膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案的構建

黃靜文，張 芳，吳偉霞，何宗斌，申海燕*

1.南方醫科大學珠江醫院，廣東 510282；2.南方醫科大學護理學院

早期活動是加速康復外科術后護理方案的重要組成部分[1-2]。我國加速康復外科相關專家共識推薦根治性膀胱切除術及尿流改道術（以下簡稱膀胱癌根治術）病人術后清醒即可采用半臥位或進行適量床上活動，術后第1 天即可下床活動[3]。術后長時間臥床會增加病人發生血栓、肺炎、肌肉萎縮和機體功能減退的風險，而早期活動可促進病人呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復[3]。然而，在臨床實踐中，不同研究報道的膀胱癌根治術后早期活動內容缺乏循證依據且存在顯著差異，病人早期活動的依從性較低[4-6]，同時實踐中亦缺乏對病人早期活動的監測與評估標準[7]。有研究指出，構建由專業人員指導的早期活動方案可能是提高病人下床活動依從性的潛在方法[1]，而且設立活動目標被認為可以提高病人對下床活動的適應性并起到鼓勵病人的作用[7]，目前暫未檢索到關于膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案的相關研究。因此，本研究基于循證方法和病例回顧分析，采用改良德爾菲法構建膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案，以期指導加速康復外科早期活動臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年6 月—11 月于廣州市某三級甲等醫院泌尿外科行膀胱癌根治術的25 例病人，回顧性分析病人術后每日活動距離。納入標準：①膀胱原位癌（CIS）、高級別非浸潤性膀胱尿路上皮癌（T1G3）、肌層浸潤性膀胱癌（T2-3N0-1M0）；②手術方式為腹腔鏡下根治性膀胱切除術合并尿流改道術；③術后直接轉入病房。排除標準：①肢體活動障礙者（如下肢骨折）；②不愿使用運動手環或對運動手環過敏者。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由10 名成員組成，包括泌尿外科主任護師1 名、副主任醫師1 名、主治醫師1 名、專科護士4 名、護理研究生3 名。研究小組成員負責進行文獻回顧、臨床調研、討論并修訂方案。

1.2.2 構建膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案初稿

1.2.2.1 循證方法 按照“6S”證據資源金字塔模型，依次檢索臨床決策系統Up To Date、最佳臨床實踐數據庫（Best Practice）、英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加 速 康 復 外 科 協 會（ERAS Society）、歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）、美 國 泌 尿 外 科 學 會（American Urological Association，AUA）、國際泌尿外科學會(Société International ED' Urologie -International Consultation on Urological Diseases，SIU-ICUD)、Joanna Brigs Institute（JBI）循證護理數據庫、The Cochrane Library 和醫脈通等循證資源網站，英文檢索詞為：“bladder cancer”“radical cystectomy”“early mobilization”，中 文 檢 索 詞為：“膀胱癌”“根治性膀胱切除術”“早期活動”。補充檢 索綜合數據庫：EMbase、CINAHL、PubMed、Web of Science 核心合集數據庫（SCIE）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Data）、中國知網（CNKI）、維普數據庫，以“bladder cancer/radical cystectomy/neobladder/ileal conduit/urinary diversion”“early mobilization/early mobility/early ambulation/early mobilisation”為英文檢索詞，以“膀胱癌/根治性膀胱切除術/根治性膀胱切除/原位新膀胱術/原位新膀胱/回腸通道術”“早期活動/早期下床活動/離床活動/下床活動”為中文檢索詞。檢索時間為2021 年11 月4 日。納入標準：①研究對象為行根治性膀胱切除術的膀胱癌病人；②推薦建議或干預措施包含術后早期活動具體內容的臨床決策、指南、證據總結、專家共識、系統評價和干預性原始研究；③結局指標與病人術后早期活動相關；④文獻語言為中文或英文。排除標準：①指南內容的翻譯版；②已有更新版本的指南；③文獻類型為會議摘要、報告。

