系統性紅斑狼瘡繼發腸系膜血管炎患病率及臨床分析

蒙劍芬 駱愛姝 高其琛 陳蔚雯 劉 穎 馬中雙 龔 文 陳 寧 周芳芳 卞月存 馬龍新*

（1 鹽城市第一人民醫院風濕免疫科，江蘇 鹽城 224006；2 響水縣人民醫院呼吸內科，江蘇 鹽城 224600）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多系統受累的自身免疫病，其中狼瘡性腸系膜血管炎（lupus mesenteric vasculitis，LMV）是其并發癥之一。LMV無特異的臨床表現及輔檢，易被誤診或漏診，尤其是當LMV為SLE首發表現時，誤診率更高。臨床上需及早對LMV進行正確的診斷和治療，方能改善此類患者預后。本研究回顧性分析本中心LMV的患病率，臨床特征及輔助檢查，以加強臨床醫師對LMV的認識，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2019年8月在鹽城市第一人民醫院住院SLE患者。患者符合1997年ACR和（或）2012年SLICC的SLE分類標準。LMV的診斷需在滿足SLE診斷標準基礎上，存在腹痛，腹瀉，惡性嘔吐等消化道癥狀，且符合下述條件：①經激素和（或）免疫抑制劑治療后上述患者消化道癥狀可緩解。②腹部CT具備腸壁增厚或合并靶征、腸管節段性擴張、腸系膜血管影增粗等其中之一征象。③影像學檢查排除如胃腸本身病變、急性胰腺炎、腫瘤等疾病[1-2]。

1.2 研究方法 回顧性收集LMV患者相關資料，描述患者相應的臨床表現、輔助檢查、治療方案等。采用SLEDAI-2000評估系統性紅斑狼瘡的疾病活動度。

2 結果

2.1 SLE合并LMV患者的資料 具體見表1。此期我院首次住院SLE患者523例，并發LMV 8例（發生率為1.53%）。8例LMV患者均是女性，年齡25～48歲。SLE的中位病程6（1～25）個月。3例以LMV為SLE的首發表現，出現LMV至確診SLE的中位時間為1（1～6）個月。5例在確診SLE后發生LMV，其中2例為第2次發生LMV。

2.2 SLE合并LMV患者臨床表現 具體見表1。100%患者表現為不同程度的腹痛，3例有腹瀉，7例患者有惡心嘔吐，1例有肛門停止排氣排便，1例有里急后重。3例有發熱，1例有頭痛，1例關節腫痛。LMV患者SLEDAI-2000為2～12分，平均為（7±4）分。5例確診SLE后出現LMV患者中，有2例是停藥后發生，2例是服強的松10 mg qd時發生，1例是服強的松2.5 mg qd時發生。所有患者在激素加量和（或）環磷酰胺治療后，病情得到改善。

表1 SLE合并LMV患者一般資料、臨床表現、病情活動度以及治療預后

2.3 實驗室輔助檢查及腹部影像學檢查 具體見表2。①血常規：4例白細胞下降，1例血小板減少。②24 h尿蛋白：3例≥0.5 g，5例正常。③糞隱血試驗：3例陽性。④血沉及CRP：血沉增快7例，CRP升高3例。⑤補體及免疫球蛋白：8例C3和或C4下降，6例可見IgG不同程度升高。⑥免疫學檢查：抗核抗體均陽性，患者的ENA及dsDNA等表現各異。⑦腹部超聲：1例見雙腎輕度積水，2例見腹腔積液，1例見脾大伴門靜脈增寬。⑧腹部立位平片：2例有小氣液平，1例見明顯腸梗阻表現。⑨胃腸鏡：2例進行此項檢查，1例正常，1例見全結腸黏膜高度充血水腫。⑩腹部CT：8例有腸壁增厚水腫，部分患者可見“靶征”，節段性腸管擴張等表現。3例有腹膜后腫大淋巴結。4例有腹腔和盆腔積液。

表2 SLE合并LMV患者輔助檢查

3 討論

SLE臨床表現多樣。30%～50%SLE患者合并胃腸道癥狀[3]，但SLE本身引起胃腸道癥狀極少見，其中LMV為SLE本身所致急性腹痛的最常見原因[4]。四川華西醫院統計數據顯示，其LMV患病率為1.2%[5]，中山大學第一附屬醫院為2.5%[6]，而南京醫科大學第一附屬醫院統計的患病率高于二者，為4.67%[7]，接近于另一亞洲國家韓國的SLE并發LMV5.8%的患病率[8]。本研究中SLE并發LMV發病率為1.5%，與華西醫院報道相似。嚴重的LMV發生時可出現假性腸梗阻（IPO），常易伴發腎盂輸尿管積水和（或）間質性膀胱炎[9]。

LMV可能的觸發因素包括感染，非甾體消炎藥的使用等[4]。SLE的血管病變的機制主要為兩類：免疫復合物沉積在血管壁引起的經典的白細胞破碎性的炎癥型和繼發于循環中抗磷脂抗體介導的血栓型，上述兩種機制協同參與LMV的發病[4,10]。免疫復合物沉積引起的炎癥性血管炎的過程中，補體活化是其中的關鍵環節[11]。抗磷脂抗體如抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白抗體，可通過活化內皮細胞，發揮促凝作用。當內皮細胞受損暴露抗原，刺激機體產生抗內皮細胞抗體。SLE并發LMV患者體內抗內皮細胞抗體IgG血清濃度顯著高于無LMV的SLE患者或健康對照組[8]，提示血管內皮受損在LMV的發病機制中發揮重要作用。SLE并發假性腸梗阻的機制亦尚不明確，目前認為血管炎所致腸道慢性缺血致平滑肌損害，腸道蠕動功能減弱為其可能的機制之一。鑒于假性腸梗阻常伴腎盂輸尿管積水的發生，有觀點提出可能是原發性肌病或神經方面疾病，或是繼發于免疫復合物介導的血管炎或抗平滑肌細胞抗體導致腸道及泌尿道平滑肌出現蠕動功能降低所致。組織病理活檢可見肌層萎縮及纖維化，平滑肌細胞減少，炎性細胞浸潤，纖維蛋白樣沉積以及血管炎表現。

普通CT可見節段性腸道擴張，局部或彌漫性腸壁增厚，腹水，后腹膜淋巴結腫大等表現。在增強掃描時，腫脹的腸壁呈“靶征”改變；腸系膜血管充血，呈“梳狀征”或“柵欄征”[4]。腹部超聲可見小腸壁水腫，增厚。胃鏡和腸鏡檢查可以顯示缺血和潰瘍，但無法觀察到腸系膜血管，故無法明確診斷LMV。

早期及時和準確的診斷LMV，使用有效的免疫抑制治療，可避免病情惡化所致的需手術干預的梗死或腸穿孔。LMV的發病機制之一為炎性缺血性血管炎，因此在LMV診斷確立后需迅速大劑量激素以及完全胃腸休息治療。對于復發性LMV和對類固醇激素反應不佳患者，使用磷酰胺可改善預后，降低復發[8]。若免疫抑制治療未達到預期療效時，需考慮患者是否發生腸穿孔或壞死，以便及時手術干預治療。

綜上所述，系統性紅斑狼瘡表現復雜，當有腹部癥狀，需排除可引起相似癥狀的疾病，臨床醫師需警惕腸系膜血管炎，盡早進行相關實驗室器械檢查，早期診斷和及時治療，必要時手術干預，可顯著改善患者的預后。