李青教授“從飲治汗”臨證經驗

陳熙文 蔣艷榮 李青

基金項目：

作者簡介：

陳熙文（1995—），女，漢族，碩士研究生在讀，住院醫師，研究方向為中醫內科老年病。E-mail：79217350@qq.com

指導老師：

李青（1964—），男，漢族，碩士，主任醫師，研究方向為中醫內科老年病。E-mail：zyylnbk@163.com

【摘? 要】

汗證是臨床上常見病癥，歷代醫家多以陰陽分治為總的治則治法。李青教授認為汗證病因多屬人體氣化功能失常所致，且汗證同飲證共屬津液病范疇，脾虛則飲停，飲停則氣滯，故提出“從飲治汗”兼顧機體氣化功能的辨證思維。強調脾虛濕困類汗證，可從化飲以治汗，氣行則飲行的思路入手。遵燥濕健脾，溫陽化氣的原則施治，臨床療效尤甚，期以此拓展臨床治療汗證新思路。

【關鍵詞】

汗證；從飲治汗；燥濕健脾；溫陽化氣

【中圖分類號】R249.2/.7??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）24-0109-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324021

Professor Li Qings Clinical Experience of “Treating Sweat from Drink”

CHEN Xiwen? JANG Yanrong? LI Qing△

The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine， Kuiming 650500， China

Abstract：

Sweat evidence is a common clinical disease， and successive generations of doctors have mostly treated yin and yang as the general treatment method. Professor Li Qing believes that the cause of sweat evidence is mostly caused by human gasification dysfunction; And the sweat certificate and the drinking certificate belong to the category of jin liquid disease. If the spleen is weak， the drink is stopped， and when the drink is stopped， the breath is stagnant. Therefore， it is proposed to “cure sweat from drinking” to take into account the dialectical thinking of the bodys gasification function. Emphasizing the spleen deficiency and wet sleepiness type of sweat evidence， you can start from the idea of drinking to cure sweating， and qi line is drinking line. Follow the principle of dry and wet spleen， warm and yang qi treatment. The clinical efficacy is particularly strong， and it is expected to expand the new ideas of clinical treatment of sweat evidence.

Keywords：

Sweat Evidence; From Drinking to Cure Sweating; Dry， Wet and Healthy Spleen; Warm Yang Gas

汗為人體之津液部分，中醫上從屬“五液”之一，正常汗出是維持人體適應外界環境，調節自身體溫的重要環節，但若如《素問·經脈別論》云：“故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。”是為人體陰陽失衡，營衛不和，汗出異常，稱之汗證，一般可見出汗量異常，汗出部位異常，時間或顏色異常等。汗證臨床表現多樣，病情復雜，李青教授為全國第三批優秀中醫臨床人才，中醫經典基礎扎實，臨床經驗豐富，推崇各家學說，關于“汗證”有獨特的論述及治療大法，筆者現將其“從飲治汗”經驗總結如下，以饗同好。

1? 對汗證生理病理認識

1.1? 汗與脾關系密切? 《素問·陰陽別論》云“陽加于陰謂之汗”，廣義上可理解為，陽氣的氣化作用使陰津蒸騰下發為汗，推動作用下外泄表露于膚，狹義來看，文中之陽，也可理解為衛氣，文中之陰對應營陰，衛氣行于脈外，營陰脈中周運不休，衛氣溫煦周身，蒸騰營陰使之發為汗；《素問·評熱病論》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于津”，由此觀之，汗來源于脾胃運化水谷精微產生的營氣，《靈樞·本藏》云“衛氣和，則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣”故衛氣不僅推動了汗的產生，更起到了固攝汗的作用，所以汗之根本產生于陰中之營氣，啟閉于陽中之衛氣［1］，而營氣由水谷精微而化，衛氣為水谷之懔悍所生，此皆與脾主運化息息相關。同時，汗為津液所化，津血同源，故血汗同源，全身之血歸心所主，血汗同源而異流［2］，汗為心之液，調汗之樞不離于心，脾運化水谷精微奉心化赤，心之血液充足才可使汗之有源［3］。足太陰脾經循行復從胃，別上隔，注心中，十二經脈氣血循環流注中足太陰脾與手少陰心相順接，故脾與心也密切相關。

1.2? 氣化不利為汗證病機之一? 人體內的氣、血、精、津液等精微物質的化生、轉化、排泄都依賴于氣的升降出入，三焦主運行水液，通行元氣，膀胱依賴腎之溫煦主司氣化，汗從屬津液，故其代謝輸布依賴于以三焦為通道，腎中陽氣推動以及膀胱氣化功能的正常。《靈樞·本臟》云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應”，即三焦、膀胱水液代謝失常、氣化功能失司直接反映于腠理毫毛，可表現為汗出異常，故氣化不利直接影響津液代謝。同時膀胱為太陽之腑，與足少陰腎相表里，在腎氣溫煦，推動作用下化生太陽陽氣，并通過太陽膀胱經輸布于體表，以“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”，故太陽主一身之表，統攝營衛，抗御病邪侵襲，太陽氣機不利，則經氣運行受阻，腠理開合失常，營衛不和，衛陽失卻外固，營陰不能內守則汗出。

