中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓有效性和安全性的Meta分析

陳玲 吳穎敏 葉河江 李諾 黃烜

基金項目：

國家自然科學(xué)基金資助項目（編號：71804017）；成都中醫(yī)藥大學(xué)杏林學(xué)者人才提升計劃（編號：QJRC2021020）。

作者簡介：

陳玲（1998—），女，漢族，碩士研究生，研究方向為中醫(yī)藥防治慢性病、衛(wèi)生信息化。E-mail：2608895669@qq.com

通信作者：

吳穎敏（1980—），女，博士，副教授，研究方向為中醫(yī)藥防治慢性病、衛(wèi)生信息化，E-mail：13880544028@163.com

【摘? 要】

目的：系統(tǒng)評價中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓的有效性和安全性。方法：檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WAN-FANG DATA）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、Web of Science、PubMed、 Embase 與 Cochrane Library 8個數(shù)據(jù)庫，篩選中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓的隨機對照試驗研究并提取數(shù)據(jù)。采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對文獻方法學(xué)進行質(zhì)量評價，采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。結(jié)果：最終納入24篇文獻，包含4206例患者，其中干預(yù)組2103例，對照組2103例。Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療在提高糖尿病合并高血壓患者的臨床總有效率［OR=5.82，95%CI（3.69，9.17），P<0.00001］，降低收縮壓［MD=-11.78，95%CI（-14.88，-8.68），P<0.00001］、舒張壓［MD=-8.13，95%CI（-9.52，-6.73），P<0.00001］、空腹血糖［MD=-0.72，95%CI（-0.99，-0.45），P<0.00001］、餐后兩小時血糖［MD=-0.88，95%CI（-1.29，-0.47），P<0.00001］、糖化血紅蛋白［MD=-0.73，95%CI（-0.88，-0.57），P<0.00001］、甘油三酯［MD=-0.16，95%CI（-0.28，-0.04），P=0.008］、總膽固醇［MD=-0.44，95%CI（-0.63，-0.26），P<0.00001］、中醫(yī)證候積分［MD=-6.10，95%CI（-7.04，-5.17），P<0.00001］、不良反應(yīng)發(fā)生率［MD=0.40，95%CI（0.25，0.63），P<0.0001］方面優(yōu)于對照組。結(jié)論：中醫(yī)藥對糖尿病合并高血壓患者有較好的療效與安全性。但目前研究的樣本量較小，缺乏明確辨證的研究，且文獻的證據(jù)等級較低，所得結(jié)論仍需要更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究加以論證。

【關(guān)鍵詞】

中醫(yī)藥；糖尿病；高血壓；Meta分析；中醫(yī)證型

【中圖分類號】

R259??? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）24-0081-12

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324017

Meta Analysis of the Efficacy and Safety of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Diabetes with Hypertension

CHEN Ling1? WU Yingmin1*? YE Hejiang1，2? LI Nuo1? HUAN Xuan1

1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chendu 611137，China;2.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chendu 610072，China

