中醫聯合療法治療失眠的研究進展*

陳星伶 白蕊 林瑋儀 蘭小娜 陳建蝶 趙靖宇

失眠是一種常見的睡眠障礙，其特征是頻繁且持續難以入睡和(或)難以維持睡眠，并導致睡眠不理想。失眠可以單獨存在，也可能與精神障礙、身體疾病或藥物濫用共存，并且在醒來時會伴有多種功能障礙[1]。隨著現代社會失眠率的增加，失眠也愈加受到重視。在早期治療中大多采用單一療法，效果良好，但受眾面較窄，無法得到大規模的臨床應用和普及，使得一些學者開始探索新的治療模式，聯合治療應運而生。多項數據表明，中西醫聯合治療失眠可以達到標本同治的作用，而中醫聯合治療失眠同樣取得了理想的效果，可通過中醫多種治療手段聯合運用提高療效，延長起效時間[2]，以此來達到治療失眠癥的目的。現將近期關于中醫聯合療法治療失眠的研究概況綜述如下。

1 中藥聯合

酸棗仁湯作為治療失眠的經方，療效顯著，應用廣泛，故也成為臨床研究者選擇內治聯合的常用方劑。其中先以老年原發性失眠為例，老年人肝血虧虛日久，腎陰耗傷，進而產生肝腎陰虛證型。趙杰榮等[3]認為六味地黃丸合黃連阿膠湯正合老年失眠肝腎不足，虛火擾神的病機特點。其研究結果表明，六味地黃丸聯合黃連阿膠湯療效均優于艾司唑侖片，改善患者失眠癥狀的同時，還可以調理患者肝腎陰虛體質，調節神經遞質，減輕抑郁、焦慮程度，較單純西醫治療更有優勢，并且安全性好。

而針對32例伴焦慮抑郁狀態失眠的患者，路中衛[4]采用柴胡桂枝龍牡湯聯合酸棗仁湯加減治療，結果發現療效及不良作用均優于單獨應用西藥。表明該聯合內治方法能夠顯著提高患者的治療效果，使患者情緒穩定，睡眠質量得到良好改善。劉城鑫等[5]從《黃帝內經》營衛生會理論出發，認為失眠病機不外乎外感、內傷，桂枝湯合酸棗仁湯內外兼治，既調和營衛又補虛瀉實，為治療失眠之理想組方。

研究者發現失眠多發于春季，朱益幡等[6]將失眠病因歸結為肝臟功能失調,強調治療失眠根本在于疏肝理氣、安神定志及清熱除煩。采用酸棗仁湯代茶飲聯合柴胡疏肝散治療春季失眠，治療組總有效率顯著高于對照組。王瑋[7]通過分析春季失眠發病機制，應用此聯合療法治療春季失眠患者35例，與朱益幡等[6]研究結論基本一致。潘月嫦[8]認為失眠的發生多因陰陽失交，氣血失調，健運失司，水濕內停、從而導致痰濕郁結中焦阻滯關系密切,多屬于痰濕中阻證。故用溫膽湯合酸棗仁湯清熱化痰、除煩安神之功治療痰濕中阻型失眠。結果提示該聯合方藥可明顯改善睡眠質量，縮短癥狀改善的時間。

痰熱內擾也屬于失眠的主要證型，患者主要以焦躁、不寐、吞酸、心煩等為主要表現，部分患者伴隨陰虛火旺、心膽氣虛。因此在治療上需注重疏肝解郁散火、養血健脾，清熱瀉火，活血化瘀。丁紅雨[9]、王曉梅等[10]、閆立新[11]運用丹梔逍遙散合黃連溫膽湯治療失眠。研究結果均顯示，其臨床療效及安全性均優于單獨應用西藥制劑。可見此中藥聯合治療失眠的臨床價值高，可有效改善患者情緒狀態,提升其睡眠質量和生活質量，無明顯不良作用，安全性高，值得推廣應用。

2 中醫內外聯合

2.1 針藥結合研究表明，針灸和中藥方劑能夠調節人體自主神經系統，聯合運用有作用疊加效應[12]。有學者總結針藥結合治療失眠的研究后認為，這一疊加效應在治療失眠時優勢明顯，可以互補單用中藥或單用針灸治療的短處[13]。有研究發現歸脾湯聯合針灸治療氣血虧虛老年失眠的療效與艾司唑侖相當，但明顯優于單用中藥、針灸組(P<0.05)。袁芳等[14]考慮到疾病發生非單一病因，且分析人體的生理調節機能，聯合治療的療效并非單一治療療效的累加，可能是優勢治療效果的遞增變化，且不良反應相對大劑量單藥治療更有優勢，安全性和依從性更好。在五運六氣學說指導下將針灸配合中藥治療，賈晶晶等[15]根據患者不同時期的年份歲運、在泉、司天等不同，選用“同經異時母子取穴法”對患者行針刺治療，取母穴大都，遵循“虛則補其母”的原則。同時常規針刺百會、失眠、氣海、關元、三陰交、神門、照海等穴位。結果顯示，觀察組的總有效率顯著高于單用地西泮的對照組。研究者表示綜合分析不同年份，確定針灸及中成藥介入時間，可達到未病先防的效果。關慧泉等[16]在運用針藥結合治療對圍絕經期心腎不交型失眠的女性患者研究過程中，得出與呂佳[17]相符的研究結論，均說明針藥結合能夠顯著改善其失眠癥狀和精神狀態，提升生活質量。此外關慧泉等[16]觀察到針藥聯合對圍絕經期失眠患者性激素水平的調節作用更強。

