虛擬現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合提前局部浸潤麻醉在學(xué)齡期患兒PICC 置管中的應(yīng)用

余 琪，馮麗娟

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430000

隨著靜脈治療的發(fā)展，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因 為 留 置時間長，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，被越來越多用于患兒靜脈輸液治療。但PICC 置入過程需要穿刺皮膚、擴皮刀擴皮、送入撕裂性導(dǎo)管鞘等一系列的侵入性操作，給患兒帶來痛苦，患兒配合度差導(dǎo)致操作時間延長，甚至操作失敗。患兒疼痛被認為是人類最復(fù)雜的緊張性刺激之一,它能影響今后與疼痛相關(guān)的行為和觀點[1]。因此，需要采取有效措施降低PICC 置管痛苦。目前，操作性疼痛的干預(yù)主要包括認知和行為干預(yù)、麻醉劑的使用、冷療等[2]，據(jù)文獻報道，患兒在靜脈穿刺置管過程由于針頭引起的恐懼會加劇疼痛[3]，因此單一的麻醉劑使用無法有效緩解疼痛，需要行認知行為干預(yù)。隨著科技的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)被越來越多用于患兒侵入性操作導(dǎo)致的疼痛管理中，因其具有靈活、便攜、可身臨其境技術(shù)、成本相對較低的優(yōu)點[4]，操作簡單易行受到越來越多的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注及并應(yīng)用于臨床。本研究將VR 技術(shù)結(jié)合利多卡因提前局部浸潤麻醉應(yīng)用于初次置入PICC 的患兒，旨在緩解患兒焦慮，減輕置管導(dǎo)致的疼痛，提高置管成功率，為今后PICC 置管疼痛管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣方法收集我院2020 年6 月—2021 年12 月行PICC 置管的100 例患兒為研究對象。納入標準：①年齡在6～12 歲；②第1 次從上肢經(jīng)超聲引導(dǎo)置入PICC 的患兒；③家長或監(jiān)護人自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①患兒非第1 次置管；②下肢或其他部位置入PICC 的患兒；③嚴重心腦疾病、意識障礙、有嚴重凝血功能障礙疾病的患兒；④患兒家長拒絕參與本研究。以2020年6月—12月的50 例 患兒為對 照組；2021 年1 月—12 月的60 例患兒為干預(yù)組。兩組患兒一般資料經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)通過華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會審批，批號：TJ-C20200505，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)組及對照組置管者均為PICC專科護士，遵照我院根據(jù)輸液治療護理實踐指南與實施細則及相關(guān)指南改編而成的PICC 置管標準操作流程統(tǒng)一執(zhí)行。

1.2.1.1 干預(yù)組 虛擬現(xiàn)實設(shè)備采用PICO NE2 其配件包括頭盔設(shè)備（視野范圍約98°，內(nèi)置安卓8.1 系統(tǒng)，采用高通驍龍?zhí)幚砥鳎⒓t外傳感器（手柄）。①預(yù)先在虛擬現(xiàn)實頭盔中下載游戲，包括射擊互動類（海底探險、叢林奇遇）和3D 體驗類（過山車、星際穿越），游戲時長10～15 min。根據(jù)患兒喜好選擇游戲，在置管前5 min 佩戴虛擬現(xiàn)實頭盔調(diào)試到最佳狀態(tài)，將患兒安置于置管床上，床頭抬高30°，利于游戲時有更好的體驗感，選擇射擊互動游戲患兒非置管側(cè)手使用傳感器。②置管助手在投遞無菌物品后，輕握患兒置管側(cè)手，并向患兒交代置管配合要求：“某某小朋友，在你進入游戲后，我們的探險之旅就開始了，你可能手臂會刺痛一下，這是正常情況，你可以把它想象為游戲過程中的感受，只需要握住阿姨手繼續(xù)集中注意力完成游戲通關(guān)，在游戲結(jié)束后我們會有小禮物獎勵”。③在消毒皮膚后，最大化無菌屏障，使用超聲選定預(yù)穿刺血管，使用2%利多卡因0.2 mL 在預(yù)穿刺點處行局部浸潤麻醉，約2 min 后穿刺置入導(dǎo)絲－擴皮送鞘－送入導(dǎo)管。