Abstract：

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetes with hypertension.Methods Eight databases including CNKI，WAN-FANG DATA，VIP，SinoMed，Web of Science，PubMed，Embase and Cochrane Library were searched to screen the randomized controlled trial of the combination of traditional Chinese and western medicine in the treatment of diabetes with hypertension and extract the data.Cochrane bias risk assessment tool was used to evaluate the quality of literature methodology，and Review Manager 5.4 software was used for meta analysis.Results 24 articles were included，including 4206 patients，2103 in the intervention group and 2103 in the control group.Meta analysis results show that the integrated treatment of traditional Chinese and western medicine can improve the clinical total effective rate of diabetes patients with hypertension ［OR=5.82，95% CI （3.69，9.17），P<0.0001］，reduce systolic blood pressure ［MD=-11.78，95% CI （-14.88，-8.68），P<0.0001］，diastolic blood pressure ［MD=-8.13，95% CI （-9.52，-6.73），P<0.0001］，fasting blood glucose ［MD=-0.72，95% CI （-0.99，-0.45），P<0.0001］ Two hour postprandial blood glucose ［MD=-0.88，95% CI （-1.29，-0.47），P<0.00001］，glycosylated hemoglobin ［MD=-0.73，95% CI （-0.88，-0.57），P<0.00001］，triglyceride ［MD=-0.16，95% CI （-0.28，-0.04），P=0.008］，total cholesterol ［MD=-0.44，95% CI （-0.63，-0.26），P<0.00001］，TCM syndrome score ［MD=-6.10，95% CI （-7.04，-5.17），P<0.00001］ The incidence of adverse reactions ［MD=0.40，95% CI （0.25，0.63），P<0.0001］ was superior to the control group.Conclusion Traditional Chinese medicine is effective and safe in treating diabetes patients with hypertension.However，the sample size of the current study is small，there is a lack of clear syndrome differentiation research，and the level of evidence in the literature is low.The conclusions still need more large sample，multi center，high-quality clinical research to demonstrate.

Keywords：

Traditional Chinese Medicine;Diabetes;Hypertension;Meta Analysis;TCM Syndrome Type

糖尿病合并高血壓病是糖尿病諸多并發(fā)癥中較為常見的一種，其病變部位為全身血管。近年來，糖尿病的患病率逐年增加，2019年全球糖尿病患病率達9.3%，2045年這一數(shù)據(jù)預(yù)計將增至10.9%，其中1/3的患者來自中國［1］。而糖尿病患者中有40%～80%同時患有高血壓，眾多臨床研究顯示，糖尿病合并高血壓對心、腎、腦等靶向器官的損害程度遠高于單純糖尿病或單純高血壓，會加快心血管及腎小球的慢性損害過程，進而導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，并帶來沉重的社會經(jīng)濟和公共衛(wèi)生負擔(dān)［2-5］。因此，合理控制糖尿病合并高血壓病患者的血壓、血糖水平非常重要。

臨床治療上常采用西醫(yī)療法治療糖尿病合并高血壓，如厄貝沙坦、格列美脲、二甲雙胍等，雖具有一定的臨床療效，但西藥降壓、降糖在糖尿病合并高血壓病患者中的應(yīng)用具有一定的限制，且長期使用西藥具有不可避免的副作用，甚至導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量［1］。已有中醫(yī)臨床證據(jù)表明，中醫(yī)辨證論治能顯著改善糖尿病合并高血壓患者的臨床癥狀、提高臨床療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］，如控制血壓、血糖升高，改善口干、多飲等癥狀，提高臨床有效率，防止糖尿病足的發(fā)生等［5］。雖然中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓病的臨床研究越來越多，但多為小樣本、單中心的臨床試驗，缺乏一定的說服力，尚未有學(xué)者對中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓病的療效及安全性進行系統(tǒng)評價。本研究旨在對中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓病的有效性與安全性進行Meta分析，以期為該病的臨床治療提供證據(jù)支撐。

1? 資料與方法

1.1? 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1? 研究對象? 經(jīng)臨床醫(yī)生按照糖尿病、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為糖尿病合并高血壓的患者，性別、年齡、病程、地域、種族等不限。

1.1.2? 研究類型? 研究類型為臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法均可，語言僅限中、英文。

1.1.3? 干預(yù)措施? 對照組給予西醫(yī)常規(guī)處理并施以飲食、運動及健康教育等基礎(chǔ)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證論治給予中醫(yī)藥治療。

1.1.4? 結(jié)局指標(biāo)? 本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為臨床有效率；次要結(jié)局指標(biāo)為收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBG）、餐后兩小時血糖（2h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）及不良反應(yīng)相關(guān)觀察指標(biāo)。

