腦脈利顆粒治療以單側視野缺損為首發癥狀的急性腦梗死的臨床療效

姜 超，王 婷，李 敏，桑春妮，徐中菊，楊耀峰

急性腦梗死受損血管部位不同表現出臨床癥狀及體征多樣[1-2]。與顱腦中樞神經結構密切關聯的眼球運動和視覺通路障礙或這些相應部位血管的病變，可直接表現為眼部癥狀的臨床體征，因此，病人常因此就診于眼科，易造成誤診或漏診，以至于錯過最好的治療時間窗，甚至導致死亡。長期以來，中醫藥以獨特的理論及治療方式，在治療急性腦梗死方面積累了豐富的經驗，可多靶點、多途徑發揮治療作用，以改善病人神經功能的修復和缺損的臨床癥狀[3]。本研究采用前瞻性隨機對照試驗，納入以單側視野缺損、視力下降等為首發癥狀的100例急性腦梗死病人，以期為臨床綜合診療急性腦梗死提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用多中心隨機單盲對照試驗，選取2020年6月—2021年4月西安醫學院第二附屬醫院神經內科、西安·兵器工業五二一醫院神經內科、榆林市中醫醫院腦病科、上海市光華中西醫結合醫院內科以單側視野缺損、視力下降為首發癥狀的急性腦梗死病人100例，其中男53例，女47例，年齡35～75(43.15±3.20)歲，病程(5.27±2.02)d。納入病人均有完整的臨床資料，且經MRI、頸部血管超聲等檢查確診。采用隨機數字表將病人隨機分為研究組和對照組，研究組49例，男27例，女22例；年齡34～76(41.25±4.12)歲；病程1～7(5.16±1.73)d。對照組51例，男26例，女25例；年齡36～74(43.83±4.07)歲；病程1～7(6.07±1.87)d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經病人所在醫院倫理審查委員會批準，且所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的急性腦梗死診斷標準，并經頭顱CT和(或)MRI證實；發病時間≤7 d；年齡18～80歲；腦卒中后7 d內完成視野檢查；符合《實用眼科學》[5]中的相關診斷標準，急性或亞急性視力下降，單側視野缺損典型，單側的偏盲、局部的象限盲或其他形式的單側視野缺損。

1.3 排除標準 不能配合完成視力、視野及眼底檢查；合并其他系統的嚴重疾病及精神病史；嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、全身器官功能衰竭等；既往及觀察期間有白內障、青光眼、黃斑變性等原發眼科疾病。

1.4 急性腦梗死分型 按Bamford[6]提出的牛津郡社區卒中計劃(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型將急性腦梗死病人分為4個臨床亞型：全前循環梗死(TACI)、部分全前循環梗死(PACI)、后循環梗死(POCI)、腔隙性梗死(LACI)。

1.5 治療方法 兩組均給予急性腦梗死基礎治療，包括抗血小板聚集、控制血糖、血壓、血脂，同時控制體重、戒煙、低鹽低脂飲食、限酒等。研究組給予基礎治療聯合腦脈利顆粒(江蘇省南京柯菲平盛輝制藥有限公司生產，國藥準字Z20143025)治療，每次10 g，每日3次。對照組給予基礎治療聯合安慰劑(食用香精，江陰天江藥業有限公司生產，生產批號1602302)治療，用量、用法與研究組一致。兩組均治療12 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 神經功能評價 治療前、治療12 d后，對所有病人進行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。

1.6.2 視力評價 治療前、治療12 d后，采用國際標準視力表檢測最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，經LogMAR轉換后行統計分析。

1.6.3 視野平均缺損(mean visual field defect，MD) 治療前、治療12 d后，采用天津邁達MD-820全自動視野儀器檢查自動靜態閾值MD。

1.6.4 不良反應 觀察兩組治療期間有無明顯不良反應發生。

1.7 療效判定標準 顯效：視力提升(光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08各相當于1行)>4行，且較治療前單側視野缺損范圍減少>40%；有效：視力提升2～4行，且較治療前單側視野缺損范圍減少15%～40%；無效：視力提升1行或視力無明顯提升，且較治療前單側視野缺損范圍減少<15%，甚至無明顯變化[7]。