1.2.1.2 對照組 按照我科常規(guī)患兒置管方法進行，即與患兒溝通后安置于置管床上，動作輕柔，不配合患兒在征求家長同意后給予適當(dāng)?shù)闹w約束后進行PICC 置管。置管步驟：消毒皮膚→鋪巾→超聲引導(dǎo)穿刺置入導(dǎo)絲→2%利多卡因局部浸潤麻醉→擴皮送鞘→送入導(dǎo)管。

1.3 評價指標 于置管結(jié)束后進行評價。①疼痛評分：采用視覺模擬評分法 (Visual Analogue Scale，VAS)來衡量和量化痛苦和疼痛程度，0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛[5]。②患兒恐懼評估：使用醫(yī)療操作恐懼量表評估，該量表為患兒醫(yī)療恐懼量表的分量 表[6]，“不 恐 懼”計1 分，“有 些 恐 懼”計2 分，“非 常 恐懼”計3 分。該量表在我國患兒應(yīng)用時的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.93，專家內(nèi)容效度為0.85。③一針穿刺成功：一針見血，無針頭皮下探查血管、無皮下退針或更換穿刺部位等情況[7]。④一次送管成功：導(dǎo)管一次性送入上腔靜脈，而未進行反復(fù)送管或進入其他靜脈。⑤置管時間：從置管開始患兒皮膚消毒至導(dǎo)管固定妥善的時間。⑥患兒家長滿意度：采用自制的病人滿意度調(diào)查表進行滿意度評價，該表有10 個條目，滿分為10 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用例數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛和恐懼情況比較（見表2）

表2 兩組患兒PICC 置管疼痛及恐懼情況比較 單位：例

2.2 兩組PICC 一針穿刺成功率、一次送管成功率、置管時間和滿意度比較（見表3）

表3 兩組PICC 一針穿刺成功率、一次送管成功率、置管時間和滿意度比較

3 討論

3.1 虛擬現(xiàn)實結(jié)合提前局部浸潤麻醉能夠降低患兒PICC 置管導(dǎo)致的疼痛及恐懼 研究顯示，干預(yù)組疼痛與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；同時，干預(yù)組置管過程中恐懼程度低于對照組（P＜0.01)。利多卡因注射液是酰胺類局部麻醉藥，性質(zhì)穩(wěn)定，進行注射后組織分布快而廣，用藥后2～3 min 起效，穿透能力強，一般有效時間維持1.5 h[8],可有效阻滯神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，降低后續(xù)操作帶來的痛感。石麗梅等[9]對成人PICC 置管提前局部浸潤麻醉相關(guān)文獻進行Meta 分析顯示，提前局部浸潤麻醉在減輕疼痛、提高置管率優(yōu)于擴皮前使用利多卡因局部浸潤麻醉。此外，虛擬現(xiàn)實場景可以吸引注意力，達到刺激感官、分散注意力、增加對愉悅刺激的關(guān)注的目的[10]。Chen 等[11]對36 例患兒靜脈穿刺時使用虛擬現(xiàn)實設(shè)備進行太空探索等游戲體驗，結(jié)果顯示該干預(yù)措施不僅可以減輕操作疼痛，同時護士對患兒進行游戲的說明講解也增加了患兒對護士的信賴及好感。Dumoulin 等[12]將的59 例需采血或靜脈置管的患兒隨機分為電視組、醫(yī)療輔助游戲組、虛擬現(xiàn)實干預(yù)組，結(jié)果顯示虛擬現(xiàn)實干預(yù)組患兒對操作的恐懼感更低。目前，國內(nèi)有使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行成年人燒傷傷口換藥的報道，但是針對學(xué)齡期患兒PICC 置管尚未相關(guān)研究。PICC 置管的疼痛被證實為影響病人舒適度的主要因素[13]，研究顯示近一半的成年病人在PICC 置管過程中處于中度疼痛,并帶來一系列生理和心理的不良影響[14]。學(xué)齡期患兒雖有一定的理解及配合能力，但由于患兒心理發(fā)育尚未成熟，對未知的PICC 置管易產(chǎn)生恐懼、抗拒心理，導(dǎo)致置管操作無法順利進行。7 歲以上兒童對游戲有濃厚的興趣，治療性游戲可滿足其真實需求[15]。因此，采用虛擬現(xiàn)實體驗游戲?qū)p輕置管過程中的疼痛有較好效果。

