膽汁反流性胃炎的中醫藥治療進展*

蘇 婷 賴 鑫 詹玫琦 林景琳

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)是指由多種因素導致膽汁反流入胃，引發胃黏膜發生充血、糜爛、水腫等病變的化學炎癥性疾病，屬于慢性胃炎的一種類型，約占慢性胃炎的 22.6%[1]。BRG 在臨床癥狀方面主要有上腹部疼痛、飽脹、灼熱不適、惡心、嘔吐、反酸、噯氣等。目前普遍認為膽汁隨運動逆反流入胃是該疾病的發病機制，胃黏膜在長期化學物質的刺激下，出現膽汁反流性胃炎[2]。現代醫學用促進胃腸動力、保護胃黏膜、抑酸、中和膽酸的藥物，甚至手術等方法，但效果不盡如人意，復發率高[3]。同時在炎癥反應長期刺激下，胃黏膜可能引起腸上皮化生、萎縮、不典型增生等病變傾向[4]。目前，隨著生活水平提高，飲食等各方面的改變，BRG 的發病率逐年上升，復發率也較高，對患者的生活質量均有不同程度的影響[5]。

近年來，大量研究證實通過中醫藥治療BRG，可以改善其臨床癥狀、并提高其生活質量，減少復發?，F就近年來中醫藥治療BRG的進展綜述如下。

1 病因病機

BRG在中醫古籍中無明確病名，主要以臨床癥狀命名，如將其歸于“胃脘痛”“嘈雜”“嘔苦”“膽癉”“嘔膽”等范疇。在病因病機方面，BRG初期多表現為實證，病程久以后以虛實夾雜或虛證為主，其病位在胃，與脾、肝、膽相關。石景亮教授認為陽虛為 BRG 發病之本，氣機升降失調是 BRG形成的重要病機，膽氣上逆是其直接原因，濕熱是 BRG 形成主要病理產物，疾病后期，陽氣逐漸衰退，寒凝血瘀，且“久病必瘀”，因此石景亮教授認為“陽氣虛弱、臟腑氣機升降失和，氣血運行不暢”為BRG的主要發病病機[6]。李培潤等[7]通過試驗發現，在膽汁出現反流入胃之前，機體大多已經存在虛證如脾虛、胃陰虛等模態。翟光亦認為BRG發病主因是脾胃虛弱[8]。孔建華[9]認為胃氣不降是導致膽汁不能正常肅降，從而引起膽汁反流的原因，通過試驗研究亦發現約70%的BRG患者存在明顯的胃運動功能障礙和胃竇功能不良。丁志強[10]認為BRG主要病因為正氣不足如內傷勞倦、加以飲食不節或情志失調為誘因，核心病機為臟腑氣機升降失調。并根據病因病機分4種證型：胃陰不足型、肝郁氣滯型、寒熱互結型、氣滯血瘀型。趙智強[11]認為BRG病因與先天不足，情志失調、飲食不節或膽石、蟲積、術后傷胃等有關。其病位主要在胃，與肝膽密切相關。膽胃失和為此病的基本病機，并可兼夾多種病理產物，如夾痰、夾瘀、夾積、夾濕、夾火等。邱明義認為GBR病機為本虛標實：本虛為脾胃虛弱，標實為中焦濕熱，病機關鍵為肝胃升降失調[12]。因此治療上主要以健脾益氣,清熱祛濕，調暢氣機?？偠灾?，多數醫家普遍認為正氣不足是GBR發病內在原因，即因虛得病，因虛致實，虛可表現為先天稟賦不足，脾胃虛弱等，或因飲食不節，或情志失調等而誘發，其病機是本虛標實之證。

