中醫(yī)藥防治視網(wǎng)膜靜脈阻塞的研究概況

陳雨 楊慈慈 劉昳

基金項(xiàng)目：

南京市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目資助（201308045）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目（醫(yī)學(xué)科發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目）資助（ZKX1304）；何慧琴名中醫(yī)工作室基金（HHQ-2017-NJ）。

作者簡介：

陳雨（1996—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)眼科疾病。E-mail：804232680@qq.com

通信作者：

劉昳（1969—），女，漢族，博士，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)檠鄣撞　⒀郾斫悄げ　變?nèi)障及青光眼手術(shù)治療。E-mail：sfy043@njucm.edu.cn

【摘? 要】

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種眼底微血管病變導(dǎo)致的視覺障礙，臨床上可引起視力急劇下降、視物變形等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)主要以玻璃體藥物注射、激光以及手術(shù)等治療。中醫(yī)學(xué)以整體觀念為基礎(chǔ)，在提高視力、改善患者癥狀、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。文章對(duì)近5年中醫(yī)藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，從辨證、分期、專方專藥、針刺、聯(lián)合用藥等方面簡述視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療現(xiàn)狀，旨在為視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；中醫(yī)治療；研究現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R774.1??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）24-0050-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324011

Research Progress on Treatment of? Retinal Vein Occlusion by Traditional Chinese Medicine

CHEN Yu1? YANG Cici2? LIU Yi3*

1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing? 210029，China；

2.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing? 210029，China；

3.Nanjing Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210022，China

Abstract：

Retinal vein occlusion （RVO）is a visual disorder caused by microvascular lesions in the fundus of the eye. In clinical practice， it can cause symptoms such as sharp decline in vision and visual deformation， which seriously affects the quality of life of patients. The pathogenesis of RVO is unclear， and western medicine mainly treats it with vitreous drug injection， laser therapy， and surgery. Based on a holistic concept， traditional Chinese medicine has unique advantages in improving eyesight， improving patient symptoms， and reducing economic burden. This article reviews and analyzes the relevant literature on the treatment of RVO with traditional Chinese medicine in the past 5 years， and briefly describes the current treatment status of RVO from the aspects of syndrome differentiation， staging， specific prescriptions and drugs， acupuncture， and combined medication， in order to provide new ideas for the treatment of RVO.

Keywords：

Retinal Vein Occlusion；Traditional Chinese Medicine Treatment；Research Status

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指一組視網(wǎng)膜循環(huán)靜脈回流受損的病癥［1］。臨床上主要表現(xiàn)為視力急劇下降、眼底毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲、可出現(xiàn)火焰狀或點(diǎn)狀出血、黃斑區(qū)滲出、水腫等［2］。其中黃斑水腫（macular edema，ME）是本病最常見的并發(fā)癥。其病因繁多，病程冗長，嚴(yán)重者可致患者視力不可逆地下降，甚至致盲。近年來，隨著人口老齡化的加快，飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，RVO患者的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查并估計(jì)［3］，全球?qū)⒔?640萬人患本病，常見于中老年群體，其中年齡越大，發(fā)病率越高。西醫(yī)治療RVO的主要方法有抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、糖皮質(zhì)激素、激光、手術(shù)等，雖起效快，但病情易反復(fù)。中醫(yī)藥在延緩疾病進(jìn)程、改善中醫(yī)癥狀、調(diào)節(jié)視力等方面有著顯著的效果。現(xiàn)本文就中醫(yī)辨證、分期、針刺等方面進(jìn)行闡述，旨在為臨床RVO診治提供一些新的思路。

1? 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將RVO歸屬為“絡(luò)損暴盲”“視瞻昏渺”或“血證”范疇。“暴盲”這一病名首次見于《證治準(zhǔn)繩》，書中記載“平日素?zé)o他病，外不傷輪廊，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”［4］，發(fā)病癥狀類似于西醫(yī)學(xué)上的視網(wǎng)膜靜脈阻塞。暴盲主要是由臟腑功能失調(diào)、氣血津液異常而產(chǎn)生，七情內(nèi)傷，氣機(jī)阻滯無力推動(dòng)血行，血流緩慢阻塞于內(nèi)；或氣不攝血，溢于脈外；或病久精血虧耗，陰不制陽，陽亢生內(nèi)火上擾致目絡(luò)損傷；或喜食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失司，生有痰濕內(nèi)生，血不利則為水，積于眼底形成水腫。近代唐由之國醫(yī)大師［5］認(rèn)為本病的基本病機(jī)是氣虛血瘀，其發(fā)病與情志、飲食、勞逸等因素相關(guān)。

