管窺中醫藥傳承與創新中臨方炮制的發展*

張 璐 馬彥江 魯 靜 姚 靜 劉瑞新 陳天朝△

傳承創新發展中醫藥，是以習近平同志為核心的黨中央作出的重大決策，事關健康中國建設，事關中華民族偉大復興。中藥炮制是中醫實施辨證用藥的基礎，中醫藥文化體系傳承的主要內容之一[1-3]。中藥臨方炮制作為中藥炮制的重要組成部分，是對常規炮制品種的補充，直接關系到臨床療效，其傳承和發展有利于提高中醫藥文化自信，其發展有助于進一步發揮中醫藥特色優勢，是中醫藥傳承與創新的重要一環。

1 中藥臨方炮制的發展在中醫藥傳承與創新中的重要性

1.1 發揮中醫用藥特色 促進醫學流派傳承每種中藥至少有2～3個炮制品種，個別飲片如黃連，有姜汁拌、吳茱萸拌、酒炒、醋炒、鹽水炒等超過5個炮制品種，而傳統炮制品種的單一導致出現“以生代熟”及“不同炮制品互相替代”等現象，制約了中醫藥臨床療效的發揮。臨方炮制的應用不僅豐富了中醫臨床用藥，而且充分地發揮了中醫辨證施治的特色優勢，更是中醫個性化治療和精準用藥特征的體現。

受地域影響，如自然資源、用藥習慣、生活習俗及文化傳統等，不同地區如新疆、貴州、湖南、江西、漳州等的飲片炮制加工各具特色[4-6]，形成了不同炮制技術流派，如江西的樟幫、建昌幫等[7]。其中臨方炮制的方法、工藝及輔料都體現著地方用藥習慣和技術幫派的風格，不同流派的炮制技藝特色比較明顯，炮制方法多樣，有的輔料頗具特色，有的工藝特別，其獨特的臨方炮制技術使臨床用藥特色充分發揮，在疾病治療中表現突出[8-13]，充分體現了中醫學術流派的特色優勢。由于在醫學流派的傳承研究中，存在記載簡單、分散或信息缺失、炮制技藝消失、處方炮制信息趨于減少等情況，挖掘并傳承臨方炮制特色，對傳承發展中醫學術流派至關重要。

1.2 推動飲片產業發展 推進中醫藥標準化體系建設中醫藥標準化建設對促進中醫藥的現代化和國際化具有重要的戰略意義，目前中國中醫藥標準體系已見雛形，但還存在標準體系不完善、標準質量不高、應用不足、研究乏力、人才匱乏等方面的問題[14]。中藥飲片作為中藥產業的三大分支之一，其標準化是極其重要的，直接決定飲片質量和療效的中藥炮制更是關鍵環節，其中臨方炮制相關規范標準等方面的欠缺，直接影響了中藥炮制的發展，限制了飲片產業的提升。因此，通過中藥臨方炮制的傳承和創新，可為發掘新的炮制品種、炮制方法及改進炮制工藝奠定基礎，推進工藝技術規范化、飲片質量標準化、帶動炮制設備升級改造，進而加快中藥炮制的發展步伐，推動飲片產業發展，進而推進中醫藥標準化體系建設。

2 中藥臨方炮制的發展現狀

中藥臨方炮制在藥性保存、倉儲保管、療效發揮、特色傳承等方面都有不可替代的作用和價值。隨著中國的工業化進程，中藥炮制逐步發展到中藥飲片生產企業大批量的炮制加工。企業承擔了大部分中藥飲片的供應，醫療機構、中藥店等雖作為中藥飲片使用的主體，但受制于飲片供應企業，且由于各使用主體的飲片供應企業相對固定,使得可供選擇的中藥飲片從品種、等級到質量各方面都有局限性，那些不易獲得的飲片只能通過臨方炮制獲取。

盡管國家相關政策鼓勵醫療機構開展中藥飲片臨方炮制，但在開展過程中，受種種因素制約，如“常規炮制可替代臨方炮制”及“經濟效益低”的認知偏差、炮制人員及場所等受限、相關政策標準及規范欠缺等，極大地影響了臨方炮制相關工作的開展與推進，且各項標準的欠缺也增加了監管上的難度，導致臨方炮制品質量參差不齊。

3 中藥臨方炮制傳承與創新的思考

3.1 傳承受限 創新不足

3.1.1 環境條件的改變炮制方法及所用材料與形成時代的自然環境和科技水平相一致，隨著文化和科技的發展，用量少、不衛生、缺少規范、操作過于麻煩的方法和材料已被取代或消失，如柴火、瓦片、灶心土等。古人學醫先學辨藥、加工炮制，然后才是背湯頭歌、抄方識脈，那時中醫中藥相輔相成，走的是“前店后廠”的模式。隨著社會發展，傳統的經驗相傳方式如“師徒相承”“口傳心授”等逐步被高校教育取代，醫藥分家，學醫的學生藥學方面知識儲備不足，且隨著老藥工的陸續退休或離世，中藥專業技術人員青黃不接，這些都限制了中藥臨方炮制的傳承。