1.2.2.2 形成膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案初稿 采用JBI 循證衛生保健中心關于不同類型研究的質量評價工具，對專家共識、系統評價和干預性原始研究進行評價[8]。推薦實踐的質量評價通過追溯原始文獻，再選擇JBI 相應的質量評價工具進行評價。對納入的證據采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的證據預分級系統（2014 版）[9]，根據證據的設計類型將證據等級劃分為1～5 級。采用的研究設計越嚴謹，證據等級越高（1 級為最高級別，5 級為最低級別）。文獻質量評價由2 名接受過循證護理課程的成員獨立完成，評價意見有沖突時,由第3 名成員進行評價，最終討論達成共識。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先。結合病例回顧分析，初步形成膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案。本項目已于復旦大學循證護理中心注冊，項目注冊號為ES 20220056。

1.2.3 專家咨詢

1.2.3.1 設計專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括3 部分內容。①專家咨詢說明書：介紹本研究的背景、目的及意義。②專家一般情況調查表：收集咨詢專家基本信息、專家對咨詢內容的熟悉程度以及專家的判斷依據，專家基本信息包括姓名、性別、年齡、學歷、專業方向、工作年限、職稱和工作單位；熟悉程度由專家自評，分為“非常熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不了解”；判斷依據包括理論依據、實踐依據、國內外相關資料和主觀感覺4 個依據來源，由專家自評每個來源的依據程度，分為“大”“中”“小”。③膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案專家咨詢表：按照Likert 5 級評分法，由專家對早期活動方案內容重要性（很重要計5分，重要計4分，一般重要計3分，不太重要計2分，很不重要計1 分）進行逐一評判，并設置“修改意見”“補充意見”和“其他建議”欄，供專家填寫修改意見和刪除理由等。

1.2.3.2 選擇咨詢專家 護理專家遴選標準：具有泌尿外科臨床護理、護理管理相關領域10 年以上工作經驗；具有本科及以上學歷；具有中級及以上專業技術職稱。醫療與康復專家遴選標準：具有泌尿外科臨床診療、加速康復外科物理治療相關領域5 年以上工作經驗；具有碩士及以上學歷；具有中級及以上專業技術職稱。

1.2.3.3 實施專家咨詢 本研究于2021 年12 月—2022 年2 月通過電子郵件或面對面的方式向專家發放咨詢問卷。每輪咨詢結束后，統計各項內容的重要性得分均值和變異系數，對于重要性得分均值＜3.50 分、變異系數≥0.30 的條目，由課題組成員共同討論并決定是否刪除或修改[10-12]；同時結合咨詢專家意見，增加、修改或刪除方案內容。第2 輪專家咨詢時，向專家展示第1 輪專家咨詢后的修改說明，請專家再次對咨詢內容重要性進行評判并提出修改意見。

1.2.4 統計學方法 使用Microsoft 365 Excel 和SPSS 26.0 軟件進行數據錄入與統計分析。對病人每日活動距離、專家基本情況、條目重要性評分進行統計描述，定性資料采用頻數、百分比（%）描述，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（P25，P75）]描述。根據專家對各條目重要性、判斷依據和熟悉程度評分，計算出專家權威系數；專家積極系數采用問卷回收率表示；專家意見集中程度采用各條目均數與標準差表示；專家意見協調程度采用變異系數與肯德爾和諧系數(Kendall'sW)表示，對肯德爾和諧系數進行一致性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 膀胱癌根治術后早期活動證據總結 初步檢索得到相關文獻628 篇，剔除重復文獻195 篇，閱讀文題、摘要后剔除與主題無關文獻388 篇，閱讀全文篩選并追溯文獻2篇，最終篩選出11 篇文獻，包括1 篇推薦實 踐[13]、2 篇 專 家 共 識[3,14]、4 篇 系 統 評 價[1,15-17]、2 篇 隨機對照試驗[18-19]、2 篇類試驗性研究[20-21]。經文獻質量評價后11 篇文獻均予納入。膀胱癌根治術后病人早期活動的最佳證據總結見表1。

表1 膀胱癌根治術后病人早期活動的最佳證據總結

2.2 膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案初稿的確定 回顧性分析2021 年6 月—11 月行膀胱癌根治術的25 例病人術后每日活動距離，其中，男21 例，女4 例，年齡（62.92±13.23）歲，體質指數（23.21±3.43）kg/m2。結合病人每日活動距離與證據總結中“病人步行距離由術后第1 天的125 m 逐步增加到術后第4 天的1 000 m”，取P75作為病人每日活動目標距離。活動距離與目標距離見表2。基于研究小組總結的13 條證據和病例回顧分析結果，初步形成包含術前教育、活動前評估、停止活動指征、術后每日活動目標及活動監測與動態評估共24 個條目的膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案。