2 辨證論治

中醫對此病的辨證分型仍存在著不同認識,尚未達到較為統一的見解。賀雅琪等[13]通過檢索近 5 年符合標準的 308 項中醫治療慢性胃炎專利中的中醫證候分布進行統計分析，發現專利復方主治的中醫證候主要為脾胃氣虛、脾胃虛寒、肝胃不和等證型為主；黃愛明等[14]檢索與BRG相關的文獻 2587篇，通過分析證型頻次及證素分布，發現辨證分型中最常見的是肝胃不和證，其次為脾胃虛弱、胃陰虧虛、肝胃郁熱及脾胃濕熱。遲莉麗教授基于“邪在膽，逆在胃”辨治BRG，認為其病機為膽氣郁滯、膽火內擾、膽氣虛弱等因素影響胃氣肅降，從而引起膽胃氣機失和，膽汁上逆于胃，故治療上膽胃同治，在和胃基礎上，加以疏膽、清膽、益膽等治療法則[15]。許妙嬋等[16]側重從肝胃郁熱的核心病機為主導，以清法為治療大法，并根據分期不同選擇不同用藥，疾病初期，郁熱明顯，治以清濕熱、疏肝氣、調升降；中期，郁熱內耗津液，加以養陰生津、清熱之藥；后期瘀血在內，清熱基礎上并配合活血化瘀之品。目前BRG在辨證分型方面雖無統一標準，臨床醫師根據辨證論治亦可達到較滿意的效果。

3 中醫治療

3.1 內服法

3.1.1 辨證論治辨證施治是中醫學理論體系的基本特點之一，中醫治療BGR多以臟腑辨證為基礎，結合此病常夾濕熱、氣滯、瘀血等病理產物辨證分型，在治療方面取得了較為滿意的效果。陳懷霞等[17]用化肝煎合金鈴子散加減治療BGR肝胃郁熱證，不僅可改善臨床癥狀，減輕焦慮、抑郁不良情緒，還可以提高患者生活質量，同時通過減低膽汁反流入胃情況，加快胃黏膜的愈合，緩解化學性炎癥反應。漆文杰[18]對于肝胃不和型BGR，用加味降胃鎮沖湯治療可顯著改善患者的臨床癥狀。黃大未等[19]用清膽和胃湯治療BGR中膽熱犯胃證型，并考慮其作用機制可能是通過調節Ghrelin/COX-PG系統來實現的。陳勇華等[20]對于寒熱錯雜證的BGR患者，運用加味和胃鎮逆湯治療,可以改善中醫證候、療效顯著。王勛[21 ]對于脾胃濕熱型GBR患者，采用加味清胃散治療,臨床上均有較好的效果。

3.1.2 經方經方在治療BGR均有較好的效果。何紅暉[22]將158例GBR患者，隨機數字法分為治療組與對照組，治療組 80 例服用半夏瀉心湯加味(姜半夏、黃連、柴胡、干姜、黃芩、白芍、赭石、甘草、枳殼、黨參等)治療，對照組78例給予法莫替丁、嗎丁啉治療。研究顯示治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。李永吉[23]將78 例BGR患者隨機分為2組,治療組用加味柴胡疏肝湯治療,對照組用常規西藥治療，研究顯示治療組能明顯緩解患者癥狀，減少反流次數和反流總時間(P<0.05)。葉旭星等[24]將120例GBR患者隨機分為2組，每組60例，對照組給予單純西藥治療(枸櫞酸莫沙必利片+鋁碳酸鎂咀嚼片)，治療組西藥配合中藥(枸櫞酸莫沙必利片+鋁碳酸鎂咀嚼片+加味百合湯合左金丸)。研究結果顯示治療組總有效率、各癥狀積分、治療后胃鏡下膽汁反流情況，與對照組相比差異均有統計學意義(P<0.05)。石騰騰等[25]記錄李鮮教授治療GBR的經驗，李鮮教授認為該病病機以痰濕郁熱為主，病位多為中焦脾胃，以實證為主，臨床以黃連溫膽湯加減治療，均獲得較好的臨床療效。邱明義采用調暢氣機法治療GBR,運用調肝胃之四逆散和降氣逆之旋覆代赭湯加減，臨床上均有較好效果[12]。

