內鏡逆行胰膽管造影術后并發胰腺炎的風險因素及預測模型構建

姚建紅，柴 寶，曹湘君，徐美鑫，祝清姣

山西白求恩醫院(山西醫學科學院同濟山西醫院)，山西 030032

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是廣泛應用于膽、胰腺疾病的有效診療手段，具有術后恢復快、創傷小、費用低等優勢[1]。盡管ERCP 已發展為一項成熟的微創介入術，但作為一項侵入性診治技術，臨床仍不可避免地發生感染、胰腺炎（PEP）、消化道出血、穿孔、急性膽管炎等并發癥，影響病人預后[2-3]。其中以胰腺炎最為常見。研究顯示，胰腺炎是ERCP 術后最常見的并發癥之一，發生率為1%～40%，超過5%的病人可能發展為重癥胰腺炎，引發臟器功能障礙和代謝紊亂[4-5]。ERCP 術后胰腺炎無疑會降低病人生存質量，增加其死亡風險，現已成為臨床亟待解決的重要問題[6]。及時且恰當的風險分層對于接受ERCP 術病人的管理至關重要，篩選病人ERCP 術后并發胰腺炎的風險因素，并構建預測模型以提前預警胰腺炎的發生，有利于臨床胰腺炎高風險病人的篩查及預防性治療措施的實施[7-8]。當前，有關ERCP 術后并發胰腺炎的風險因素研究已有報道[9]，但現有的風險預測模型的預測性能和臨床適用性仍待進一步驗證。本研究通過構建ERCP 術后并發胰腺炎的相關風險預測模型，旨在為臨床預防ERCP 術后胰腺炎的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年—2021 年于我院行ERCP 的404 例住院病人的臨床資料。納入標準：①接受ERCP術治療病人；②病人性別不限，年齡≥18歲；③一般臨床資料完整；④術前血清淀粉酶水平正常。排除標準：①入組前存在嚴重膽系感染病人；②合并急慢性胰腺炎發作病人；③膽道狹窄、排泄障礙病人；④既往存在胃腸道手術史行消化道重建病人。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 ERCP 術后并發胰腺炎的診斷 病人入院后完善相關檢查，參考亞特蘭大標準對病人術后是否并發胰腺炎進行診斷：①ERCP 術后出現急性腹痛、惡心嘔吐、發熱、電解質紊亂等癥狀，且癥狀持續時間＞24 h；②血清淀粉酶水平升高超過正常上限的3 倍；③腹部超聲、CT 或磁共振成像（MRI）等影像學檢查顯示有胰腺炎相關征象[10]。根據術后是否并發胰腺炎分為并發胰腺炎組和未并發胰腺炎組。

1.2.2 一般臨床資料收集 收集病人的性別、年齡、體質指數（BMI）、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、胰腺炎病史、膽總管結石、Oddi 括約肌功能障礙、既往ERCP史、ECRP 手術時間、壺腹部憩室、胰管顯影、行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、插管困難、導絲多次進入胰管等一般臨床資料。其中，吸煙史標準為每天吸煙≥10 支，且煙齡≥5 年；飲酒史標準為每天飲酒量≥40 g，且持續時間≥5 年；插管困難標準為插管次數＞5 次；導絲多次進入胰管標準為導絲進入胰管次數≥2 次。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析。定性資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析；根據回歸系數與常數項構建預測模型，采用受試者工作特征曲線（ROC）評估預測模型的靈敏度和特異度，以建模樣本進行混淆矩陣回代分析，檢驗模型的正確率；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共納入行ERCP 的住院病 人404 例，其 中 男173 例，女231 例，年 齡25～80（57.25±12.38）歲。術后并發胰腺炎病人41 例（并發胰腺炎組），未并發胰腺炎病人363 例（未并發胰腺炎組），ERCP 術后胰腺炎發生率為10.15%。

2.2 影響病人ERCP 術后并發胰腺炎的單因素分析 單因素分析結果顯示，并發胰腺炎組胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術時間≥60 min、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管病人占比均高于未并發胰腺炎組（P＜0.05）；兩組病人的性別、年齡、BMI、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、膽總管結石、既往ECRP 史和壺腹部憩室等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響病人ERCP 術后并發胰腺炎的單因素分析 單位：例（%）

（續表）

2.3 影響行ERCP 病人術后并發胰腺炎的多因素分析 以ERCP 術后胰腺炎發生情況為因變量（未發生胰腺炎=0，發生胰腺炎=1），以單因素分析中有統計學意義的7 個變量為自變量，引入二分類變量Logistic逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，相關賦值見表2。結果顯示，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管均為行ERCP 病人術后并發胰腺炎的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響行ERCP 病人術后并發胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.4 預測模型構建及效果驗證 根據多因素Logistic回歸分析中的各因素變量回歸系數與常數項構建病人ERCP 術后并發胰腺炎的預測模型，共納入5 項指標，分別為胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管。

ROC 曲線分析結果顯示，該模型的靈敏度、特異度和曲線下面積分別為75.61%、84.30%、0.804[95%CI（0.762，0.841），P＜0.001]，提示預測模型具有較好的預測價值，見圖1。以預測模型中的臨界值（1.31）為依據，當臨界值≥1.31 時提示病人存在胰腺炎的發生風險。混淆矩陣回代檢驗結果顯示，該模型預測病人ERCP 術后并發胰腺炎的總體預測準確率為83.17%（336/404），見表4。