3.1.2 相關文獻缺乏系統整理方法和技術缺乏廣泛延續部分具有地方特色的炮制工藝和技術未及時得到整理、總結，致使相關文獻和書籍相對較少，不少炮制流派對自有的炮制方法和技藝秘而不宣，受師徒代代相傳模式的限制，特色方法和技術流傳受限，缺乏廣泛延續。全國各地不同的用藥習慣形成了多樣化的炮制方法，但由于中藥飲片必須按照國家藥品標準炮制，各省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門對于國家藥品標準中沒有規定的品種，必須自制規范炮制，導致一些富有地方特色的炮制技術無法延續使用，尤其是臨方炮制品種[15]。

3.1.3 資源欠缺 重視不夠中藥炮制由最初的臨方炮制演變成目前的常規炮制和臨方炮制，中醫的靈活用藥離不開臨方炮制。 2017年國家頒布的《中華人民共和國中醫藥法》[16]中對臨方炮制進行了規定，從法律層面上支持了臨方炮制的發展，但大多數醫療機構或中藥店缺場地缺設備缺人員，且因重視不夠，為減少資金投入放棄設立臨方炮制室，對一些不常用的、常規炮制不生產的中藥飲片不遵方調配，用已有品種替代，違背“處方應付”原則，降低了臨床療效。缺乏重視及資源也導致就業環境的局限，致使年輕人對炮制專業興趣欠缺；從業人員缺乏相應待遇，也降低了主觀能動性，一定程度上限制了炮制專業及相關行業的發展。

3.1.4 規范性文件欠缺中藥飲片臨方炮制相關的標準及管理規范尚未完善，①需制定飲片臨方炮制標準和質量分級標準，2021年6月中華中醫藥學會發布并實施了由河南中醫藥大學第一附屬醫院聯合江蘇省中醫院主導起草的團體標準《中藥飲片臨方炮制規范》[17]，對規范性文件的欠缺有了一定補充；②補充完善《中華人民共和國藥典》[18]中飲片炮制項下的條款或者另行制定詳細的炮制規范或手冊，收錄各種藥材不同炮制方法的操作要點；③需制定中藥飲片臨方炮制后飲片的定價標準，臨方炮制是一項費時、費力且需要專業技術人員完成的工作，其中的技術價值及飲片損耗均需要有統一的核算以定價，炮制品價格主要由醫療機構根據成本核算自主制定，價格的不透明不統一也會影響到臨方炮制的發展；④需建立臨方炮制人員的資格認證等相關制度，臨方炮制人員的培訓及資格認證及晉升制度的完善可使傳統炮制技術得到更好的傳承和發揚，新生力量的加入也利于相關工作的開展和臨方炮制技術創新。

3.1.5 缺乏平臺支持醫院信息系統中錄入的飲片信息都是固定飲片，可增加臨方炮制品種，保證中藥使用的靈活性，醫師辨證后可直接選擇，便于實現“一癥一方一藥”。

3.1.6 現代化程度不足飲片加工炮制需通過GMP認證，目前未能標準化和規模化，而這又是飲片炮制自動化的基礎，受上述因素制約，中藥臨方炮制是缺失的。因臨方炮制方法輔料多種多樣，如地黃，《中華人民共和國藥典》[18]2020年版一部收載有鮮地黃、生地黃和熟地黃，而目前臨床使用的有七八種如干地黃、生地炭、熟地炭、酒熟地黃、蒸熟地黃、砂仁制熟地黃等，柴胡除了《中華人民共和國藥典》[18]2020年版一部收載的北柴胡、醋北柴胡，南柴胡、醋南柴胡，《中藥炮制學》[19]中還有鱉血制柴胡、酒炙柴胡、蜜炙柴胡等，臨床用量也不大，雖然目前已有不少新型飲片炮制加工設備，如干燥設備、洗藥、切藥和炒藥設備等，但自動化智能化水平仍需提高，這些都限制了臨方炮制的發展。

3.2 中藥臨方炮制傳承與創新的思路 方式及方法

3.2.1 中藥臨方炮制的傳承①文獻整理：技術挖掘飲片臨方炮制后用于特定的組方，其方法不少是隨方傳承，可實地采訪老藥工、炮制傳承人及名老中醫，走訪老字號藥店，名廠等，總結歸納他們臨方炮制的相關經驗，并通過對相關文獻進行大量檢索、歸納和總結，對臨方炮制的學術思想、炮制經驗及具有傳統和地域特色的炮制技術、流派炮制技術進行挖掘與整理，同時結合其形成背景與文化，對臨方炮制的技術特色和形成規律進行總結整理后編輯成書出版推廣或編制教材供教學使用，同時制作電子版便于查閱，影音資料可制作教學光盤或上傳網絡推廣，為中藥炮制的發展奠定基礎。②人才培養：習總書記在南陽考察時對中醫藥工作作出重要指示：“完善師承教育制度，拓展師承教育項目，扎實推進老中醫學術思想和老藥工傳統技藝的傳承，使中醫藥薪火相傳”。傳承的難度很大，要求傳授者和繼承者的中醫藥知識及實踐經驗要求高，借鑒以往“師帶徒”模式，邀請老藥工遴選傳承人傳授技藝，培養炮制傳承人要理論和技術并重，同時重視實地培訓。自醫藥分家后，院校畢業的年輕中醫師很多只側重臨床知識學習，中藥學相關的炮制、鑒定等涉獵很少，“醫不悉藥情，藥不知醫用”，不能很好地繼承“一癥一方一藥”的傳統中醫個性化給藥模式。因此可請有經驗的老藥師進行指導培訓，加強臨床工作者對臨方炮制技術的認知， 便于更加靈活地針對不同哮調方給藥。臨床中藥師開展工作的同時也可給醫師普及臨方炮制技術的相關知識。