3.1.3 經驗方于民等[26]用清熱降逆方藥加減治療GBR,并將研究對象分為2組，對照組采用單純西藥治療,治療組(西藥+清熱降逆方藥加減治療)(具體方藥為：柴胡 12 g，黃芩 6 g，黃連 6 g，白芍20 g，姜半夏9 g，枳實 12 g，蒲公英 20 g，連翹 12 g，三七粉 2 g，延胡索 20 g)，研究結果顯示治療組總有效率、各癥狀積分與對照組相比均差異有統計學意義(P<0.05)。邱明義治療GBR患者以調中焦脾胃以及疏通氣機為主，如健運脾胃，疏肝調胃降氣逆，疏通氣機，清利濕熱等，典型醫案用四逆散合旋覆代赭湯[12]。李學軍采用自擬清肝降逆湯加減治療GBR(具體藥物組成：太子參、白術、茯苓、姜半夏、枳殼、白芍、炒黃連、吳茱萸、旋覆花、赭石、紫蘇梗、浙貝母、烏賊骨、竹茹、蒲公英、青皮、陳皮、甘草)臨床上均能獲得較好的效果[27]。張貴格[28]疏肝和胃法治療GBR，對照組予以常規西藥治療，治療組以西醫+中藥(具體方藥：黃芩10 g，柴胡10 g，法半夏 15 g，太子參12 g,枳實25 g,白術10 g，木香10 g，瓜蔞10 g，紫蘇梗10 g，敗醬草25 g，丹參12 g，甘草 6 g)，研究結果顯示，治療組總有效率、癥狀消失時間與治療總時間與對照組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.1.4 中成藥治療張新芳[29]將GBR研究對象分2組，對照組予單純西藥(多潘立酮片+鋁碳酸鎂咀嚼片)，治療組用膽胃平顆粒，每次5 g，每日2次，(具體成分：柴胡、黃芩、茯苓、山藥、黃芪、枳殼、香附、萊菔子、木香、砂仁、延胡索)，研究結果顯示治療組有效率高于對照組(P<0.05)。王宇等[30]將GBR隨機分為2組，對照組予單純西藥(雷貝拉唑膠囊+莫沙必利)，治療組予西藥配合中成藥(雷貝拉唑膠囊+莫沙必利+舒肝解郁膠囊2粒，2次/d口服)。研究顯示治療組總有效率、內鏡下療效總有效率與對照組對比有顯著差異，治療組優于對照組(P<0.05)。葉福英[31]將GBR隨機分成2組，對照組予單用鋁碳酸鎂,治療組在鋁碳酸鎂基礎上加胃炎康膠囊，研究結果顯示治療組總有效率、各癥狀積分、治療后胃酸、膽酸水平、內鏡下胃黏膜充血、水腫、糜爛等評分與對照組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。中藥藥理研究也表明，胃炎康具有較良好的抗炎、促進胃動力、止痛的功效[32]。夏敏敏等[33]將GBR患者隨機分為2組，對照組(52例)單純使用西藥磷酸鋁凝膠，治療組(51例)西藥配合中成藥(磷酸鋁凝膠+胃蘇顆粒)。研究結果顯示治療組總有效率、VIP 水平、MTL 水平、膽汁最長反流時間、膽汁反流次數和膽汁反流總時間與對照組對比，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組總有效率、 VIP 和 MTL 水平優于對照組，治療組膽汁相關指數顯著低于對照組。

3.2 針藥結合殷常青等[34]將GBR患者隨機分為2組，對照組單用中藥(柴胡桂枝干姜湯加減)，治療組中藥配合針刺(柴胡桂枝干姜湯合理中丸+針灸)，研究結果顯示治療組與對照組相比，差異具有統計學意義(P<0.05)。高潁[35]將GBR患者隨機分為2組，每組60例。對照組給予常規西藥治療，治療組給予針刺、逐瘀散及調中湯治療。結果顯示治療組總有效率、臨床癥狀改善時間、復發率等與對照組相比，差異具有統計學意義(P<0.05)。林寶城等[36]將 GBR隨機分為2組，對照組給予常規西藥治療，治療組給予穴位埋線治療，第1周腧穴選脾俞、中脘、日月; 第2周選穴上脘、胃俞、膽俞、足三里，2組穴位交替使用，每周治療1次，以6周為一個療程。結果: 治療組與對照組相比，前者總有效率、次要癥狀、癥狀總評分方面優于后者，差別具有統計學意義(P<0.05)。萬學文等[37]將GBR患者隨機分為2組，每組60例。對照組治以大柴胡湯加減，治療組采用加減大柴胡湯結合針罐進行治療，研究結果顯示治療組臨床總有效率優于對照組(P<0.05)。

4 小結

中醫中藥治療GBR，在緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，降低疾病復發率，減少不良反應等方面存在一定的優勢。然而目前中醫在治療GBR的臨床研究設計方案方面存在一些問題，如科研設計不盡合理; 實驗動物研究、機制研究偏少，中醫辨證分型缺少統一的標準。這些在一定程度影響中醫藥在國內外的認同及運用。因此，在中醫相關研究方面需要更為嚴謹、合理的臨床設計方案與實驗方案，并探討GBR的發病機制，中藥方面篩選出有效的成分，以提高臨床療效。