2? 對痰飲生理病理認識

廣義“痰飲”，是指由于機體氣化功能異常，導致體內水液輸布、運化失常；津液不歸正化而停積于某些部位的一類病證。根據飲邪停留部位的不同又可將飲邪分為“痰飲、懸飲、溢飲、支飲”四種，這里的痰飲則專指四飲之一，即飲邪留于腸胃的病證。

2.1? 痰飲與脾密切相關? 痰飲生成與輸布均與五臟相關，其中與脾最為密切，后代醫家素有“脾為生痰之源”之說，《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”濕邪停于外則肌表浮腫，停留于內則腹中脹滿，此皆與脾運化失司，阻滯氣機，水濕代謝失常相關，《四圣心源·痰飲根原》云“痰飲者，肺腎之病也，而根源于土濕。肺腎為痰飲之標，脾胃乃痰飲之本”，肺氣清降化水，腎水溫升化氣，均依賴于中焦調暢，若脾濕泛、脾陽衰，則肺氣壅滯，不能化水，腎水凝瘀，不能化氣，氣不化水則郁蒸于上生痰，水不化氣則停積于下生飲，故脾胃為痰飲病變之始，其中以中陽被遏，脾失健運，水濕內生為痰飲主要病機。《諸病源候論·虛勞痰飲》云“勞傷之人脾胃虛弱不能克消水漿故為痰也”，亦是佐證脾土虛弱不能制濕，濕邪重故而聚集生痰。

2.2? 氣化失常為痰飲病機之一? 氣的升降出入變化是調動人體新陳代謝的方式，氣化失常引起的升降失調、聚合紊亂、開合無序都可導致水飲閉塞聚而成痰飲［4］。五臟功能失度，如脾運化輸布失常、肺宣發肅降不及、肝疏泄失司、腎氣蒸騰不足、膀胱氣化不利、三焦通道不暢等，都會引起水谷精微得不到布散在體內不斷蓄積逐漸生成痰飲等病理產物，或糟粕物質無法排出體外而變生痰飲等病理產物。

3? 汗證與痰飲皆為水液代謝異常

津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內在液體及其正常分泌物，《讀醫隨筆·氣血精神論》云“汗與小便，皆可謂之津液，其實皆水也”，《素問·宣明五氣》篇云“五臟化液，心為汗”，故津液也包括代謝產物中的尿、汗、淚等。因此當津液代謝障礙便可隨之出現臨床中常見的汗證、痰飲、遺尿等疾病。《素問·經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，可見津液的生理過程，是諸多臟腑相互協調、密切配合完成，其中脾位中焦，主運化、升清和統攝血液，是氣血津液的化生之源，也是氣血津液的輸布代謝之主［5］，《素問·逆調論》云“腎者水臟，主津液”。腎司開闔主水，主臟腑氣化，腎的開闔失調會引起肺脾兩臟的功能失調而生痰飲；腎陽虛衰津液難于氣化會聚而為痰飲，同時津液的輸布、排泄都有賴于氣的推動，若氣機推動乏力，則易產生水液停留、積聚等病理變化，故究其病機不外乎一為脾失健運，陰陽失衡，津液輸布障礙，二為氣化不利，營衛不和，此二因既可生痰飲，也可發為汗證，再者異常的汗液積聚，最終也可轉變為痰飲，故臨床上一部分汗證即為飲邪為患，飲邪一蠲，汗證得愈。

4? 汗證和痰飲的治則治法相通

汗證屬津液病范疇，臨床治療思路多從陰陽分治。陰虛者多用當歸六黃湯方治療，陽虛氣虛者多以桂枝湯方，玉屏風散為主。李青教授認為痰飲與汗證共屬津液病范疇，且均與脾胃及氣化相關，故臨床上在治療汗證時，便可考慮從治痰飲入手。《金匱要略編注》云“此言痰飲屬陰，當用溫藥也。脾失健運，水濕釀成痰飲，其性屬濕，而為陰邪，故當溫藥和之。即助陽而勝脾濕，脾陽運化，濕自除矣”。故治療痰飲病的不二法則便是張仲景的《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和指。”因飲為陰邪，得溫則行，得寒則凝，正所謂“寒熱者之”，運用溫熱藥物治療正符合“治病求本”的原則。臨床上多以苓桂術甘湯類方為主。除肺脾腎三臟外，津液的代謝輸布與膀胱氣化功能也相關，膀胱氣化功能正常所致的“水精四布”是汗液重要來源之一［6］。因此在以“溫藥”治痰飲的同時，還要提升膀胱氣化功能，才可使機體中多余的病理性汗液由汗轉尿，從小便排出。《丹溪心法》云：“治痰法實脾土燥脾濕是治其本也。”汪昂曰：“治痰宜先補脾，脾復健運之常而痰自化矣。”脾陽不足，水谷乃不化，水液內停，則病理性汗出，故在去邪的基礎之上，需兼顧護脾胃之正氣，健脾以祛濕。《景岳全書·腫脹》對此總結為“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾”。臨床上可聯合健脾去濕類方，以達燥濕健脾，行氣和胃之功。

