上海市長寧區某社區乳腺癌患者氣郁證情況分析*

蔡 黎 黃 谷△ 周 楠 王朝偉 周海蕓 張媛婷 孫武權

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，2020年正式取代肺癌成為全球第一大癌癥，占全部新發癌癥案例11.7%[1，2]。乳腺癌患者承受著嚴重的病痛折磨，易出現焦慮、抑郁等負性情緒，對患者睡眠質量造成不良影響[3]，患者會出現焦慮、不安、睡眠質量差的情況。本研究通過對社區在冊管理的600例乳腺癌患者做有關氣郁證的調查，探討特大城市女性乳腺癌人群的氣郁證情況，尋找有效干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料2022 年1月—2022年 2月，通過上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心“康復-公衛聯盟”的家庭醫生慢病管理小組對轄區內的在冊管理的乳腺癌患者600例，發放測評量表。以對患者日常訪視為抓手，針對誘發乳腺癌的生理和生活方式等高危因素如初潮年齡、肥胖、高脂肪食物、體力活動、睡眠情況等進行調研，了解患者的發病誘因、術后康復情況等。

1.2 診斷標準根據《中醫診斷學》[4]和《中華人民共和國國家標準：中醫臨床診療術語證候部分》[5]，氣郁證：情志抑郁或煩躁，胸脅或少腹脹滿竄痛，善太息；女性可見痛經、月經不調；舌苔薄白，脈弦或澀。上述證型的主要癥狀滿足3個以上辨證要點，即可納入。

1.3 納入標準①乳腺癌確診女性為主要納入對象；②年齡≥20歲；③認知清楚，無精神疾病和認知障礙，能遵循研究方案；④無其他全身嚴重合并癥，且能夠順利進行語言交流；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準處于疾病還未完全治愈期，精神病、抑郁癥、癡呆、厭食癥、暴食癥、濫用酒精或其他物品以及極度肥胖等。

1.5 方法

1.5.1 調查方法采用問卷調查方法進行調查，由統一培訓的調查員進行現場發放問卷，用統一指導語言介紹定義及填寫注意事項，文化程度高無視力障礙者自行填寫，對文化程度低者或視力障礙者由調查人員以一問一答形式填寫，所有問卷確信被調查理解后作答，填寫完畢后當場收回。

1.5.2 量表制作調查內容包括人口學資料、社會學資料、生理狀況、乳腺癌健康認知量表。乳腺癌健康認知量表通過文獻法和德爾菲專家法制訂，內容包括乳腺癌的發病時間、病程、危險因素、基本治療、目前癥狀5部分，共32題。

2 結果

2.1 基本情況本次參加調查的患者共600例，均為上海市長寧區仙霞街道社區在冊管理的乳腺癌患者。平均年齡(67.35±12.38)歲，年齡最大者93歲；文化程度分布：初中 237例，高中(包含職高、技校等) 256例，大專64例，本科以上 43例；職業分布，公務員/事業單位15例，外企16例，私企15例，自由職業3例，其他(包含退休人員)551例；平均乳腺癌病程(93.91±87.22)個月，病程最長為53年(1969年開始)，最短為2個月(截至2022年2月)。

2.2 治療及復發情況患者多數在上海市三級醫院確診，有上海交通大學醫學院附屬同仁醫院、復旦大學附屬華山醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬華東醫院、中國福利會國際和平婦幼保健院等；治療手段多以手術治療為主，占74.17%，同時也有結合化療(占10%)或放療(占1.5%)，部分還有選擇配合中藥治療 (占4.67%)。結合病程，患者近3年的復發率0.17%，轉移率0.17%，同時自認乳腺疾病史的100%，包括增生、結節、炎癥等。

2.3 氣郁證情況

2.3.1 文化程度與情緒相關乳腺癌患者大多是高中及相關學歷，時常感到情緒低落、感情脆弱，容易有心煩意亂感覺，容易出現小腹部脹氣或疼痛，自己感覺比以前反應慢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 文化程度與情緒相關 (例，%)

2.3.2 職業與情緒關系從職業來看，公務員及事業單位職工，更容易出現有心煩意亂感覺，自己感覺比以前反應慢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 職業與情緒關系 (例，%)

