨質疏松、合并糖尿病、年齡超過70歲等也被認為是導致肱骨近端骨折的常見原因。隨著我國基礎建筑業與交通業的不斷發展，青壯年中出現肱骨近端粉碎骨折的發病率呈升高趨勢[10]。針對肱骨近端骨折者，以往多以保守治療為主，但其治療周期長，效果欠佳，且并發癥多，尤其是肩關節功能受限不容忽視[11]。近年來手術治療肱骨近端骨折受到重視，常見的手術方法包括鎖定鋼板內固定、人工關節置換、結合自體髂骨植骨移植等，有效地提高了該疾病的治療效果[12]。

本研究使用的鎖定鋼板其近端的鎖定螺釘具有發散性分布特點，顯著提高內固定的生物力學穩定性與抗拔性，被認為是骨質疏松及粉碎性骨折患者的最理想內固定材料抑制[13]。而結合的矩螺釘則有效的提高了肱骨矩的支撐性，避免治療后的肱骨頭內翻畸形，結合使用的鋼板近端縫線孔則提高了手術修補與固定肩袖及肱骨大小結節骨折塊的作用，還可對抗內翻畸形[14]。鑒于以上優點，鎖定鋼板已經成為治療肱骨近端骨折最常用的手術方式。然而隨著肱骨近端鎖定鋼板的廣泛應用，其中鎖定螺釘的脫出與松動、肱骨頭的缺血壞死及內翻畸形以及術后的肩峰下撞擊綜合征等并發癥亦日益凸顯[15]。

考慮肱骨近端骨折后骨折塊的壓縮引起的骨質缺損，以及發病前所合并的骨質疏松、骨量減少等，使得術中應用鎖定螺釘時造成骨質把持力不夠而影響手術效果，甚至出現術后并發癥。故本研究觀察組聯合使用自體髂骨植骨治療，比較兩組術后住院時間和骨折愈合時間發現，觀察組術后住院時間為（7.41±2.32）d，短于對照組，骨折愈合時間為（11.72±3.22）周，快于對照組。說明針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療，能有效的縮短術后住院時間，促進骨折早期愈合。另外比較兩組術后隨訪6個月時肩關節活動度發現，術后6個月隨訪時，觀察組肩關節活動度中的背伸角度為（38.40±2.91）°，前屈角度為（85.62±5.83）°，內收角度為（35.54±3.80）°，外展角度為（85.21±7.62）°，內旋角度為（68.53±11.94）°，外旋角度為（52.70±6.81）°，其均大于對照組。提示針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療，對改善術后肩關節功能有積極意義。同時比較兩組術后3個月和術后6個月Neer肩關節功能評分發現，術后3個月和術后6個月，觀察組Neer肩關節功能評分分別為（46.80±11.70）分和（77.81±15.11）分，均明顯高于對照組，且術后6個月，兩組Neer肩關節功能評分均高于術后3個月。亦證實針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療，對改善術后肩關節功能有重要價值。最后統計兩組術后并發癥發現，觀察組術后出現肱骨面骨質吸收、螺釘松動、畸形愈合和骨不連的總比例（5.00%）顯著低于對照組（32.50%）。進一步說明針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療，可有效減少術后并發癥，具有較高的治療安全性。

本研究觀察組聯合的三面皮質自體髂骨植骨移植治療，有效的提高了肱骨頭內骨量，加強了對肱骨頭的支撐效應，而且通過自體髂骨移植[16]，其成骨性與誘導性均顯著優于異體骨，更利于術后骨折處的早期愈合，結合所植入的三面皮質髂骨的矩形截面積[17]，提高了肱骨髓腔中的抗旋性與穩定性[18]，而且植入的髂骨條通過其弧度調節有效的避免了植入后移位至髓腔遠端概率[19]，利用所修整的髂骨近寬遠窄特點，進一步增加植入骨的穩定性及位置可靠性，最后所取髂骨還具有易修剪、便植入等優點[20]。

綜上所述：針對肱骨近端骨折者使用自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療，能顯著縮短患者住院時間，促進骨折愈合，提高肩關節功能，且術后并發癥少，安全性高。