圖1 ERCP 術后并發胰腺炎預測模型的ROC 曲線

表4 ERCP 術后并發胰腺炎預測模型的效果驗證

3 討論

ERCP 操作技術性強，術中需將內鏡插至十二指腸降段，并經十二指腸乳頭開口注入造影劑，操作過程中的機械刺激及造影劑的注入均會損傷膽胰管，引發包括胰腺炎在內的一系列并發癥[11]。本研究中，ERCP術后并發胰腺炎的發生率為10.15%。國外一項隨機對照試驗研究指出，ERCP 術后并發胰腺炎的發生率為9.8%，死亡率約為0.7%，而在ERCP 高危病人中發生率更是高達14.7%[12]。因此，明確ERCP 術后并發胰腺炎的獨立危險因素，早期篩選、識別出高危人群，對該疾病預防具有重要意義。值得注意的是，既往關于ERCP 術后并發胰腺炎的研究局限于風險因素及臨床治療方案的探究，尚無基于風險因素的模型預測研究，臨床篩查ERCP 術后并發胰腺炎的高風險病人仍然有較大發展空間。

本研究分析了ERCP 術后并發胰腺炎的風險因素，研究發現，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管均為病人ERCP 術后并發胰腺炎的風險因素。與無胰腺炎病史的病人相比，既往存在胰腺炎的病人因反復多次發作的胰腺炎導致胰腺實質損傷，胰腺分泌功能減退，術后發生胰腺炎的風險顯著升高[13]。劉媛等[14]的研究也發現，胰腺炎病史與ERCP 術后并發胰腺炎相關。胰管顯影和行EST 是臨床公認的胰腺炎危險因素，其發生機制主要為：①造影劑注入的壓力會對導管上皮細胞、腺泡細胞等產生壓力性損傷，而胰管內高壓會進一步促使酶原顆粒激活胰酶酶原，將自我消化過程提前，增加術后胰腺炎的發生率[15]。②EST 是ERCP 治療中常用的術式，在ERCP 術中行EST 會產生電流熱效應，損傷胰管開口附近管壁，導致胰管開口水腫，使胰液滲漏至管外，誘發胰腺炎；此外，電流熱效應對胰腺實質的灼傷會加劇組織水腫及溶酶體膜破裂，使胰酶酶原提前被激活，導致胰腺炎的發生[16]。針對上述風險因素，臨床醫師在胰管顯影操作過程中，應盡量減少造影劑的注射量，同時緩慢注射造影劑，以避免造成胰管靜水壓損傷；在行EST 術時，應小心使用切開電流，盡量避免電灼傷。插管困難會引起乳頭括約肌痙攣，使局部組織充血、水腫，造成胰液流出道梗阻，從而出現胰腺炎[17]。Halttunen等[18]對907 例行ERCP 病人的臨床資料進行回顧性分析，發現一期插管成功的胰腺炎發生率為2.8%，二次嘗試后這一比例上升至11.5%，且插管前持續時間越長，胰腺炎發生率越高。臨床操作中，可通過術前常規直腸給吲哚美辛栓劑、精準掌握ERCP 深插管技術、術中采取雙導絲法插管、乳頭括約肌預切開等措施降低胰腺炎的發生率。導絲反復進入產生的摩擦力，會造成胰管機械性損傷，導致胰管水腫，而胰腺外分泌功能失調，會進一步加重胰管損傷，從而更易引發胰腺炎[19]。臨床可對需要胰管導絲協助進行膽道插管的病人放置預防性胰管支架，盡量減少導絲進入次數。除上述危險因素外，有學者還發現，Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術時間等也是影響病人ERCP 術后并發胰腺炎的獨立危險因素[20-21]。本研究中，盡管并發胰腺炎組和未并發胰腺炎組的Oddi 括約肌功能障礙、ERCP 手術時間存在差異，但二者并不是ERCP 術后并發胰腺炎的獨立危險因素，與既往研究結果不同。考慮與研究納入病例數相對較少、手術醫師精準掌握ERCP 操作流程有關。此外，Oddi 括約肌運動功能障礙引起胰腺炎的具體發病機制較為復雜，兩者間的相互作用仍需進一步研究明確。

Logistic 逐步回歸分析是預測疾病發生風險的重要方法，該方法可對二分類或多分類變量進行判別，通過計算不同自變量情況下患病的概率，實現對疾病發生風險的預測[22]。有學者應用各因素變量的回歸系數與常數項建立女性靜脈血栓栓塞癥的預測模型，發現臨床變量的組學數據模型預測效果具有一定的實用價值[23]。本研究基于ERCP 術后并發胰腺炎的獨立危險因素構建了預測模型，發現該模型的曲線下面積、靈敏度和特異度分別為0.804，75.61%和84.30%；進一步驗證結果顯示，該模型預測病人ERCP 術后并發胰腺炎的總體預測準確率為83.17%，提示該預測模型在預測ERCP 術后并發胰腺炎方面具有良好預測效能。依據上述預測模型，臨床醫師能夠盡早識別篩查胰腺炎相關高危人群，嚴格把關適應證，并通過提前實施藥物預防、液體復蘇、技術預防等針對性預防措施，降低病人ERCP 術后并發胰腺炎的發生風險，對改善病人預后、提高其生活質量具有重要的臨床意義。

4 小結

本研究結果顯示，胰腺炎病史、胰管顯影、行EST、插管困難和導絲多次進入胰管為影響病人ERCP術后并發胰腺炎的獨立危險因素，基于這些危險因素構建的預測模型具有良好預測效能，可為臨床早期識別ERCP 術后并發胰腺炎的高風險病人提供參考。