中醫(yī)外治法聯(lián)合漸進(jìn)性康復(fù)對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫及肩部活動的影響研究

蔣建春

（臨沂市中心醫(yī)院乳腺科，山東 臨沂，276400）

乳腺癌改良根治術(shù)是當(dāng)前臨床治療乳腺癌的常用方法之一，創(chuàng)傷性小，但術(shù)中操作易對肋間壁神經(jīng)、胸壁肌肉造成損傷，清掃淋巴結(jié)還可能影響淋巴液回流，導(dǎo)致術(shù)后上肢淋巴水腫，并出現(xiàn)肩部功能障礙[1]。因此，臨床應(yīng)注重乳腺癌術(shù)后患者的康復(fù)治療，既往多行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、活動指導(dǎo)等方法促進(jìn)乳腺癌術(shù)后恢復(fù)，但是效果不夠理想[2]。中藥外敷、穴位按摩等中醫(yī)外治法可舒筋活血、消腫止痛，近年來逐漸應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者的治療[3]。漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練為乳腺癌術(shù)后的一種常用康復(fù)干預(yù)方案，通過指導(dǎo)患者展開循序漸進(jìn)的康復(fù)活動，促進(jìn)患側(cè)肢體肌肉有效增強，并對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，最大程度恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動度[4]。為進(jìn)一步提升乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)效果，本研究以2021年6月—2022年6月在臨沂市中心醫(yī)院接受治療的120例乳腺癌術(shù)后患者為研究對象，探討中醫(yī)外治法聯(lián)合漸進(jìn)性康復(fù)對患者上肢淋巴水腫程度、上肢疼痛程度、肩部活動、生活質(zhì)量等方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年6月在臨沂市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例乳腺癌患者，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組。對照組60例，均為女性；年齡39～65歲，平均年齡（52.03±5.59）歲；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期36例。觀察組60例，均為女性；年齡40～65歲，平均年齡（52.12±5.60）歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期35例。兩組患者年齡、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均配合簽署知情同意書。本研究經(jīng)臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》[5]中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)明確診斷；單側(cè)乳腺癌；能夠理解、配合康復(fù)活動。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時行乳房重建術(shù)者；合并肩關(guān)節(jié)外傷史、肩關(guān)節(jié)炎等可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙的疾病者；有腋窩手術(shù)史者；合并精神障礙者；合并認(rèn)知、語言障礙者；治療部位存在皮膚疾病者。

1.3 方法

對照組予以中醫(yī)外治療法。（1）中藥熱熨外敷。取黃柏、澤蘭各300 g，大黃、側(cè)柏葉、紅花、川芎各100 g，研磨成粉，每次取藥粉100 g，加入適量開水、蜂蜜調(diào)和為糊狀，以30 cm×30 cm的布袋包裹，置入微波爐，加熱至50～60 ℃，敷于上肢最疼痛處，40～60 min/次，隔日1次，持續(xù)治療4周。（2）按摩。術(shù)后切口愈合后，對患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、前胸部、腋窩處、切口周圍皮膚實施提捏手法，20 min/次；指導(dǎo)患者稍微外展患側(cè)上肢，于腋窩、肩關(guān)節(jié)、切口周圍涂抹凡士林，通過手掌對上述區(qū)域來回按擦，以出現(xiàn)透熱感為宜，3～5 min/次；沿著患側(cè)頸部逐漸向下，對患者術(shù)口周圍、腋窩、肩關(guān)節(jié)周圍實施按揉手法，用力柔和均勻，10 min/次；于腋窩、前胸部、上臂內(nèi)側(cè)等觸診，觸及筋結(jié)點、條索狀組織時，行點、按、揉、彈、撥手法，20 min/次。以上治療均2次/d，持續(xù)治療4周。

續(xù)表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

續(xù)表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 外展 內(nèi)旋 外旋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 59.93±3.26 118.66±6.25* 40.15±2.29 49.86±3.58* 54.13±3.24 78.53±3.76*觀察組 60 59.90±3.25 123.11±7.43* 40.17±2.24 51.56±3.09* 54.15±3.22 81.52±3.88*t 0.050 3.550 0.048 2.784 0.034 4.287 P 0.960 0.001 0.962 0.006 0.973 <0.001