2.3.3 每天參加體育運動時間與情緒關系每天參加體育運動時間不足1 h，容易時常感到情緒低落、感情脆弱，小腹部出現脹氣或疼痛；適當延長運動時間，達到2 h左右，明顯會覺得脹氣或疼痛的癥狀減輕，情緒低落、感情脆弱的情況也有所緩解，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 每天參加體育運動時間與情緒關系 (例，%)

2.3.4 每天睡眠情況與情緒關系每天平均睡眠時間少于8 h，時常感到情緒低落、感情脆弱、出現小腹部脹氣或疼痛等情況明顯增加；延長睡眠時間，改善睡眠質量，每天平均睡眠時間達8～10 h，上訴的情況有較大程度的緩解，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 每天睡眠情況與情緒關系 (例，%)

2.3.5 上床睡覺時間段位與情緒關系每天能保證在12點左右入睡，減少淺睡眠、沒有多夢的情緒干擾，則能較大程度改善氣郁證的情況，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 上床睡覺時間段位與情緒關系 (例，%)

本次參加調研的乳腺癌患者大多是高中及相關學歷，退休人員居多，前期有乳腺結節、乳腺增生、乳腺炎癥、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等乳腺疾病，初潮年齡多在11～13歲，月經周期以3～4 d居多，發現乳腺癌后445例患者選擇了手術治療，也有近80例同時選擇結合放化療，但是隨著生命周期的延長，對疾病的恐懼、生活壓力的增大，焦慮、不安、睡眠質量差，生活質量受到影響，時常感到情緒低落、感情脆弱，容易心煩意亂，容易出現小腹部脹氣或疼痛，自己感覺比以前反應慢；退休以后明顯感覺比以前反應慢；每天參加體育運動時間<1 h，時常感到情緒低落、感情脆弱，小腹部脹氣或疼痛，適當延長運動時間，達到2 h左右，明顯會覺得脹氣或疼痛的癥狀減輕，情緒低落、感情脆弱的情況也有所緩解；平均每天睡眠時間<8 h，時常感到情緒低落、感情脆弱、心煩意亂、小腹部脹氣或疼痛、容易急躁的情況明顯增加，延長睡眠時間，改善睡眠質量，每天平均睡眠時間達8～10 h，上述的情況有較大程度的緩解；每天能保證在12點左右入睡，減少淺睡眠、沒有多夢的情緒干擾，則能較大程度改善感到情緒低落、感情脆弱、心煩意亂、精神緊張、焦慮不安等情況。

3 討論

大多數學者認為乳腺癌病變是乳腺組織歷經正常→單純性增生→不典型增生(輕、中、重)→原位癌→浸潤癌的譜帶式、漸進性演變過程。

上海作為特大型城市,生活的壓力較大。中青年人群長期面對電腦、運動較少、經常加班,導致體質量指數(BMI)異常對心理癥狀、活力和免疫力都有顯著影響[6],中青年女性與同齡男性比較,更容易感到心煩意亂、注意力不集中、咽部有異物感等[7]。中青年女性正處在工作事業的關鍵時期,也是人際關系最復雜的階段有,個人升職、子女教育、老人贍養以及經濟壓力等問題造成生活和工作壓力較大,導致產生不良的心身問題[7，8]。突然、強烈或持久的情志刺激超過了人本身的正常生理活動范圍,使人氣機紊亂,臟腑陰陽氣血失調,從而導致疾病的發生[9]。本次參加調查的乳腺癌患者，多在絕經期前后發病，但是長期的情志刺激或突然、強烈的情緒波動，導致伴有情緒低落、感情脆弱，容易有心煩意亂感覺，容易出現小腹部脹氣或疼痛等氣郁證癥狀。

中醫認為此病是由于素體情志不遂，或精神刺激，導致肝疏泄功能失常，氣滯則痰凝，氣滯則血瘀，痰瘀互結于乳絡而形成乳房腫塊；或因腎陰虧虛，水不涵木，肝體失于濡養，肝失沖和暢達之性，不能發揮正常的疏泄功能，亦可滋生痰飲、瘀血等病理產物[10]。有形之病理產物在人體內久稽不解化毒，復加外感邪毒、七情內傷、飲食失宜、起居失常等內外誘因，長期反復刺激，待正氣虧虛(正邪相對平衡時，邪氣暫深伏于內)，抗邪無力，毒邪漸熾，伏毒從內而出，日久則出現癌的質變[11]。

乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發生增殖失控的現象。疾病早期常表現為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等癥狀，晚期可因癌細胞發生遠處轉移，出現多器官病變，直接威脅患者的生命安全[12]。本次參加調查的600例患者中絕大多數有自認乳腺疾病史，包括增生、結節、炎癥等。一項針對乳腺腫瘤患者的術前中醫證候、術后免疫病理等信息采集，統計分析得出結果：既往有乳腺良性疾病發病史的乳腺腫瘤術前患者發生惡性腫瘤的風險是沒有相關發病史患者的4.5690倍；其中,肝郁痰凝證77.78%,痰瘀互結證20.00%,沖任失調證2.22%；肝郁痰凝證結節或/和囊腫得分較痰瘀互結證多,故氣聚初起,結節或/和囊腫循經呈散在多發性,病久由氣入血,則結節數量減少,但腫物體積增大[13]。

《丹溪心法·六郁》說:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”。故人身諸病,多生于郁。氣機運動的失調是導致疾病發生的原因。葉天士《臨證指南醫案》曰:“今所輯者,七情之郁居多”“情志之郁由隱情曲意不伸,故氣之升降開闔樞機不利”。提出情志變化對氣機升降出入平衡亦有影響。氣行則血行,氣滯則血瘀, 阻滯于經絡,結成瘀血；氣機逆亂,血隨氣升,可見頭暈頭痛,血隨氣降,可見脘腹墜脹,甚則崩漏、下血。“氣為血帥,血為氣母”,氣血互相依存。

《醫碥·郁》曰:“郁而不舒,則皆肝木之病矣”。《類證治裁》又言:“凡上升之氣,皆從肝出。木性升散,不受遏郁,郁則經氣逆”。肝性喜條達舒暢而惡抑郁,且肝主疏泄,能調暢氣機的運行及情志的暢達,所以肝失疏泄致氣機郁滯,因此歷代醫家普遍認為的“諸郁源于肝”。《難經·四難》說:“呼出心與肺,吸入腎與肝”,可見氣的運行與心、腎有關。心主神明,人的一切精神、意志、思維活動皆由心支配,《靈樞·口問》說: “心者,五臟六腑之大主也,故悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。五臟功能失和,氣機不利,發為郁證。《素問·六節藏象論》曰“肺者,氣之本”。《素問· 五臟生成篇》言:“諸氣者,皆屬于肺”,故氣機郁滯還與肺有關。足厥陰肝經經脈循行亦有“其支者,復從肝別,貫膈,上注”的描述,肺為金,肝為木,金克木,在五行的生克上也有依據。悲傷肺,長期情志抑郁不舒亦可導致肺的功能失調。

中年女性多數操持家務、教育子女、贍養老人，平時主動參加體育鍛煉的時間不足或自以為家務勞動可以替代規律的體育運動，每天參加體育運動時間<1 h，氣血運行不暢，悲哀愁憂、思慮過多，入睡困難、多夢紛擾，每天睡眠時間<8 h，多數人還表示即使上床時間在11點以前，但是上床后仍然在刷手機、看視頻、網游，真正的入睡時間多在凌晨2點以后，不少人還有早醒。所以運用中醫理論做指導，增加體育鍛煉、形成良好的睡眠習慣，調暢氣血,疏導情緒是首要關注的重點,調暢氣機不僅局限在疏肝,同時還要關注心、肺對氣機通暢的重要作用。

考慮到乳腺癌患者多數為中年期女性平時參加戶外體育鍛煉的時間受限，可以自由支配的時間不多，可建議選擇中醫養生功，比如八段錦、簡化太極拳、少林功法、易筋經，適合居家練習，需要學習的時間不長，容易掌握要領，同時借助網絡打卡、電話溝通，督導患者每日完成規定量的體育鍛煉，相當于中等強度的有氧運動，并進行心率、血壓等情況監測，幫助患者對體育鍛煉保持身心愉悅，循序漸進，幫助患者形成鍛煉習慣，減少患者的情緒低落、感情脆弱、心煩意亂的負性情緒，進而改善他們的生活質量。保證睡眠質量，比單純強調保證睡眠時間更佳，建議每天中午午休，特別是12～13點，保證30 min 的小憩，放松身心，舒緩情緒，使每天總的睡眠時間能夠達到8 h以上，入睡前不使用電子設備，做好放松訓練，使自己盡快進入睡眠狀態。