綜合護(hù)理對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管患者機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

吳美嬌

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

ICU即重癥監(jiān)護(hù)室接收的患者大多病情危重，其中部分患者因?yàn)樽陨砗粑勒９δ軠p弱或喪失，單獨(dú)的面罩給氧無(wú)法為其提供理想的呼吸支持，需要對(duì)其實(shí)施經(jīng)口氣管插管呼吸支持[1]。該措施可以有效的改變患者的呼吸情況，予以通氣、換氣支持，屬于ICU內(nèi)常用的呼吸支持方式，具備理想的應(yīng)用效果[2]。但是經(jīng)口氣管插管是一種伴有巨大刺激的呼吸支持方式，伴有多種并發(fā)癥情況[3-4]。有研究顯示，在進(jìn)行經(jīng)口氣管插管后患者在通氣48 h至拔管48 h之間發(fā)生呼吸機(jī)性相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦出現(xiàn)VPA，患者在呼吸支持后會(huì)出現(xiàn)脫機(jī)困難，且可能誘發(fā)其他疾病的發(fā)生，另外VAP本身就對(duì)患者的生命安全具備一定的威脅性[5-6]。為探尋該類患者更適宜的護(hù)理方式，本研究現(xiàn)對(duì)綜合護(hù)理應(yīng)用于ICU經(jīng)口氣管插管患者的護(hù)理效果與一般臨床護(hù)理進(jìn)行對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象選取筆者所在醫(yī)院ICU實(shí)施經(jīng)口氣管插管呼吸支持患者120例，時(shí)間為2019年5月至2021年5月，分組方式為隨機(jī)抽簽方式，分為試驗(yàn)組（n=60）、對(duì)照組（n=60）。試驗(yàn)組患者男女比例為32∶28，年齡32～73歲，平均年齡為（50.39±5.75）歲。對(duì)照組患者男女比例為34∶26，年齡33～74歲，平均年齡為（50.73±5.71）歲。兩組患者的一般病例資料比較，P＞0.05，可進(jìn)行對(duì)比。患者或家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合ICU指征，均在我院ICU監(jiān)護(hù)治療，且均實(shí)施經(jīng)口氣管插管呼吸支持。②年齡≥30周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身攜帶精神類疾病，如人格分裂等。②有心腦血管、肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重疾病者。③妊娠期婦女。④高齡老人或免疫功能缺陷疾病患者。⑤患者存在意識(shí)障礙，昏迷不醒。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的ICU臨床護(hù)理干預(yù)，包括體征監(jiān)測(cè)、藥物管理、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚清潔等。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①基礎(chǔ)干預(yù)：ICU患者多數(shù)較為危重，因?yàn)榧膊』虼采希颊叩淖陨砗粑到y(tǒng)自主能力較差，即便是實(shí)施氣管插管呼吸支持，患者的呼吸狀態(tài)也較為一般，為減輕患者的肺部壓力，以及避免出現(xiàn)誤吸、反流等不良情況，應(yīng)當(dāng)將其床頭抬高至30°～45°。長(zhǎng)期處于該姿勢(shì)可能造成患者的肢體受壓嚴(yán)重，為避免其出現(xiàn)壓瘡等情況，應(yīng)當(dāng)定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身、肢體按摩，且鋪設(shè)軟墊。為避免患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓應(yīng)當(dāng)將其下肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶Ц撸胰臻g予以患者彈性材料包扎下肢。氣管插管后患者的呼吸道受到的刺激較為強(qiáng)烈，呼吸道分泌物增多，護(hù)理工作人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行排痰處理，包括翻身叩背、振蕩排痰等處理。另使用DR加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)。②口腔護(hù)理：如果不能保持患者理想的口腔清潔，患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大，需要對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔護(hù)理，因?yàn)榛颊哌€攜帶有氣管插管，在護(hù)理前應(yīng)當(dāng)注意插管情況，然后將患者的頭部予以一定傾斜，在低側(cè)進(jìn)行負(fù)壓吸引措施后，在高側(cè)嘴角緩慢滴入口腔沖洗液；完成沖洗后對(duì)患者的口腔pH值進(jìn)行測(cè)定，確認(rèn)清潔情況，同時(shí)依據(jù)pH值選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液擦拭。③人工吸痰護(hù)理：對(duì)于肺功能較差的患者，應(yīng)適度把握吸痰時(shí)機(jī)，若合并低氧血癥需盡量縮短吸痰時(shí)間，減少吸引次數(shù)，確保吸痰操作精準(zhǔn)，每次吸痰時(shí)間低于15 s，確保有效吸引。對(duì)于輔助呼吸機(jī)的患者，在吸痰前后給予氧療，同時(shí)注意選擇合適的吸痰管，用生理鹽水或石蠟油潤(rùn)滑，及時(shí)為患者翻身叩背，促進(jìn)痰液的排出。在操作過(guò)程中，要求嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，每次操作均需配戴無(wú)菌手套，沖洗吸痰管的生理鹽水瓶要注明口、鼻腔、氣管內(nèi)等字樣。對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，可用注射器抽吸配好的藥液5～10 mL接呼吸機(jī)通氣1～2 min，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液的順利排出。④健康教育：在患者意識(shí)清晰，狀態(tài)尚可的情況下對(duì)其進(jìn)行健康教育，告知其配合呼吸支持的重要性與必要性，耐心開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)和安慰患者，并告知醫(yī)護(hù)人員將陪護(hù)在其身旁，解除緊張情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤心理干預(yù)：ICU病區(qū)患者大多情況較差，患者多經(jīng)歷病房搶救，自身有一種天然的恐懼感，整體情緒起伏較大，護(hù)理工作人員需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行安撫、鼓勵(lì)。⑥營(yíng)養(yǎng)支持：ICU患者多是需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，一般建議盡快對(duì)該類患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，以提升其機(jī)體狀態(tài)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。⑦環(huán)境干預(yù)：ICU病房限制探視和陪護(hù)人員數(shù)量，進(jìn)入ICU者應(yīng)戴帽子、口罩，必要時(shí)穿隔離衣，每日按ICU病房管理制度進(jìn)行消毒。對(duì)于患者的干預(yù)措施盡可能放置在日間，在夜間關(guān)停一些不必要的儀器，調(diào)低一些設(shè)備的工作頻率，以為患者提供一個(gè)較為安靜的環(huán)境，提升其睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者恢復(fù)。⑧拔管護(hù)理：氣管插管最長(zhǎng)留置5 d，拔管前必須先將存留在口鼻咽及氣管內(nèi)的分泌物吸除干凈，同時(shí)充分吸氧后再拔管，拔管時(shí)先把吸痰管插至氣管插管最深處，氣囊排氣邊吸邊拔。拔管后30 min監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的VAP發(fā)生率。觀察比較兩組患者在治療前后的血?dú)狻⑿睦碇笜?biāo)。血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、血氧飽和度。心理指標(biāo)以漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越低患者的焦慮心理越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS21.0系統(tǒng)軟件中進(jìn)行計(jì)算，以（）進(jìn)行計(jì)量統(tǒng)計(jì)，以（%）進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率 試驗(yàn)組患者的VAP發(fā)病例數(shù)為2例，占試驗(yàn)組比例為（3.33%）；對(duì)照組的VAP發(fā)生例數(shù)為10例，占對(duì)照組比例為（16.67%）；經(jīng)比較試驗(yàn)組患者的VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 比較試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的血?dú)庵笜?biāo) 由表1數(shù)據(jù)可知，在干預(yù)后試驗(yàn)組患者的血氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、血氧飽和度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者血?dú)狻⑿睦碇笜?biāo)的比較（）