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施漸進(jìn)性康復(fù)治療。（1）第一階段（術(shù)后1～7 d）。術(shù)后1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指、屈腕活動；術(shù)后3～4 d指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂屈伸運動；術(shù)后5～7 d開始進(jìn)行患側(cè)手摸同側(cè)耳朵、對側(cè)肩活動。以上活動10～15 min/次，3次/d。（2）第二階段（術(shù)后8 d～術(shù)后4周）。指導(dǎo)患者開始展開無阻力的肩關(guān)節(jié)主動活動，包括聳肩、肩部擺動、梳頭等，10～15 min/次，3次/d。（3）第三階段（術(shù)后1個月～3個月）。在堅持前面兩個階段活動的基礎(chǔ)上，開始展開漸進(jìn)阻力訓(xùn)練。①立位肩關(guān)節(jié)臥推。患者站立，取Thera-Band彈力訓(xùn)練帶經(jīng)兩側(cè)腋窩下穿過并固定，雙手緊握彈力帶兩端，自然下垂上臂，使前臂與上臂呈45°角，掌心相對，挺直上身，收腹，呼氣，向前伸直上肢，吸氣放松。②立位肩關(guān)節(jié)側(cè)舉。患者站立，固定彈力帶于腳下，弓步，雙手拉緊，伸直手臂時身體前側(cè)30°，挺直背部，呼氣，兩臂向上提至手臂與肩平行，吸氣，放松。③坐位肩內(nèi)旋、外旋。患者坐位，雙腳平放，在與肘平行的位置對彈力帶進(jìn)行固定，患側(cè)手對彈力帶進(jìn)行纏繞并使掌心向內(nèi)，屈肘，肩向后往下。呼氣，轉(zhuǎn)動患側(cè)手向健側(cè)，吸氣，放松；呼氣，患側(cè)手向外轉(zhuǎn)動，吸氣，放松。④立位肩關(guān)節(jié)上舉。患者站立，固定彈力帶中心位置于腳下，雙手纏繞兩端，手臂屈肘、掌心向前，呼氣，屈肘并向前上提至伸直上肢，吸氣，放松。上述訓(xùn)練中，每個動作均進(jìn)行8～12次/組，2組/次，2周/次，持續(xù)訓(xùn)練至術(shù)后3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①上肢淋巴水腫程度。治療后，采用軟皮紙測量患者雙側(cè)上肢腋窩、肘橫紋上10 cm、肘橫紋下10 cm、腕橫紋上5 cm、虎口處的周長，水腫程度 =患側(cè)肢體周徑-健側(cè)肢體周徑，周徑差<2 cm表示無水腫，2～3 cm表示輕度水腫，3～5 cm（不含3 cm）表示中度水腫，>5 cm表示重度水腫[6]。②上肢疼痛情況。治療前及治療2、4、8周時，通過視覺模擬評分法（VAS）評價兩組上肢疼痛情況：提供一標(biāo)有0～10刻度的直尺，代表0～10分，指導(dǎo)患者依據(jù)自身上肢疼痛度選擇相應(yīng)的數(shù)值，評分越高疼痛越嚴(yán)重[7]。③肩關(guān)節(jié)活動度。治療前后采用醫(yī)用量角器對兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動度進(jìn)行測量。④日常活動能力。治療前后采用日常生活能力量表（ADL）評價兩組患者日常活動能力。ADL表采用Barthel評價，包括10個評定項目，總分100分，評分越高日常活動能力更強[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，行t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢淋巴水腫程度比較

治療后，觀察組上肢淋巴輕度水腫率、中度水腫率、重度水腫率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組上肢淋巴水腫程度比較 [n（%）]

2.2 兩組上肢VAS評分比較

治療前，兩組上肢VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后2、4、8周，兩組上肢VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組上肢VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組上肢VAS評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周對照組 60 5.76±1.53 3.98±1.23 2.42±0.56 1.98±0.43觀察組 60 5.75±1.55 3.35±1.21 2.02±0.45 1.25±0.39 t 0.036 2.828 4.313 9.741 P 0.972 0.005 <0.001 <0.001

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動度均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）

組別 例數(shù) 前屈 后伸 內(nèi)收治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 76.76±4.71 120.25±7.81* 34.16±3.35 43.90±2.41* 30.90±2.27 36.35±3.31*觀察組 60 76.80±4.68 125.12±8.13* 34.11±3.37 45.86±2.53* 30.86±2.24 38.20±3.40*t 0.047 3.345 0.082 4.345 0.097 3.020 P 0.970 0.001 0.935 <0.001 0.923 0.030

