低頻重復經顱磁刺激聯合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙的隨機對照研究

王玲姝，劉 爽，李冠男，張 宇，畢園園

腦卒中發生后約80%的病人存在上肢功能障礙，由于大腦皮質支配上肢區域神經回路復雜，完全治愈困難，多數病人習慣性使用健側肢體，逐步導致患側廢萎，嚴重影響日常生活活動，給病人及家庭、社會帶來沉重負擔[1]。目前，普遍的手段是作業治療(OT)，可幫助病人恢復部分因腦損傷喪失功能[2]。病人主動運動受限，治療周期過長，康復信心不足，恢復上肢功能障礙是腦卒中康復訓練中的難題[3]。相關研究表明，針刺可增強患肢肌肉節律性收縮[4]，低頻重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS)可改善大腦損傷處異常興奮，增強神經功能的可塑性[5]，這兩種治療方法對改善腦卒中后上肢功能障礙有積極的作用。本研究觀察低頻rTMS聯合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年5月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院康復科的腦卒中后上肢功能障礙住院病人70例，病人或家屬充分了解整個流程，并簽署知情同意書。按照隨機數字表法將病人隨機分為對照組和治療組。對照組35例，男24例，女11例，年齡(64.40±10.20)歲，病程(45.63±12.26)d。治療組35例，男21例，女14例，年齡(60.88±8.28)歲，病程(48.50±14.33)d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會審批，審批號：HZYLLKT202102101。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 參照《中西醫結合腦卒中循證實踐指南(2019)》[6]診斷標準。

1.2.2 上肢功能障礙診斷標準 符合Brunnstrom分期[7]：處于BrunnstromⅡ～Ⅳ期的病人。Ⅱ級：有聯合反應、可共同運動，僅有極少的隨意運動；Ⅲ級：隨意出現的共同運動，如手可抓握、不能伸展；Ⅳ級：可分離運動，如手能捏、小范圍伸展。

1.3 納入標準 符合腦卒中診斷標準，且經CT或MRI確診；伴有上肢功能障礙；年齡18～80歲。

1.4 排除標準 有癲癇病史或癲癇家族病史；伴有嚴重心、肺、腎等臟器損傷或嚴重外傷感染；體內有金屬異物植入(如電子耳蝸、金屬假牙、心臟支架)；嚴重交流障礙或抑郁，且無法配合治療和評估；發病前有其他原因導致的上肢功能障礙。

1.5 脫落標準 出現新腦梗死病灶，病情惡化；中途放棄或中途轉院；治療過程中接受其他方式治療上肢功能障礙。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 兩組住院后均接受康復科常規藥物治療，包括營養神經、控制血壓、調節血糖及顱內壓、改善腦代謝、抗血小板聚集等，同時所有病人接受常規康復手法及訓練治療。

1.6.2 對照組 采用針刺治療。

1.6.2.1 取穴 參照《針灸推拿學》[8]，取百會、四神聰、頂旁2線、頂中線、水溝、極泉、內關、手三里、曲池、合谷。

1.6.2.2 操作方法 病人處于仰臥位，75%乙醇消毒針刺部位，采用0.25 mm×40 mm悅臻華佗一次性使用無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)針刺。水溝采用雀啄法，強刺激，以眼球濕潤為度；針刺極泉避開腋動脈針感以達于手指末端為度；其余穴位以針刺區域醫者針下有沉緊感，病人自覺酸麻脹重或朝一定方向和部位傳導和擴散的感覺。得氣后行提插捻轉手法，留針30 min。每日1次，每周6次，連續治療3周。

1.6.3 治療組 在對照組基礎上聯合低頻rTMS治療。

1.6.3.1 閾值檢測 rTMS治療采取M-100Ultlmate型脈沖磁場刺激儀(深圳英智科技有限公司)，首次治療對病人進行靜息閾值檢測。記錄電極放置在健側拇短展肌的腹側部，參比電極置于拇指第一指關節處，電磁拍置于皮質區(M1區)進行10次單脈沖刺激，將至少可誘發出5次、波幅>50 μV運動誘發單位的最小刺激強度作為靜息閾值。

1.6.3.2 治療方法 采用“8”字形線圈電磁拍進行低頻rTMS治療，治療時病人取坐位或仰臥位，線圈中心對準健側M1區，電磁拍需與顱骨平行相切，治療過程中確保線圈位置固定，進行靶點刺激。低頻rTMS治療參數：刺激頻率為1 Hz，刺激強度為100 rTM，刺激10次，間歇時間10 s，每次15 min，每日1次，每周6次，連續治療3周。

1.7 觀察指標 療效評價采用盲法以減輕人為誤差。由同一位經驗豐富的康復評定師于治療前和治療后進行療效評定，康復評定師事先對病人分組及治療方案未知。采用Fugl-Meyer上肢運動評定量表(FMA)、九孔柱測試、改良Barthel指數評分進行評估。