1.2? 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)? ①無法獲取全文的文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻保留第1篇；③納入研究的患者有其他并發(fā)癥的文獻；④匯報數(shù)據(jù)有明顯錯誤的文獻；⑤排除中藥足浴、耳穴、氣功等通過外治措施干預(yù)而非內(nèi)服中藥的文獻。

1.3? 文獻檢索策略? 計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（Wangfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、Web of Science、PubMed、Embase 與 Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫中采用中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓的RCT，檢索時間為2002年1月至2022年1月。中文檢索詞為“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”“草藥”“糖尿病”“高血壓”“隨機”“對照”“分組”等。英文檢索詞為“Traditional Chinese medicine”“TCM” “herbal medicine” “diabetes”“hypertension”“randomized controlled trial”等，均采用“主題詞+自由詞”檢索。

1.4? 文獻篩選與資料提取? 本研究由三位研究人員先后進行資料的整理、核查與納入處理；首先由兩位研究者獨立進行文獻的檢索與篩選，對于存疑的試驗研究，經(jīng)過充分討論后仍然無法確定的，由通信作者裁決是否納入。首先，本研究將所有檢索結(jié)果從數(shù)據(jù)庫以EndNote形式導(dǎo)出，導(dǎo)入EndNote X8軟件中進行重復(fù)文獻的排除；其次，通過閱讀文獻標(biāo)題和摘要，初步排除不符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，初篩階段無法確認是否納入的文獻在閱讀全文后決定是納入或排除，如果兩位研究者之間存在分歧，則由第三方進行確定；最后，仔細閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。運用Excel 2010軟件，整理最終納入文獻的信息表，包括第一作者、文獻題名、發(fā)表年限、樣本含量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、是否隨機、隨機方法、是否盲法、干預(yù)措施、目標(biāo)事件發(fā)生數(shù)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5? 偏倚風(fēng)險評價? 由兩位研究者獨立使用Cochrane評價手冊對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，并交叉進行結(jié)果核查。包括7個評價項目：隨機分配方法；分配方案隱藏；對研究對象、治療方案實施者是否采用盲法；對研究結(jié)果評價者是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。最終對納入的文獻作出“偏倚風(fēng)險低”“偏倚風(fēng)險高”“偏倚風(fēng)險不確定”的判定。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)方法? 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。分類變量采用比值比（odds ratio，OR）表示，連續(xù)性數(shù)值變量采用均數(shù)差（mean different，MD）表示，各效應(yīng)值均以95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。I2<50%時，表示各研究不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之表示各研究之間存在異質(zhì)性，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析或敏感性分析，以消除異質(zhì)性來源，若仍然存在異質(zhì)性，但存在臨床同質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)的文獻數(shù)量>10篇時，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 文獻篩選結(jié)果與質(zhì)量評價

2.1.1? 文獻篩選結(jié)果? 共檢索到文獻3297篇，初篩共獲得文獻1887篇，排除重復(fù)文獻1410篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要排除不相關(guān)的文獻1844篇，進一步通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后排除文獻19篇，納入24篇。文獻篩選流程如圖1所示。

2.1.2? 納入文獻基本特征? 共計納入24項RCT研究［8-31］，樣本總數(shù)為4206例，其中試驗組2103例，對照組2103例；年齡跨度為25～83歲。所有的研究干預(yù)組均通過中醫(yī)辨證論治給予經(jīng)方、自擬方、復(fù)方中藥制劑或中藥模擬劑等聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療（或加基礎(chǔ)治療）；對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療（或加基礎(chǔ)治療）。納入研究的基本特征見表1。

2.1.3? 納入研究的質(zhì)量評價? 24項研究中，所有研究均提及采用了隨機分組，其中11項研究［8，10-11，13-16，19-21，23］采用了隨機數(shù)字法，13項研究僅提及了隨機字樣；22項研究未提及分配隱藏設(shè)計，判定為不確定；所有研究均未提及其盲法的實施及結(jié)果評價的盲法，判定為偏倚風(fēng)險不確定；在結(jié)果數(shù)據(jù)及選擇性報告方面，23項研究進行了完整報告，故評價為偏倚風(fēng)險低；因無法判定研究其他偏倚來源，故評價為偏倚風(fēng)險不確定，納入文獻質(zhì)量評價如圖2所示。