1.8 研究質量控制 告知病人可能選擇2個方案中的一種對其進行治療，獲得病人及家屬同意，并簽署知情同意書。本研究所有操作進行前對臨床研究者進行客觀一致性測評培訓，均由專業醫師完成，從而減少研究結果發生偏倚的可能。

2 結 果

2.1 不同OCSP分型腦梗死病人一般資料 根據OCSP分型，其中TACI病人15例，男9例，女6例，年齡(39.36±3.26)歲，病程(5.22±1.91)d；PACI病人10例，男4例，女6例，年齡(43.75±3.63)歲，病程(5.45±2.32)d；POCI病人63例，男37例，女26例，年齡(44.14±3.11)歲，病程(5.38±2.11)d；LACI病人12例，男3例，女性9例，年齡(45.34±2.80)歲，病程(5.02±1.75)d。由專業神經內科醫師完成。兩組干預前OCSP分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預前OCSP分型比較 單位：例

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療后，兩組NIHSS評分均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較(±s)單位：分

2.3 兩組治療前后BCVA、MD比較 治療后，兩組BCVA、MD均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BCVA、MD比較(±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率為91.84%，對照組為70.59%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.542，P=0.034)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.5 兩組不良反應比較 兩組均未出現嚴重不良反應。

3 討 論

急性腦梗死嚴重危害人類的健康[8]。有研究顯示，急性腦梗死的終身風險以東亞國家最高，我國為39.3%[9]。如何早期選取有效的手段干預急性腦梗死對病人預后至關重要。較多病人以視覺異常為主訴而首診于眼科，若無神經?？票M早介入，極易誤診、漏診，甚至由于錯過最佳治療時間窗造成病人殘疾甚至死亡。

清晰視覺的形成不僅需要光線、物體距離影響，還需要眼球運動的協調、晶狀體的調節及瞳孔的變化予以配合，同時需要視束、視交叉、視神經、視覺感受器(視網膜圓錐、圓柱細胞)、視放射直到枕葉視中樞的傳導途徑等多因素參與。該途徑任何一處病變均可能引起視覺障礙[9]。與視功能關系密切的大腦血供系統是前循環血管系統，包括分布于顳頂葉的皮質支和眼動脈；后循環的供血終末支為枕后動脈，為視覺皮質供血[10]。顱腦的血供受損可影響視覺傳導通路的某個環節，即刻表現為視覺障礙。

有研究認為，伴有糖尿病、高血壓及血脂異常的急性腦梗死病人后循環病變引起視功能障礙的可能性較大，頸內動脈系統病變發生眼底改變，與失代償癥狀、眼動脈慢性缺血癥狀、長期代償等關系密切[11]。急性腦梗死病人的眼底由于顱腦急性缺血失代償因素可發生視覺功能損害(包括突發急性單眼視力下降、雙眼視物模糊、雙眼視物不見、雙眼先后視力下降)、視盤水腫、滲出及出血等癥狀?？梢姡匾曇砸暳?、視野障礙為主訴而首診的急性腦梗死病人十分必要。

中醫治療以視力、視野障礙為主的疾病歷史悠久，療效確切[12-13]。中醫認為該病歸屬于“視瞻昏渺”“目系暴盲”“暴盲”等范疇。《審視瑤函·暴盲癥》記載：“夫目之有血……充和則有生發充養之功，目不病”?！蹲C治準繩·雜病》曰：“有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者”。結合急性腦梗死發病多為年老之齡、氣血精虧、運行遲滯，導致脈絡瘀阻、目失濡養而視物不清，治療以開竅明目為主，兼以活血化瘀。