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者血?dú)狻⑿睦碇笜?biāo)的比較（）

2.2 比較試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的心理指標(biāo) 由表2數(shù)據(jù)可知，在干預(yù)后試驗(yàn)組患者的漢密爾頓焦慮量表指標(biāo)理想于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者HAMA評(píng)分比較（）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者HAMA評(píng)分比較（）

3 討論

在臨床實(shí)踐中，搶救危重患者時(shí)，氣管插管是建立人工氣道的重要方法。ICU患者病情危重，特別是接受氣管插管的患者，在護(hù)理時(shí)若管理機(jī)制不完善，則會(huì)導(dǎo)致氣道堵塞、肺部感染等并發(fā)癥，從而影響搶救的效率，甚至導(dǎo)致?lián)尵仁7]。相關(guān)研究指出，氣管插管或切開(kāi)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)可明顯降低患者的治愈率[8]。因此，對(duì)人工氣道的管理是機(jī)械通氣治療極其重要的環(huán)節(jié)之一。

目前在臨床上對(duì)于VAP的預(yù)防并無(wú)理想或顯效藥物，多是依賴臨床護(hù)理，常規(guī)的ICU臨床護(hù)理多是作為一種高度監(jiān)護(hù)，促進(jìn)治療的一種干預(yù)模式，對(duì)于經(jīng)口氣管插管患者的臨床護(hù)理效果較為一般[9-10]。ICU經(jīng)口氣管插管會(huì)給患者造成極為強(qiáng)烈的精神壓力，尤其是在ICU內(nèi)還伴有其他患者搶救狀態(tài)，劇烈波動(dòng)的情緒可導(dǎo)致其受到呼吸支持的刺激加大，體征平穩(wěn)的降低。另有醫(yī)學(xué)研究顯示，氣管插管呼吸支持會(huì)造成患者的口腔衛(wèi)生情況降低，且口腔氣管插管后，氧氣直接經(jīng)過(guò)導(dǎo)管抵達(dá)咽喉，未經(jīng)口鼻加濕，較為干燥，容易造成呼吸道分泌物快速干涸，結(jié)成痰痂、血痂，在實(shí)際護(hù)理的時(shí)候操作難度較高，容易造成患者出現(xiàn)VAP[11]。故ICU經(jīng)口腔氣管插管患者的護(hù)理應(yīng)當(dāng)兼顧多方面[12-13]。精心、細(xì)致的護(hù)理關(guān)系到機(jī)械通氣的效果與成敗，正確的護(hù)理方法可以降低機(jī)械通氣的并發(fā)癥和病死率[14]。

綜合護(hù)理模式是一種全方位的護(hù)理干預(yù)模式，其可以對(duì)患者的生理與心理方面提供綜合性的護(hù)理干預(yù)，提升患者的治療恢復(fù)情況，被廣泛的應(yīng)用于臨床各類護(hù)理干預(yù)中，具有理想的應(yīng)用效果。其中人工吸痰護(hù)理對(duì)氣管插管的患者非常重要[15]。因?yàn)樵谕瓿蓺夤懿骞懿僮骱螅颊叩目人苑瓷鋾?huì)明顯降低，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致咳嗽能力下降，對(duì)于此人工吸痰護(hù)理是清除氣道內(nèi)分泌物的重要方法，也是氣道管理中重要內(nèi)容之一[16]。在此次研究中，實(shí)施綜合護(hù)理的試驗(yàn)組患者的血?dú)庵笜?biāo)與心理狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。上述結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致，表明綜合護(hù)理有助于改善患者的呼吸功能，最終降低患者的VAP發(fā)生率[17]。

綜上所述，在ICU經(jīng)口腔氣管插管呼吸支持患者的護(hù)理中實(shí)施綜合護(hù)理具備理想的應(yīng)用效果，可顯著降低患者的VAP發(fā)生率，值得臨床推廣。