2.2? Meta分析結(jié)果

2.2.1? 臨床總有效率? 納入的24篇文獻中有20篇［8-11，14-20，22-25，27-31］提及臨床總有效率，其中11項［9-11，14-20，22］參考標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，試驗組394例，對照組404例。各研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=0，P=0.96，說明研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性，Meta分析采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組的臨床總有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=5.82，95%CI（3.69，9.17），P<0.00001］，表明與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療相比，聯(lián)合中醫(yī)藥治療可提高糖尿病合并高血壓病患者的臨床療效，如圖3所示。

2.2.2? 血壓指標(biāo)

2.2.2.1? 舒張壓? 共有14項研究［8-14，16，19-21，23-25］提及了舒張壓，包含3474位患者，其中試驗組1733例，對照組1741例。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=88%，P<0.00001，各研究結(jié)果之間存在較強的異質(zhì)性，因此Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明，試驗組舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-8.13，95%CI（-9.52，-6.73），P<0.00001］，提示聯(lián)合中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓病比單純采用常規(guī)西藥治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療對于降低舒張壓更為有效。如圖4所示。

為尋找異質(zhì)性來源，進行敏感性分析，逐一剔除各項研究再進行Meta分析，異質(zhì)性仍較高。根據(jù)療程、中醫(yī)藥干預(yù)措施、年齡等進行亞組分析，異質(zhì)性仍未能降低。研究顯示，血壓受到血壓檢測方法及工具、檢測體位、季節(jié)、氣候等的影響較大［32］，但回溯到原文查看，僅有杜順錦［21］、付翠秋［10］兩位學(xué)者提及血壓檢測工具及檢測方法，其中杜順錦學(xué)者采用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計，在患者靜坐或平臥10分鐘后進行測量；付翠秋學(xué)者采用袖帶血壓計，在早晨8點到11點測量患者右上肢肘動脈血壓，其余文獻均未匯報上述信息，考慮異質(zhì)性可能來源于此。

2.2.2.2? 收縮壓? 14項研究［8-14，16，19-21，23-25］提及了收縮壓，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=95%，P<0.00001，異質(zhì)性較高，Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明，干預(yù)組收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-11.78，95%CI（-14.88，-8.68），P<0.00001］。提示聯(lián)合中醫(yī)藥治療糖尿病合并高血壓病比單純的常規(guī)西藥治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療對于降低收縮壓具有更好的效果。逐一進行敏感性分析后結(jié)果并無本質(zhì)改變，根據(jù)干預(yù)時間、中醫(yī)藥干預(yù)措施、年齡等進行亞組分析，異質(zhì)性仍未能降低，如圖5所示。

2.2.3? 血糖指標(biāo)

2.2.3.1? 空腹血糖? 14項研究［8-14，16，19-21，23-25］提及了空腹血糖，試驗組1733例，對照組1741例。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=85%，P<0.00001，Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明，相對于西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可降低糖尿病合并高血壓病患者的空腹血糖水平［MD=-0.72，95%CI（-0.99，-0.45），P<0.00001］。進行敏感性分析，結(jié)果無本質(zhì)性改變。根據(jù)干預(yù)時間、中醫(yī)藥干預(yù)措施、年齡等進行亞組分析，異質(zhì)性仍未能降低，如圖6所示。

2.2.3.2? 餐后兩小時血糖? 共有9項研究［8，10-11，13，16，20-21，23，25］提及了餐后兩小時血糖，試驗組1584例，對照組1585例。各研究間的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=91%，P<0.00001，Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明，相對于西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可降低糖尿病合并高血壓病患者的餐后兩小時血糖 ［MD=-0.88， 95%CI （-1.29， -0.47），P<0.00001］。進行敏感性分析與亞組分析，異質(zhì)性仍未能降低，如圖7所示。