2.4 兩組日常活動能力比較

治療前，兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組ADL評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組日常活動能力比較 （±s，分）

表4 兩組日常活動能力比較 （±s，分）

組別 治療前 治療后 t P對照組 65.21±3.31 76.68±4.35 16.254 <0.001觀察組 65.23±3.32 83.36±4.33 25.738 <0.001 t 0.033 8.430 P 0.974 <0.001

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)為當(dāng)前乳腺癌臨床治療中的一種常用術(shù)式，雖具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)中仍會對機體上肢神經(jīng)、腋窩淋巴管等造成不同程度的損傷，致使患者術(shù)后上肢運動功能出現(xiàn)障礙，從而影響其術(shù)后活動能力和生活質(zhì)量。相關(guān)調(diào)查顯示，在接受手術(shù)治療的乳腺癌患者中，肩關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生率為10%～55%，上肢淋巴水腫發(fā)生率達(dá)20%[9]。因此，臨床上應(yīng)積極探討乳腺癌的術(shù)后康復(fù)治療方案，通過合理應(yīng)用中西醫(yī)特色療法，促進(jìn)患者術(shù)后上肢功能最大限度恢復(fù)，進(jìn)一步提升其生存質(zhì)量。

本研究對乳腺癌術(shù)后患者展開中醫(yī)外治法聯(lián)合漸進(jìn)性康復(fù)治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后上肢淋巴水腫率、VAS評分均比對照組低（P<0.05），且觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動度均比對照組高（P<0.05），提示乳腺癌術(shù)后患者接受此治療方案可有效減輕術(shù)后淋巴水腫及疼痛程度，并提升其肩關(guān)節(jié)活動度。本研究中中藥熱熨外敷選用五味雙柏散，方劑中黃柏主治皮肉筋骨損傷，澤蘭破宿血、養(yǎng)氣血，大黃活血化瘀、通絡(luò)止痛，側(cè)柏葉涼血止痛，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，川芎活血行氣、止痛，全方有活血化瘀、通絡(luò)止痛等效果，可促進(jìn)患者術(shù)后淋巴水腫盡早消退，并緩解疼痛[10]。按摩采取多種手法達(dá)到活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，通過對經(jīng)筋進(jìn)行梳理，促進(jìn)筋結(jié)點松解[11]。兩種中醫(yī)外治法聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同作用，可祛瘀止痛、活血通經(jīng)，進(jìn)一步提升療效。在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合展開三個階段的漸進(jìn)性康復(fù)治療，對患者上肢、肩關(guān)節(jié)進(jìn)行循序漸進(jìn)地活動，可有效松解粘連，促進(jìn)靜脈、淋巴順利回流，減輕水腫及疼痛，并使后續(xù)功能鍛煉順利開展，形成良性循環(huán)，進(jìn)一步提升其肩關(guān)節(jié)活動度[12]。

手術(shù)治療后，乳腺癌患者可能有持續(xù)性的上肢疼痛，部分患者可持續(xù)數(shù)月，加之上肢功能受限，可直接影響患者身心健康和日常生活，導(dǎo)致其生存質(zhì)量降低[13]。本研究中，觀察組治療后ADL評分均比對照組高（P<0.05），提示中醫(yī)外治法聯(lián)合漸進(jìn)性康復(fù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者有助于進(jìn)一步改善其生活質(zhì)量。中藥熱熨外敷、按摩療法可促進(jìn)患者術(shù)后疼痛減輕，并使其關(guān)節(jié)、肌肉得到有效松解，改善其肩關(guān)節(jié)功能[14]。漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練則指導(dǎo)患者進(jìn)行三個階段的康復(fù)活動，早期以無阻力活動為主，后期則實施阻力訓(xùn)練，可有效誘發(fā)肌肉活動，使上肢、肩關(guān)節(jié)組織間相互運動增加，并增加關(guān)節(jié)液潤滑性，有效松解粘連，提升肩部活動度[15]。中醫(yī)外治法結(jié)合漸進(jìn)性康復(fù)方案可減輕乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫、疼痛，并提升其肩部活動度，減輕疾病對其生理、心理及日常生活的影響，促進(jìn)其肢體、社會功能有效恢復(fù)，從而提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)外治法聯(lián)合漸進(jìn)性康復(fù)應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者可有效減輕其上肢淋巴水腫與疼痛，提升肩關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)一步改善其日常活動能力與生活質(zhì)量。