氣滯、氣虛、血熱、水濕等多種因素引起臟腑功能失調(diào)，致使血液運(yùn)行受阻于眼底發(fā)生阻塞，神光無法發(fā)越，從而發(fā)生暴盲，其發(fā)生發(fā)展與肝、脾、腎三臟的功能紊亂有關(guān)，這與顧冉冉［6］的觀點(diǎn)一致。血瘀是本病重要的病機(jī)，RVO的治療重在治瘀，故治療上多以活血化瘀、通絡(luò)明目為原則。

2? 中藥治療

2.1? 辨證論治? 辨證論治是中醫(yī)治療RVO的一大優(yōu)勢，根據(jù)不同患者的證候、體質(zhì)以及各醫(yī)家的認(rèn)知，對(duì)RVO的治療方案亦不盡相同。近年來，各醫(yī)家整理和歸納自身多年的臨床心得，總結(jié)出的辨證論治方法對(duì)治療RVO具有指導(dǎo)作用，相信能夠在未來提供規(guī)范、系統(tǒng)、全面的診療方案。

國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（2021年）［7］對(duì)RVO進(jìn)行辨證，血熱傷絡(luò)證治擬寧血湯以涼血活血，氣滯血瘀證治擬血府逐瘀湯以理氣化瘀，痰瘀阻絡(luò)證治擬桃紅四物湯合溫膽湯以清熱除痰、化瘀通絡(luò)，氣血虧虛證治擬八珍湯以補(bǔ)氣活血通絡(luò)，肝腎陰虛證治擬杞菊地黃湯以滋補(bǔ)肝腎、明目化瘀。仝警安教授認(rèn)為RVO乃血水同病，將通脈增視飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證治療，氣滯血瘀型聯(lián)合柴胡疏肝散加減以助行氣活血；瘀結(jié)水停型聯(lián)合溫膽湯加減以增強(qiáng)祛痰利水；后期，陰虛陽亢，水不涵木，聯(lián)合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減滋養(yǎng)肝腎［8］。視網(wǎng)膜血管相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)上的絡(luò)脈，臨床上有醫(yī)家從絡(luò)脈進(jìn)行論治。亢澤峰等［9］認(rèn)為本病病位在絡(luò)，邪阻目絡(luò)是本病的病機(jī)，亢澤峰教授治療本病多采用辛味或者是蟲類藥物。辛味能行能散，蟲類藥物擅長通絡(luò)，故治療本病佐之以增強(qiáng)通絡(luò)之力，避免留瘀。瘀血外溢，血水積于黃斑，不僅要活血化瘀，還得加用利水滲濕藥物，這同李曉宇等［10］的觀點(diǎn)一致。其基于“隨絡(luò)之性而治”思想，以通絡(luò)為治療原則，自擬中藥祛積通絡(luò)方起到祛痰利濕、化瘀通絡(luò)以明目。

2.2? 分期治療? 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RVO屬“絡(luò)損瘀阻”“血證”范疇，其治療方案與病程密切相關(guān)。臨床上治療本病，多以分期治療為主，各時(shí)期的證候不同，其治療方法、用藥、加減各不同，并且臨床療效得到充分驗(yàn)證［11-13］。

苗夢璐等［11］基于氣血津液理論將RVO分成三期論治，早期患者痰濕初現(xiàn)，氣虛血瘀，治療當(dāng)以疏肝調(diào)血、理氣解郁；中期痰瘀互結(jié)，治療當(dāng)以健脾化痰、通絡(luò)祛積；晚期病程遷延日久，正虛邪實(shí)，治療當(dāng)以祛邪扶正、調(diào)和陰陽。臨床上RVO各時(shí)期的給藥亦大有區(qū)別。翁文慶根據(jù)病程將本病分成三期，初期宜活血通絡(luò)、佐以利水，擬選眼絡(luò)通方加減；中期宜調(diào)理肝脾、化瘀行水，擬用逍絡(luò)方加減；后期當(dāng)以補(bǔ)肝益腎、理氣化痰，擬用杞菊地黃丸加二陳湯加減治療［12］。此外，RVO的發(fā)病機(jī)制還與臟腑有關(guān)聯(lián)，喻京生［13］認(rèn)為RVO多以肝脾發(fā)病為主，在逍遙散合血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行分期加減治療。初期患者眼底出血明顯，當(dāng)著重于止血，故加用生蒲黃、三七等藥物；中期出血得控后，滲出水腫較多，當(dāng)著重于化瘀，宜加以郁金、丹參等藥物；后期病情邪去正虛，氣血兩失，當(dāng)著重于滋養(yǎng)，宜輔以枸杞子、麥冬等藥物。