腦脈利顆粒由益母草、當歸、白芍、川芎、黃芪、丹參、三七、姜黃、紅花、赤芍、川牛膝11味中藥組成，主要有效成分為丹參酮ⅡA、黃芪甲苷、人參皂苷Rg1、益母草堿、鹽酸水蘇堿、芍藥苷、姜黃素等。相關研究顯示，腦脈利顆粒能調節腦卒中急性期病人血脂異常，減少炎癥反應，保護血管內皮功能，促進神經功能恢復，改善預后[14-15]。前期研究證實，腦脈利顆?？筛纳茖嶒灤笫笥覀冉X室周圍組織的結構紊亂，增強大腦超氧化物歧化酶活性，控制大腦含水量及右/左腦半球濕重之比、右側大腦指數，降低大鼠右腦半球丙二醛含量等，從而增加腦血流量，增強纖溶活性，對抗血小板聚集等[16-18]。運用高效液相色譜法對腦脈利顆粒有效成分的含量測定發現，其含有芍藥苷4.241 mg/g，益母草堿0.173 mg/g，黃芪甲苷0.01 mg/g，鹽酸水蘇堿3.798 mg/g，在濃度范圍內，制劑中其他組分與所測組分分離良好、互不干擾，各有效組分間線性關系良好[19-20]，表明腦脈利顆粒組分含量的測定準確度較高，有效成分更多，可最大限度發揮臨床療效。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組NIHSS評分降低，提示腦脈利顆?？筛纳萍毙阅X梗死病人神經功能缺損，可能與其有效調控異常血脂，進而發揮保護血管內皮功能，減少炎癥反應有關[14-15]。根據OCSP分型，本研究病人多數屬于POCI型，該型病人多為椎-基底動脈及分支閉塞引起的小腦、腦干梗死[21]；TACI型病人多由于大腦中動脈主干近段病變，少數為頸內動脈虹吸段閉塞，引起的大面積腦梗死、損害腦組織嚴重，臨床癥狀嚴重；LACI型病人多因腦橋小穿通支或基底節的病變引起腔隙性梗死灶，表現為較輕的臨床癥狀；PACI型病人雖然由于大腦前動脈及分支閉塞或大腦中動脈主干遠段、各級分支誘發中梗死、小梗死，但側支循環存在，使得部分皮層供血得以保存，病人臨床表現較輕。有研究發現，NIHSS可能偏重于判斷左側大腦半球皮質功能差異，評價較低段更顯著[22]。

作為頸動脈的第一分支，眼動脈分出視網膜中央動脈和脈絡膜動脈，支持眼部血供，可間接反映頸內動脈血流改變，若病人頸內動脈狹窄可能造成大腦血流長期低灌狀態，雖然早期可一定程度自我調節血管，開通側支循環或Willis環發揮主要代償，但代償不足時，頸外動脈-眼動脈開始發揮作用，進而減少眼血流，病人表現為短暫性單眼視野缺損[23-24]。本研究結果顯示，治療后，兩組BCVA、MD均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。雖然腦脈利顆粒未見具有明目等功效中藥，但查閱文獻發現，《醫法之?！返拿伤幟髂?11活性成分(姜黃、紅花)可有效保護視細胞，營養視網膜組織，防止自由基損害，改善視網膜脈絡膜血液循環，減少視力下降的發生，延緩發展[25]。腦脈利顆粒組方中藥的歸經多數均歸屬肝經。對146味具有明目作用的中藥進行歸經統計發現，總頻次347次中，歸經屬肝為82次(23.63%)，頻次最高[26]。中醫學認為，“肝開竅于目”，五臟中，肝與眼的關系密切，肝血充足，視物方能無恙，反之則目疾叢生，故自古多從肝治療眼疾[27]?，F代“肝-眼生物軸”觀點的提出證實了上述觀點的科學性。因此推測，腦脈利顆?？赡苁怯捎诮M成多數歸屬于肝經，具有疏肝養血之效。促進眼睛的血供可影響視野恢復，腦脈利顆粒通過干預急性腦梗死病人視路血管病變，發揮調節視野的作用。

同時本研究結果顯示，觀察組總有效率為91.84%，對照組為70.59%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。且研究過程中，兩組均未出現嚴重不良反應。受限于研究時間及樣本量有限，不能客觀反映研究的真實結果。為此，今后需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間以客觀評價腦脈利顆粒治療以單側視野缺損為首發癥狀的急性腦梗死，并進行基礎實驗證實腦脈利顆粒干預急性腦梗死視野缺損的確切機制及具體靶點。

腦脈利顆粒治療以單側視野缺損為首發癥狀的急性腦梗死臨床療效較好，可有效改善病人臨床癥狀、視力，減少視野缺損，且安全性較高，為綜合治療急性腦梗死提供了一定依據。