1.7.1 FMA評定[9]包括反射、肩、肘、腕、手等9個項目，33個小項，分為3級(0～2分)，總分66分，評分越高提示上肢運動功能越好。

1.7.2 九孔柱測試[10]九孔柱測試用具為一個121 mm×121 mm×43 mm的方木排，木排中間排列3×3的小孔9個。每孔直徑7 mm，深13 mm，中心距32 mm；另有小柱9個，直徑4 mm，長30 mm，置于20 cm×22 cm方毛巾上。測試時，囑病人以自己的最快速度將9個小柱依次放入9個小孔中，之后再依次拔下來，記錄整個過程的總時間。測試前，病人需要保持心情舒暢，避免勞累，保持治療前及治療后兩次測試環境、心情、體力等一致以減少誤差。

1.7.3 改良Barthel指數[11]包括10個評定項目，自理能力分為4個等級，最高分100分，等級評分越高提示依賴他人照顧程度越低。

1.8 療效評定標準 參照《常見病康復診療規范》[12]制定評定標準，顯著進步：改良Barthel指數和FMA評分升高41%～50%，上肢障礙情況顯著改善；好轉：改良Barthel指數和FMA評分升高31%～40%，上肢障礙情況顯著改善；有效：改良Barthel指數和FMA評分升高20%～30%，上肢障礙情況有所改善；無效：未達上述標準。總有效率=(顯著進步例數+好轉例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組治療前后FMA評分比較 治療前，兩組FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

2.2 兩組治療前后九孔柱時間比較 治療前，兩組九孔柱時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組九孔柱時間均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

2.3 兩組治療前后改良Barthel指數比較 治療前，兩組改良Barthel指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組改良Barthel指數均高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA評分、九孔柱時間、改良Barthel指數比較(±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為97.1%，對照組為85.7%，治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討 論

腦卒中發生后多數病人上肢出現肌力異常、肌肉癱瘓、運動功能障礙等問題，腦卒中后上肢功能障礙與我國古代經典文獻記載的“偏枯”“身偏不用”癥狀一致[13]。目前，臨床多采用強制性運動療法，但由于病人多為中老年，精神狀態、依從性差和肢體功能較弱，強制性運動療法未取得較好的進展[14]。找到一種優化的治療方式協助病人科學有效地改善上肢運動功能，是康復醫學工作者值得思考的問題。經顱磁刺激作為一種新型的治療技術，具有無痛、無創、安全有效等優點，廣泛應用于腦卒中病人的功能康復治療中[15]。有研究表明，針刺對上肢功能障礙有較好的療效[16]。因此，本研究采用針刺結合rTMS治療腦卒中后上肢功能障礙，觀察療效。

腦卒中是由大腦內部血管破裂或大腦中動脈阻塞引起的，兩種情況導致局部缺氧，中樞神經損傷，從而影響大腦皮層支配的上肢功能區域[17]。腦卒中發生后大腦兩側皮質區興奮性的平衡狀態被打破，受損大腦抑制性降低，導致健側大腦皮質區興奮性增高，影響上肢功能恢復，選擇M1點進行低頻rTMS，可適當降低健側大腦皮質興奮性，以此達到平衡病人大腦運動皮質興奮性的目的，避免健側大腦皮質區過度興奮，影響患側肢體功能恢復[18]，且低頻rTMS產生的感應電流引起與大腦皮層運動區遠端控制相關肌肉的收縮[19]，肌肉收縮時大腦皮層運動區血流增加，進而激活腦細胞的功能活動，調節腦損傷區域周圍神經遞質和肽類物質的代謝及神經生長因子分泌，促進神經纖維生長、發育、再生，進而改善肢體運動功能[20]。

有研究證實，針刺頭部腧穴可加速神經肽釋放，增加血氧和葡萄糖的供給，改善腦循環、腦供氧量及腦代謝，以此抑制中樞神經元細胞的凋亡并促進神經元重組，改善中樞神經功能[21]。中樞神經損傷后，常繼發周圍神經損傷，導致肌力喪失、肌肉萎縮等癥狀[22]。《素問·痿論》記載：“心主身之血脈。”極泉與內關分別為手少陰心經與手厥陰經腧穴，可主一身氣血運行；《素問·痿論》記載：“陽明者……潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也”，合谷、手三里、曲池為手陽明經腧穴，陽明多氣多血，氣血足以滑利關節、充養筋脈，通過針刺腧穴疏通氣血，達到濡養周圍神經的目的，以此增強上肢功能的支配能力，囑病人對物品抓、握及增加肌肉控制力量，實現病人抓、握能力的持久性，促進盡快恢復。

綜上所述，低頻rTMS聯合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙效果顯著，病人上肢FMA、Barthel評分提高，九孔柱試驗速度提升，改善了上肢精細動作靈活性與運動力量不足的問題。