2.2.3.3? 糖化血紅蛋白? 8項研究［10，13-14，16，19-21，23］提及了糖化血紅蛋白，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=96%，P<0.00001，Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明，試驗組舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.89，95%CI（-1.64，-0.14），P<0.00001］。進行敏感性分析，對各研究進行逐一剔除，在排除文獻吳迪［19］、李中南［16］、江丹［14］三位學(xué)者的研究后，異質(zhì)性顯著降低（I2=45%，P=0.12），考慮到異質(zhì)性主要來源于這三篇文獻，將其排除文獻后進行固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明，相對于西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可降低糖尿病合并高血壓病患者的糖化血紅蛋白［MD=-0.73，95%CI（-0.88，-0.57），P<0.00001］，如圖9所示。

2.2.4? 血脂指標(biāo)

2.2.4.1? 甘油三酯? 共有6項研究［11-12，14-15，19-20］提及了甘油三酯，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=83%，P<0.00001，Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果表明，試驗組甘油三酯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=-0.46， 95%CI （-0.78， -0.13），P<0.00001］。進行敏感性分析，對各研究進行逐一剔除，在剔除唐敏繼［11］、魏珍珍［20］兩位學(xué)者的研究后，異質(zhì)性顯著降低（I2=0%，P=0.56），進行固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明，相對于西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可降低糖尿病合并高血壓病患者的甘油三酯 ［MD=-0.16， 95%CI （-0.28，-0.04），P=0.008］。如圖10和圖11所示。

2.2.4.2? 總膽固醇? 共6項研究［11-12，14-15，19-20］提及總膽固醇，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=0，P=0.55，各研究結(jié)果之間無明顯異質(zhì)性，因此Meta分析采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，相對于西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可降低糖尿病合并高血壓病患者的總膽固醇 ［MD=-0.44， 95%CI （-0.63， -0.26）， P<0.00001］，如圖12所示。

2.2.5? 證候積分? 共8項研究［10，11，13，16，19-21，23］報告了中醫(yī)證候積分，試驗組421例，對照組422例。其中4項研究［10-11，16，19］參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行證候診斷及積分評價，且納入證候均為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證，標(biāo)準(zhǔn)一致，對4項研究進行Meta分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=20%，P=0.29，Meta分析采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可有效降低氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證糖尿病合并高血壓患者的中醫(yī)證候積分 ［MD=-6.10，95%CI （-7.04， -5.17）， P<0.00001］，如圖13所示。

2.2.6? 不良反應(yīng)發(fā)生率? 共有12項研究［8，10-11，15，19-21，23-27］提及了不良反應(yīng)，其中3項研究［18，21-22］患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)；1項研究［27］未報告不良反應(yīng)。試驗組共計29例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組共有66例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。各研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2=0%，P=0.99，各研究結(jié)果之間無明顯異質(zhì)性，因此Meta分析采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，相對于西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合基礎(chǔ)治療，聯(lián)合采用中醫(yī)藥治療可降低糖尿病合并高血壓病患者不良反應(yīng)發(fā)生率［MD=0.40，95%CI（0.25，0.63），P<0.0001］，如圖14所示。

3? 發(fā)表偏倚

對納入研究數(shù)量≥10篇的指標(biāo)，即臨床總有效率、舒張壓、收縮壓、空腹血糖、餐后2h血糖、不良反應(yīng)發(fā)生率應(yīng)用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。圖15、圖16、圖17、圖18、圖19均顯示左右不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，考慮可能與納入文獻質(zhì)量不高、樣本量較小，糖尿病合并高血壓病程及嚴(yán)重程度不同等因素有關(guān)。