5? 驗案舉隅

患者劉某，男，38歲，于2021年10月13日初診，患者訴無明顯誘因汗出已逾1年，汗出身冷，以背部汗出為主，惡風畏寒，腸鳴漉漉，大便稀溏，小便尚調，食欲不佳，夜寐可，未口服藥物及行其他特殊治療，舌淡紅，舌尖紅，苔薄白膩，脈沉。西醫診斷：植物神經功能紊亂。中醫診斷：汗證（脾虛濕困證）。治宜健脾化濕，溫陽化氣，方用胃苓湯加味。處方：麩炒蒼術15g，姜厚樸10g，炒白術15g，陳皮20g，豬苓15g，茯苓20g，桂枝15g，澤瀉15g，黨參20g，煅牡蠣15g，鹽益智仁15g，炙甘草10g。7劑，水煎，每天1劑，分3次溫服。2021年10月20日二診：患者服藥后汗出減少，大便情況改善（仍溏），食欲好轉，畏寒減輕，舌淡紅，苔白膩，舌體胖大；脈弦，中醫證治同前，續服前方加麩炒芡實15g，6付，煎服方法同前，患者在此方基礎上連續服藥2月余，期間未至外院診療。2021年12月22日復診，患者異常汗出基本消失，大便成形，食欲精神均可，舌苔微膩，脈細稍沉，囑患者日常加強體育鍛煉，少食肥甘厚味之品，不適隨診，診結。

按語：該患者來診時以汗出較多為主要癥狀。汗證屬津液病范疇，臨床治療思路原多以陰陽分治。李青教授考慮患者其他癥狀：大便溏薄，腸鳴音亢進等，再聯合舌脈象；以上均提示患者機體存在脾虛情況。脾居中土而主運化，其性喜燥惡濕。脾虛則運化失司，故濕邪盛。《金匱要略》原文曰：“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。”脾虛濕困，痰飲之邪隨之而生。痰飲與汗證同屬津液代謝失常之疾，與脾關系密切。李青教授認為，該患者汗證的根本病機在于脾虛所導致的津液輸布代謝失常。故臨床表現以汗多兼脾虛諸證為主。故該類汗證治療思路可“從飲治汗”。培土以治水，重在健脾益氣，和胃祛濕，方選胃苓湯加味。胃苓湯由五苓散合平胃散組成，五苓散源于《傷寒論》中的利水滲濕經典方，對膀胱氣化不利所致的水濕諸癥有較好的臨床療效。方中重用茯苓與白術相配，健脾以運化水濕之邪，等量豬苓、澤瀉共奏利水滲濕之功，再佐以桂枝，溫陽化氣，推動膀胱氣化功能，有利于水濕之邪從小便排出。平胃散為治療濕滯脾胃的基礎方，方中以蒼術為君藥，其性芳香燥烈，有較強的燥濕作用，濕邪阻礙氣機，濕停則氣滯；故配伍厚樸行氣除滿，陳皮理氣醒脾，可使得滯氣行，濕邪去，輔以甘草，調和諸藥，且能益氣健脾和中。本方重在燥濕以健脾，行氣以祛濕，故濕祛脾健，氣機調暢而脾胃自和。兩方合用共奏健脾、祛濕、溫陽、化氣之功。在此基礎上，方中加入黨參，期以補氣助機體氣化功能恢復；煅牡蠣長于收斂固澀，本就多用于津液固攝失常諸病，在此可使本方散中有收，以防止氣化太過而耗傷陰液；益智仁辛溫，歸脾腎兩經；配合黨參、白術、陳皮等補脾健胃藥同用，可增加溫脾散寒之功，推動濕邪運化，以增強該方整體療效。

6? 小結

《黃帝內經》云：“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”李青教授在治療此類以脾虛為主的汗證時，重在強調助氣化以行濕邪，祛濕邪以顧正氣。氣行則水行，脾健則水運。邪去正安，臨床療效方可得以驗證。

參考文獻

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（收稿日期：2023-03-30? 編輯：徐? 雯）