但是往往RVO發(fā)生時(shí)，早期患者表現(xiàn)為視力輕度下降，忽視或延誤病情，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，故如何盡早發(fā)現(xiàn)并診治對(duì)RVO的預(yù)后尤為重要。

2.3? 專方專藥? 《溫病條辨·治血論》曰：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”［14］該原文指出治血者必先求氣。《內(nèi)經(jīng)》言“氣行則血行，氣滯則血凝”［15］，氣順則脈通，氣行則血行，說明氣機(jī)通順與否是瘀血形成的先決條件；氣阻則脈凝，說明氣機(jī)阻滯不通易致血液在脈中凝結(jié)，形成瘀血，同時(shí)瘀血的形成反向加重了氣滯；或氣虛則血液運(yùn)行乏力，日久形成血瘀阻遏于脈中滯留眼底，最終導(dǎo)致RVO。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血緊密關(guān)聯(lián)，故在臨床治療RVO時(shí)，行氣藥與活血藥常常相須為用，如血府逐瘀湯，化瘀與行氣并用，以通絡(luò)活血。

劉瑞寶［16］整理歸納歷代醫(yī)者及自身多年臨床體會(huì)，認(rèn)為RVO的病機(jī)主要和氣滯、血瘀有關(guān)，治宜行氣導(dǎo)滯、活血化瘀，故自擬柴芎理血湯治療30例氣滯血瘀型RVO患者，總有效率高達(dá)89.66%，在提高視力、加快眼底出血吸收、降低黃斑水腫方面的效果均優(yōu)于血府逐瘀湯組。劉瑋婷［17］認(rèn)為本病多由陰虛火旺、瘀血阻滯導(dǎo)致，故創(chuàng)造性提出止血化瘀湯治療陰虛火旺型RVO，此方多選用白茅根、白芍等滋陰降火化瘀等藥物。結(jié)果顯示治療組臨床總有效率為92.59%，高于對(duì)照組（和血明目片組）的71.42%（P＜0.05），提示止血化瘀湯能夠有效促進(jìn)視力恢復(fù)、加快眼底出血、滲出吸收。劉震等［18］采用潛陽化瘀方治療肝陽上亢型RVO進(jìn)行觀察，肝陽上亢是RVO的常見證型，情志惱怒，氣郁化火，耗傷肝腎之陰；或者年老體虛，腎陰不足，水不涵木，肝陽上擾致目絡(luò)受損形成阻塞，神光不越。潛陽化瘀方具有滋養(yǎng)肝腎、明目化瘀的功效，臨床結(jié)果顯示總有效率為80.64%，并且此方能夠提高視力、加速吸收眼底出血，患者預(yù)后較好。有研究［19］顯示，加味桃紅四物湯不同濃度、不同時(shí)間點(diǎn)給藥，療效結(jié)果不同，濃度越高、時(shí)間越短對(duì)阻斷RVO 的進(jìn)展，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的優(yōu)勢越明顯。

2.4? 中成藥? 近年來，中成藥因便攜、有效等優(yōu)點(diǎn)在臨床上取得了廣泛認(rèn)可。李振通［20］選用血塞通聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療CRVO，結(jié)果顯示視網(wǎng)膜出血范圍明顯縮小，視力提高的有效率達(dá)80%，明顯高于單純血塞通治療。通心絡(luò)膠囊具有活血、化瘀、止痛等功效在心腦血管疾病方面有著顯著的治療效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［21］表明，其中的水蛭、木虱蟲等具有明顯的抗凝血和抗血栓作用，蝎子和蜈蚣在其中充分發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)的功能，這些成分的組合可以改善血管內(nèi)皮的功能，緩解血管痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制血小板聚集和血栓形成。周志軍等［22］回顧性分析和血明目片治療RVO合并眼底出血56例60只眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效顯著，不良反應(yīng)輕微，且更易促進(jìn)出血的吸收。有研究［23］顯示，和血明目片可以調(diào)控VEGF的表達(dá)，重建側(cè)支循環(huán)并使閉塞的視網(wǎng)膜血管再通，其中黃芪苷可減輕高糖引起的炎性損害及抗氧化作用，減輕高糖引起的血管炎性反應(yīng)，并改善血管內(nèi)皮功能。該實(shí)驗(yàn)為和血明目片對(duì)治療本病的臨床療效和作用機(jī)制提供了理論支持。