4? 討論

當(dāng)今，心血管疾病已經(jīng)成為世界上大多數(shù)國家居民的首位死因［33］。糖尿病合并高血壓病會顯著增加心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，引發(fā)一系列并發(fā)癥。與單純高血壓或單純糖尿病患者相比，糖尿病合并高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率會增加2倍以上，并加速視網(wǎng)膜、腎臟病變的發(fā)生與發(fā)展，且患者的死亡風(fēng)險將增加7.2倍［34］。嚴(yán)格控制血壓、檢測血糖對糖尿病合并高血壓患者心腦血管事件的預(yù)防具有重要意義。西醫(yī)治療糖尿病合并高血壓主要采取降糖、降壓藥物，常見用藥包括利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等［11］。臨床研究［19，21］顯示，這類藥物具有一定的效果，但無法系統(tǒng)地調(diào)節(jié)機體機能，遏制并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，且存在對患者肝腎功能不利及對臨床不適癥狀效果改善不明顯等缺點，容易發(fā)生不良反應(yīng)。

在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，可借助中醫(yī)藥多靶位、多層次的作用特點來調(diào)養(yǎng)、補益肝腎，消除病因，阻斷病機的傳播，從而有效改善臨床癥狀，實現(xiàn)標(biāo)本兼治［24，35］。中醫(yī)將糖尿病合并高血壓歸屬為消渴、眩暈、頭痛等范疇［9］，病機主要有肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾 、標(biāo)實本虛、氣陰兩虛、血瘀痰阻、肝陽上亢等［10，12］，常以益氣活血、化痰降逆、滋陰潛陽、毓陰清熱，活血化瘀等為治法，并取得較好的療效［12-13］。近年來，大量的臨床研究證明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓在改善患者臨床癥狀、調(diào)節(jié)氣血、保護肝腎功能等方面具有顯著優(yōu)勢，尤其對并發(fā)癥的治療目前的重點，通過辨證施藥治療糖尿病合并高血壓，具有較好的臨床療效［15，22］。因此本研究對中醫(yī)藥治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療加基礎(chǔ)治療糖尿病合并高血壓的臨床研究進行有效性與安全性的Meta分析，以期為未來的臨床研究提供高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療在提高糖尿病合并高血壓患者臨床總有效率、降低糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、中醫(yī)證候積分上優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)處理，且異質(zhì)性較小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低（P<0.05）;而在降低舒張壓、收縮壓、空腹血糖、餐后兩小時血糖上也具有一定的優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但可能由于納入研究的患者病情程度不同、病程不一、用藥差異、測量工具、測量方法及時間等方面的差異，導(dǎo)致結(jié)果存在較高的異質(zhì)性。