表2 病人術后每日活動距離與目標距離（n=25）單位：m

2.3 專家咨詢結果

2.3.1 專家基本情況 來自遼寧、吉林、浙江、廣東、廣西和貴州的18 名專家完成了2 輪專家咨詢，年齡（45.28±7.59）歲，工作年限（24.94±9.75）年，其中泌尿外科護理專家15 名，泌尿外科醫療專家與加速康復外科物理治療師3 名；博士3 名，碩士2 名，本科13 名；高級職稱16 名，中級職稱2 名。

2.3.2 專家積極系數和權威度 本研究第1 輪發放專家咨詢問卷21 份，回收18 份，回收率為85.71%；第2輪發放專家咨詢問卷18 份，回收18 份，回收率為100.00%。專家權威程度（Cr）由專家評判依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2。2 輪專家權威程度分別為0.95，0.95。

2.3.3 專家意見集中程度與協調程度 第1 輪專家函詢中各條目重要性得分為3.78～4.89 分，各條目變異系數為0.07～0.32；第2 輪專家咨詢中各條目重要性得分為4.17～4.89分，各條目變異系數為0.07～0.25。2 輪專家咨詢的肯德爾和諧系數分別為0.180（χ2=77.932,P＜0.001）和0.162（χ2=66.985，P＜0.001）。

2.3.4 膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案的確定 第1 輪專家咨詢中，所有條目重要性得分均＞3.5 分，2 個條目變異系數＞0.3，結合專家意見和課題組成員討論意見，刪除5個條目，增加4個條目，修改4個條目，具體修改內容與原因見表3。需指出，盡管條目“術后第3 天步行距離達900 m”的變異系數＞0.30，且有1 位專家認為步行距離要求過高，研究小組成員討論后認為步行距離目標是綜合國內外文獻和本中心病例回顧分析后得出，可行性較強，予以保留。

第2 輪專家咨詢中，所有條目重要性得分＞3.5 分，變異系數＜0.3，專家意見趨于一致，根據專家建議修改2 個條目表述，具體為：①活動監測與動態評估中，“臥床期間病人被動、主動活動由護理人員每天3 次訪視進行床旁監督”修改為“臥床期間病人被動、主動活動由護理人員每天3 次訪視進行床旁協助”；②活動方案中下床步行時注明“可使用步行輔助器具，如助行架、單拐等”。最終形成膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案，包括術前教育、活動前評估、停止活動指征、術后每日活動目標及活動監測與動態評估共24 個條目，詳見表4。

表4 膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案

3 討論

3.1 制定膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案的必要性 對于肌層浸潤性膀胱癌和部分高危非肌層浸潤性膀胱癌病人，根治性膀胱切除術及尿流改道術是標準的治療方式[22-23]，該手術涉及泌尿、消化兩大系統，術后30 d 內97%的病人出現1 種以上并發癥，34%的病人出現5 種以上并發癥[24]。其中，胃腸道相關并發癥（包括腸梗阻、便秘等）是最常見的并發癥之一[24-25]。而早期活動可以促進病人胃腸功能恢復，是膀胱癌根治術后發生腸梗阻的重要風險因素[26]。而且，早期活動對病人睡眠質量和住院時間亦有積極影響[7,21]，被認為是病人術后恢復的決定性因素[27]。同時，既往重癥監護室（ICU）顱腦損傷病人[28]和ICU 腹部大手術術后病人[7]早期活動相關研究顯示，在早期活動方案中設置活動目標是重要且有益的。研究指出，疼痛是病人下床活動的障礙因素之一[29-30]，而活動目標可以弱化疼痛的影響，提高病人對下床活動的適應性并起到鼓勵病人的作用[7]。目前，對于膀胱癌根治術后病人早期活動，加速康復外科方案總體上遵循一個原則，即病人應在術后保證安全的前提下盡早活動[31]，但對于活動流程、活動內容與活動量缺乏共識。同時，在加速康復外科實踐過程中早期活動缺乏監測與評估標準[7]，尚無基于循證的、目標導向性的早期活動方案。因此，本研究以目標導向理論為理論框架、以循證方法為指導，結合本科室膀胱癌根治術后病人早期活動實踐情況，構建了目標導向性早期活動方案，旨在提高病人早期活動依從性、促進病人術后恢復。