3? 中醫(yī)外治

3.1? 針刺? 針刺作為中醫(yī)的一大特色，可以起到調(diào)氣和血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。《審視瑤函》曰：“經(jīng)絡(luò)不明，盲子夜行”［24］，提示經(jīng)絡(luò)辨證與RVO息息相關(guān)。針刺在治療RVO上具有特定的優(yōu)勢，臨床上針刺治療RVO的有效性及安全性已被多項(xiàng)研究證實(shí)［25-28］。

脾虛則氣血生化乏力，病久易致瘀血阻塞脈道，逄鳳鳳［25］認(rèn)為RVO主責(zé)在脾，故選取足太陰經(jīng)上陰陵泉和三陰交二穴進(jìn)行點(diǎn)刺放血，以“邪盡”為度，再聯(lián)合中藥益氣活血湯治療脾虛血瘀型RVO，發(fā)現(xiàn)較治療前相比，治療后患者在視力、視物變形、視網(wǎng)膜出血、水腫方面有顯著差異。王宇等［26］通過對(duì)78例氣滯血瘀型RVO患眼進(jìn)行觀察，對(duì)照組采用復(fù)方血栓通口服治療。觀察組患者聯(lián)合針刺治療，選取頭維、睛明、承泣、四白、太沖、光明等穴，結(jié)果顯示觀察組的療效（97.4%）、視功能、VEGF及血清內(nèi)皮素-1等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。此研究證明針刺治療RVO臨床切實(shí)有效，當(dāng)常規(guī)藥物治療效果不佳時(shí)，針?biāo)幝?lián)合使用不失為一項(xiàng)有效手段。

研究［27-30］發(fā)現(xiàn)，針刺不僅能夠有效抑制纖維蛋白原分子的活躍、改善血液凝聚能力，還能穩(wěn)定促進(jìn)視網(wǎng)膜血液循環(huán)、穩(wěn)定神經(jīng)間平衡、阻斷炎癥反應(yīng)、加快眼底炎癥、水腫的吸收，這一點(diǎn)與抗VEGF和糖皮質(zhì)激素藥物的作用機(jī)制類似。但是針刺治療RVO的研究較少，原理和機(jī)制研究尚不明確，有待進(jìn)一步探索。

3.2? 中藥離子導(dǎo)入? 離子導(dǎo)入是指將中藥離子等通過直流電的電場作用直接滲透至角膜、皮膚及病變深處，便能起到局部消腫止痛、疏經(jīng)調(diào)絡(luò)、改善血液循環(huán)的作用，多用于角膜瘢痕、眼底病變等。該療法不經(jīng)血液代謝，藥物離子濃度較高，持續(xù)作用時(shí)間較長，臨床有效性及安全性也得到了證實(shí)。

段文杰等［31］將35例RVO患者采用鹽酸川芎嗪注射液離子導(dǎo)入治療設(shè)為觀察組，另35例采用西藥治療設(shè)為對(duì)照組，結(jié)果觀察組的總有效率達(dá)97.14%，而對(duì)照組為77.14%（P＜0.05），該研究顯示，鹽酸川芎嗪注射液這類活血化瘀藥物不僅能夠抑制血小板的聚集，還可以起到擴(kuò)張血管、改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)、活血化瘀的作用。臨床上中藥離子導(dǎo)入常常聯(lián)合抗VEGF治療RVO，起到內(nèi)外兼治、直達(dá)病灶的目的。相自越等［32］使用血栓通注射液離子導(dǎo)入治療RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，同時(shí)輔以康柏西普抗VEGF治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療在改善視力、減輕水腫方面療效滿意，且能有效抑制眼壓升高等現(xiàn)象。