本研究仍然存在一定的局限性：①本研究納入文獻多為國內(nèi)中文文獻，考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性、科學(xué)性及質(zhì)量，僅僅納入已見刊的文獻，可能存在一定的漏檢，導(dǎo)致研究具有一定的偏倚。②本研究納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量參差不齊，超過一半的文獻僅提及“隨機”字樣，而未具體說明隨機序列的生成方法，所有文獻均未報告分配隱藏信息。此外，本研究納入文獻在盲法的處理上存在一定的缺陷，所有研究均未匯報盲法實施及結(jié)果評價的盲法，對于脫落、剔除樣本的報告欠缺規(guī)范甚至未進行匯報，存在一定的方法學(xué)異質(zhì)性。③納入研究在干預(yù)措施上并沒有進行嚴(yán)格的限定，試驗組的中醫(yī)藥干預(yù)措施在方藥組成、劑量、給藥途徑、頻率以及療程上存在一定的差異，對照組實行的西醫(yī)常規(guī)處理與基礎(chǔ)治療并不完全統(tǒng)一，這可能會造成一定的臨床異質(zhì)性，使得研究結(jié)果存在偏差。④由于納入研究結(jié)局指標(biāo)的參考文件不同，導(dǎo)致評價標(biāo)準(zhǔn)并不完全統(tǒng)一，以臨床療效為例，由于納入研究參考了國家藥品監(jiān)督管理局組織制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等多項標(biāo)準(zhǔn)，部分文獻并未說明參考標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床療效的評價上，存在以舒張壓降低程度［28-31］、血糖與血壓降低程度［23-24，27］、臨床癥狀與體征改善及證候積分減少程度［8-11，14-20，22-25，27-31］等多種衡量標(biāo)準(zhǔn)。考慮到《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》是學(xué)者使用最多，最全面且具備中醫(yī)藥屬性的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此Meta分析僅選擇參考此指南來衡量臨床療效的文獻，這在一定程度上避免了臨床異質(zhì)性，但是也損失了一部分臨床證據(jù)。⑤納入研究的中醫(yī)證候同樣存在多種參考標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型多樣，包括氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證型，陰虛陽亢夾瘀證型及包含所有證型的研究，在證候積分的計算上，部分研究使用總積分，部分研究使用癥狀積分，本研究將癥狀積分進行求和作為證候總積分，僅納入?yún)⒖肌吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》診斷為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證這一證型亞組的研究進行分析，證候積分采用癥狀積分合并的總積分進行分析，可能存在一定的結(jié)果偏差。同時本研究未能對其他證型亞組進行分析。⑥受納入文獻本身匯報的結(jié)局指標(biāo)的限制，本研究結(jié)局指標(biāo)多為舒張壓、收縮壓、空腹血糖等中期結(jié)果指標(biāo)，缺乏住院率、死亡率、生命質(zhì)量等終點結(jié)局指標(biāo)，且部分研究僅涉及其中幾個中期結(jié)局指標(biāo)，而中期結(jié)局指標(biāo)受很多因素的影響，可能并不穩(wěn)定，故中醫(yī)藥治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)處理治療糖尿病合并高血壓病具有顯著的優(yōu)勢這一結(jié)論仍然需要更高質(zhì)量的臨床研究加以證明。

5? 小結(jié)與展望

本研究通過Meta分析整合已有研究成果，證明中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)處理治療糖尿病合并高血壓病在提高臨床總有效率，降低舒張壓、收縮壓、空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇等方面均具有積極作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。對未來研究提出以下建議：其一，中醫(yī)的治療原則通常是整體效應(yīng)，辨證論治，病證結(jié)合模式下證候分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)建立是實現(xiàn)中醫(yī)藥診治標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)劃范的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)［36］，因此建議規(guī)范糖尿病合并高血壓病的中醫(yī)藥臨床研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)。未來的中醫(yī)藥臨床研究應(yīng)該在西醫(yī)“病”的納入標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，考慮將中醫(yī)證候的某一證型作為納入標(biāo)準(zhǔn)，明確糖尿病合并高血壓患者的中醫(yī)辨證分型與主次要臨床癥狀，并建立中醫(yī)證候積分、生命質(zhì)量、死亡率、衛(wèi)生費用等在內(nèi)的綜合療效評價體系，以發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜疾病的優(yōu)勢，并更科學(xué)的評價中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并高血壓的臨床療效。其二，建議未來研究在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上進行深化，針對糖尿病合并高血壓病的某一中醫(yī)辨證證型、某一細分患者、某一具體藥物、方劑、湯劑等開展多中心、高質(zhì)量的臨床研究，獲得高質(zhì)量的臨床證據(jù)，為糖尿病合并高血壓患者的提供更多的個性化治療選擇。其三，未來研究應(yīng)該在研究設(shè)計時進行嚴(yán)格的質(zhì)量把關(guān)，對患者的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、干預(yù)方案的選擇與實施、結(jié)果指標(biāo)的選擇與測定進行嚴(yán)格的控制，確保得到高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果。由于本研究納入研究文獻質(zhì)量、樣本量等因素的影響，以上結(jié)論仍然需要進一步進行高質(zhì)量的多中心、大樣本、明確辨證的臨床研究試驗進行驗證。

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（收稿日期：2023-03-01? 編輯：杜玲玉珊）