因炮制對實際操作要求高，在傳承過程中需反復實操才能牢固掌握技巧，炮制本身也有時長限制，在不同地區炮制流派的傳承發展過程中，也應增加流派內人員炮制理論和技術的學習，重點培養接班人，將特色炮制技藝傳承下去。高校培養模式因受課時限制，實驗教學不足，在人才培養上，常常出現懂理論，動手差的情況。可調整中藥炮制課時安排，適當增加實驗課時，也可以引入新型教學方法，如虛擬仿真技術[20]。在當下信息時代，新媒體的出現、AR和VR技術的應用、視頻短片的制作，都為臨方炮制的傳播提供了更為便捷的方式，也為人才培養提供了新的方式。

3.2.2 中藥臨方炮制的創新目前，中藥炮制有著天時地利人和共占的發展時機，要堅持傳承和創新并重。“四新八化”是其發展戰略和創新綱領。“四新”即新工藝、新輔料、新設備、新理論；“八化”即來源基地化、工藝規范化、標準國際化、原理清晰化、輔料多樣化、設備智能化、規格一致化、調制自動化。中藥臨方炮制也應抓住時機從“四新八化”著手在做好傳承的基礎上進行創新發展，不僅是工藝、輔料和設備的創新，更要著重標準化和規模化研究。①傳承模式途徑創新：為更好地促進中藥臨方炮制發展，傳承模式途徑應有所創新，才能更有力地推動中藥炮制人才的培養，更好地做好守正創新工作。可從高校著手，加強傳統理論傳承教育，增加經系統挖掘整理后的特色技術理論學習；可通過交流學習，參觀、講座等方式組織學生到名店名廠學習，在實驗教學引入新的教學用具如AR等，運用新的教學方法如虛擬仿真實驗，可通過電腦軟件、手機APP等多種渠道讓學生模擬操作，既從音視頻多感官途徑提高學生對中藥炮制實操的認識，又延長了自主學習的時間。另外，建立臨方炮制技術研發平臺，組建炮制方向的科研團隊，可引進類似專業的技術人才，大幅度提高科研人員技術水平。同時加強臨床中藥師隊伍建設，充分發揮臨床中藥師的作用，加強醫院科室間的交流，尤其是藥劑科藥學部與臨床科室的溝通，促使臨方炮制與臨床應用結合得更緊密，通過臨床療效驗證炮制品功效，分析總結后進一步改進臨方炮制方法，并應用于臨床，保證患者合理用藥。②理念創新：在推進中醫藥現代化、產業化的同時，中藥飲片評價西化，炮制特色淡化，技術退化等問題一直存在，新的觀點時時被提出，如有效成分論、天人藥物理念等，做法上繼承，內核則有所改變。守正是要“法古人所以為法”，而非簡單的“法古人之成法”[21]。在創新的過程中一定要堅持中醫思維，深根中醫藥傳承，要始終認識到不能離開中藥炮制理論的文化，從中醫藥經典理論出發，結合臨床實際，基于此提出臨方炮制的新定義，即中藥飲片臨方炮制是指為了滿足臨床患者的特殊用藥需求，或為了提高調劑、煎煮與制劑的質量及效率，對中藥飲片進行再加工炮制的過程[22]。③技術創新：想要實現“四新八化”，在理論扎實的前提下，技術創新是關鍵，可通過合理引入現代先進的質量控制技術、方法和手段，比如可引進食品加工的方法和設備，更利于臨方炮制小范圍應用，逐步促進炮制設備智能化，基于炮制原理進行質量評價模式研究創新，特色技術及品種創新，以及輔料、器具等的創新，發掘新的炮制品種和炮制方法及改進炮制工藝，逐步推進臨方炮制工藝規范化和產品質量標準化。

4 小結

中醫藥是中華文明的瑰寶，是與時俱進，不斷發展的，其中中藥臨方炮制的發展本身就是部傳承創新史，重視臨方炮制的文化及應用價值，堅持中藥炮制文化自信，既發皇古義，又融匯新知，繼承不離古，在繼承中發展，在發展中繼承，可更好地傳承和發揚中醫藥文化，彰顯民族文化魅力。同時不斷推動中藥臨方炮制與現代科學相結合、相促進，可將中醫藥研究不斷轉化為臨床應用價值，有針對性地補短板、強弱項，推動中藥產業發展，促進中藥飲片質量提升，更加充分地發揮中醫藥在維護和促進健康中的優勢和價值。