中藥離子導(dǎo)入治療RVO的臨床療效已被證實(shí)，但在RVO及有關(guān)眼底病領(lǐng)域的研究較少，仍需進(jìn)一步推廣。

4? 聯(lián)合治療

中藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的同時(shí)往往輔以抗VEGF、糖皮質(zhì)激素、激光等西醫(yī)治療手段，辨病與辨證相結(jié)合，全身與局部同治，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，達(dá)到提高視力、減輕水腫、緩解中醫(yī)癥狀的目的，往往能獲得更好的療效。

4.1? 中藥聯(lián)合抗VEGF? 近年來，抗VEGF藥物在RVO中的應(yīng)用頗受國內(nèi)外專家的推崇和認(rèn)可，因其快速高效的治療結(jié)果，目前已成為治療RVO的首選方案。研究［33］顯示，抗VEGF藥物通過抑制VEGF的表達(dá)，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧及低灌注狀態(tài)，從而提高臨床療效。在短期治療中，抗VEGF藥物起效快、療效好，但半衰期較短，需要頻繁的注射。中藥與抗VEGF藥物聯(lián)合治療，不僅可以提高臨床治療有效率，降低并發(fā)癥，還可以減少玻璃體注射次數(shù)，延長療效，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張琪［34］將30例RVO合并ME患者設(shè)為對(duì)照組，予雷珠單抗治療；30例RVO合并ME患者設(shè)為治療組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另加用臍針聯(lián)合中藥（益氣活血方：黃芪、桂枝、川芎、益母草等）治療，最終有效率為80.0%，高于對(duì)照組60.0%，且在改善視力、減輕水腫方面更具優(yōu)勢。

4.2? 中藥聯(lián)合激光? 自20世紀(jì)80年代以來，視網(wǎng)膜激光光凝是利用熱能破壞和凝固擴(kuò)張或破裂的毛細(xì)血管，增加正常區(qū)域的供氧，以重建視網(wǎng)膜供氧的平衡，改善毛細(xì)血管通透性，從而降低VEGF濃度和新生血管形成［35］。激光治療RVO會(huì)不可避免地?fù)p傷視功能、角膜、晶狀體等，中藥同激光聯(lián)合使用，具有良好的有效性及安全性，且患者的滿意度更高。原曉飛［36］采用黃斑消腫湯聯(lián)合激光光凝作為試驗(yàn)組，對(duì)病情較輕的非缺血型患者采用格柵樣光凝，對(duì)病情較重的缺血型患者采用全網(wǎng)膜光凝，觀察2個(gè)月，結(jié)果總療效可達(dá)93.94%，較單純激光治療，在降低炎癥反應(yīng)、黃斑厚度的減輕方面有正向反饋。

4.3? 中藥聯(lián)合激素? 糖皮質(zhì)激素能有效抑制VEGF的表達(dá)及炎癥因子的代謝，且可以保護(hù)一定的神經(jīng)。曲安奈德具有強(qiáng)效的抗炎作用，是糖皮質(zhì)激素治療RVO的一線藥物。劉向芹［37］采用玻璃體注射2 mg曲安奈德治療51例RVO合并ME患者，輔以中藥行氣活血健脾利水方有效率達(dá)82.4%，不僅提高療效，還減少玻璃體注射次數(shù)，且不良反應(yīng)低。但由于其半衰期較短，適合短期提高視力，不能根本解決問題。中醫(yī)治療本病多采用活血化瘀的中藥，對(duì)抑制血栓形成及改善血流動(dòng)力效果明顯。所以聯(lián)合用藥可以大大降低反復(fù)注射次數(shù)，提高臨床有效率及安全性，值得推廣。

5? 結(jié)語

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼底血流異常而導(dǎo)致的血管疾病，嚴(yán)重者可致盲。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，中醫(yī)認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是本病的核心病機(jī)。中醫(yī)學(xué)以整體為主，聯(lián)合局部辨證，做到標(biāo)本同治，對(duì)改善視網(wǎng)膜循環(huán)、降低血流、控制凝血指標(biāo)等方面具有特定的優(yōu)勢。盡管中醫(yī)藥治療RVO療法眾多，但存在療程較長，辨證分型不一，臨床診療水平高低不齊等問題，且中藥處方多缺乏藥理研究等不足之處。中醫(yī)藥作為我國的一大瑰寶，在治療RVO上有著顯著療效。應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)診療特色，制定個(gè)性化、精準(zhǔn)化的臨床指南，以弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2023-04-07? 編輯：陶希睿）