3.2 制定的膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案具有科學性與可靠性 本研究在證據總結與病例回顧分析的基礎上，通過嚴謹的專家咨詢構建膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案，方法具有科學性，咨詢結果具有可靠性。本研究嚴格按照循證方法，充分回顧、評價國內外相關文獻，并進行證據匯總與評級。根據文獻循證結果，研究小組討論并將適用于臨床環境的證據制定為方案內容，但有關病人術后活動距離的證據內容較為模糊，應用可行性較低。考慮到設置活動目標對病人的潛在益處以及方案的臨床實用性，本研究回顧性分析了科室2021 年6 月—11 月25 例行膀胱癌根治術病人的術后每日活動距離，結合證據總結相關內容：“建議病人步行距離由術后第1 天的125 m逐步增加到術后第4 天的1 000 m”，取P75作為病人每日活動目標距離，增加活動方案目標制定的客觀性與合理性。最后，本研究嚴格按照改良德爾菲法進行2 輪專家咨詢，選擇具有豐富泌尿外科加速康復外科工作經驗的護理專家、醫療專家以及物理治療師，確保方案內容的科學性、可行性和臨床意義。2 輪專家積極系數分別為85.71%和100.00%，專家積極性高；2 輪專家權威程度均為0.95，＞0.7 表明專家權威度高[32]，咨詢結果可靠；肯德爾和諧系數均具有統計學意義，表明專家意見協調性較好。

3.3 制定的膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案具有臨床實用性 本研究在方案構建過程中充分考慮到臨床實用性。首先，由于目前各醫院物理治療師仍存在較大缺口[33]，過度依賴物理治療科室可能會延誤對病人的術后護理，護理人員需要在病人術后早期活動評估和干預方面發揮主導的作用[34-36]。然而既往有調查發現，護理人員對于膀胱癌根治術后病人早期活動的態度較好，但知識儲備較為薄弱，行為現狀不理想[37]。因此，考慮到臨床護理人員的專業知識限制，本研究將方案內容在泌尿外科醫師、泌尿外科護士和物理治療師之間達成共識，最終構建了包含術前教育、活動前評估、停止活動指征、術后每日活動目標以及活動監測與動態評估共24 個條目的目標導向性早期活動方案。方案中包含詳細的圍術期早期活動指導步驟和較為具體的活動目標數值，如病人臥床期間關節活動鍛煉頻次、術后活動遞增量等，可操作性強，可為臨床護理人員提供清晰的早期活動指導流程與內容。基于此，護理人員可通過實施膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案為病人提供標準化和個性化的早期活動指導。在專家咨詢過程中亦有專家指出“活動方案需要動態評估調整，應基于個性化原則”“疼痛評分前應先進行疼痛性質的評估，若為腸淤積/腸粘連引起的疼痛評分＞4 分，也應指導病人下床活動”。因此，本研究整合專家意見，將標準化指導體現在術前教育和術后每日活動目標兩個方面，個性化指導體現在活動前評估、停止活動指征以及活動監測與動態評估3 個方面。護理人員可依據方案條目內容對病人進行個性化評估，從而為病人動態調整并提供適宜的、逐日遞增的活動目標，有利于保持病人早期活動的動機強度，提高病人下床活動依從性。

4 小結

本研究基于循證方法、病例回顧分析和改良德爾菲法構建的膀胱癌根治術后目標導向性早期活動方案具有一定的科學性、可靠性與實用性，旨在為行根治性膀胱切除術病人術后早期活動的標準化與個性化實施提供實踐參考。本研究亦存在局限性，方案中活動目標值的設定結合了病例回顧分析方法，存在一定偏倚，未來研究小組將對護理人員進行方案內容培訓，并進行方案的隨機對照研究以驗證其可行性和有效性。