3.2 虛擬現(xiàn)實結(jié)合提前局部浸潤麻醉能夠提高患兒PICC 置管成功率，縮短置管時間 研究結(jié)果顯示，干預(yù)組穿刺一針成功率、一次送管成功率均高于對照組，分析原因主要為干預(yù)措施降低患兒疼痛及恐懼，穿刺針導(dǎo)致的疼痛感降低，減少患兒的肢體不配合導(dǎo)致的反復(fù)穿刺及置管失敗，患兒疼痛不適感減輕，肢體無劇烈反抗，降低了哭鬧導(dǎo)致置管側(cè)手臂晃動造成的穿刺難度。此外，PICC 送管途徑鎖骨下靜脈、頭臂靜脈至上腔靜脈，由于頭臂靜脈為鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合而成，導(dǎo)致PICC 易誤入頸內(nèi)靜脈[16]，成人置管過程中，通常會要求病人通過轉(zhuǎn)頭部至下頜貼近鎖骨減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，并配合呼吸以降低PICC 異位，在患兒置管中，患兒的哭鬧導(dǎo)致上腔靜脈近心段回縮，內(nèi)壓升高外周靜脈壓與上腔靜脈的壓力差減小[17]，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管難以進入上腔靜脈而向上進入頸內(nèi)靜脈,結(jié)果顯示對照組PICC 送管一次成功率僅為36%。在進行本研究前患兒PICC 穿刺過程中導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈曾通過手指及B 超探頭按壓頸內(nèi)靜脈、偏頭至下頜貼近鎖骨的方法，但由于突然的外力按壓及體位擺放導(dǎo)致患兒疼痛、恐懼感增加，引起患兒哭鬧加劇，致使PICC 難以進入上腔靜脈。通過采用虛擬現(xiàn)實結(jié)合提前局部浸潤麻醉，患兒肢體配合度好，胸腔內(nèi)負壓增高，上腔靜脈壓降低，有利于導(dǎo)管進入上腔靜脈，提高一次性送管成功率。

3.3 虛擬現(xiàn)實結(jié)合提前局部浸潤麻醉能夠提高患兒家長滿意度 結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒家長滿意度高于對照組，干預(yù)措施的應(yīng)用縮短了置管時間，減少了患兒的哭鬧，減輕了家長的焦慮，同時虛擬現(xiàn)實設(shè)備的使用，讓家長看到護理人員在改善患兒置管疼痛所采用的措施，獲得患兒家長認可。PICC 置管關(guān)注點不僅僅是導(dǎo)管順利置入，更應(yīng)兼顧到有效減少患兒創(chuàng)傷和疼痛，重視患兒及家長的感受和需求。

4 小結(jié)

提前利多卡因局部浸潤麻醉簡單易行，佩戴虛擬現(xiàn)實頭盔成本低、安全有效，兩種方法雙管齊下可降低患兒PICC 置管導(dǎo)致的疼痛，效果滿意，但實際操作過程中部分患兒因恐懼不愿意佩戴虛擬現(xiàn)實頭盔，置管不配合依從性差，同時頭盔佩戴時間不宜過久，以免引起患兒不適。下一步將繼續(xù)探討行為認知干預(yù)在患兒PICC 置管中的應(yīng)用效果，減輕患兒的置管疼痛，提升患兒及家長的就醫(yī)體驗，體現(xiàn)置管中的人文關(guān)懷。