2.2 艾灸與中藥結合為改善傳統艾灸煙霧嗆鼻，明火隱患等缺點，周明鏡等[18]采用電子艾灸聯合四逆合桂枝加龍骨牡蠣湯對陽虛型失眠癥患者進行治療。結果顯示：PSQI和中醫證候等各項評分較單用艾司唑侖片的對照2組顯著降低，與使用傳統艾灸聯合中藥治療的對照1組療效之間差異無統計學意義。說明電子艾灸聯合中藥能夠保證對陽虛型失眠患者有效治療的同時，避免傳統艾灸的缺點，還發揮了溫度自行調控，操作方便等優勢。

在治療伴失眠癥狀的冠心病患者過程中，江春梅等[19]加用歸脾顆粒聯合督脈灸進行中醫內外合治，患者治療后血清中GABA等神經遞質含量升高更明顯(P<0.05)，NE含量則顯著降低，表明觀察組治療方案在助眠方面相比單用艾司唑侖片有確切療效，發揮調控單胺類神經遞質表達及調控各神經遞質之間平衡的作用。

2.3 穴位埋線聯合中藥治療穴位埋線是針刺的延伸與改進，以線代針，在人體特定穴位埋入羊腸線，從生理和生物化學刺激穴位，為增強針感，延長治療時間。吳旭杰等[20]選取70例亞健康失眠陰虛火旺證患者，對照組僅予以天王補心丹，試驗組在此基礎上取雙安眠、內關、三陰交加以穴位埋線。多導睡眠圖描記結果提示，聯合治療方案能減少患者的覺醒次數和時間，增加患者中、深程度睡眠及快速動眼睡眠時間。針對心腎不交型圍絕經期失眠的女性患者，可在內服天王補心丹的同時加用穴位埋線，取心俞、腎俞。治療4周后，相較于單用艾司唑侖片，患者睡眠質量、日間功能障礙方面改善更甚[21]。

2.4 耳穴壓豆與中藥結合耳穴壓豆是通過耳部穴位刺激，調節臟腑、疏通經絡、運行氣血，達到調整臟腑氣血的功能，使之恢復平衡狀態來治療臟腑病癥的一種理療方法。劉美華等[22]觀察到天麻鉤藤飲加減聯合耳穴壓豆治療陰虛火旺型失眠有很好的效果，且優于單用艾司唑侖的對照組，觀察組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應發生率則低于對照組(P<0.05)，可見此中醫聯合療法比艾司唑侖更為安全，提示中醫治療能有效避免日間宿醉效應、減少臨床不良作用。

2.5 多組內外聯合司井夫等[23]采用針刺、推拿外治手法聯合內服疏肝安神湯治療失眠患者，觀察其5-HT、DA水平及睡眠質量的影響。與治療前比較，治療后2組血清5-HT、BDNF水平顯著升高且高于對照組，DA水平顯著下降且低于對照組，表明3種治療手段結合能有效改善患者睡眠結構，提升臨床治療效果。對于診斷以失眠為惟一癥狀，持續發生1個月以上的頑固性失眠患者，賈海波等[24]將口服安神養血湯配合溫針灸及耳穴綜合調理。3個療程后,治療組總有效率93.33%,對照組76.67%，較單純西藥治療臨床療效顯著。李莉莉[25]將老年心腎不交型失眠患者分為3組，對照A組予以清心安神湯，對照B組采用交泰方針灸治療，取腎俞、心俞、三陰交、行間等穴。三陰交直刺得氣后行補法，行間則取瀉法，心俞先行3壯米粒灸，隨后直刺腎俞行補法。試驗組則將兩者合一，總有效率高于對照AB組，血清NE水平低于對照AB組(P<0.05)。

3 中醫外治聯合

筆者在整理文獻中發現較多失眠伴有焦慮、抑郁狀態，而針對不同的失眠人群，中醫外治聯和則以氣郁為主要的治療目標。先以氣郁質原發性失眠為例，何琪等[26]研究表明，淺針聯合耳穴壓豆治療原發性失眠的近期療效與單純予以阿普唑侖片口服的療效差異不大，而遠期療效前者明顯優于后者，且前者顯著改善患者睡眠質量及伴隨的情緒問題，進一步調整氣郁質失眠患者的病理體質。黃丹嬌等[27]運用經絡推拿聯合五音療法治療晚期惡性腫瘤焦慮性失眠患者，結果顯示該聯合療法能有效緩解患者焦慮情緒，改善其抑郁狀態，提升其睡眠質量。針對老年女性失眠患者焦慮及睡眠質量的影響，孫博倫等[28]采用百會穴艾灸聯合穴位按摩對其治療，從PSQI各維度評分以及總分來看，治療組(百會穴艾灸聯合按摩神門、三陰交兩穴)的臨床效果均明顯優于對照組(常規健康教育)，差異均有統計學意義(P<0.05)。房欣等[29]運用穴位按摩聯合中醫五音療法治療中青年中輕度失眠，研究發現此聯合療法可改善患者的焦慮及抑郁情緒，提升臨床治療效果。

在治療乙型肝炎肝硬化肝腎陰虛型伴失眠過程中，陳琳等[30]采用艾灸聯合耳穴壓豆中醫外治聯合治療，研究提示聯合療法有明確療效，與西藥療效差異無統計學意義，但避免了肝硬化患者肝臟對藥物的代謝負擔，進一步保護了患者的肝臟功能。

而對于骨折后失眠，中醫外治聯合療法也有理想效果。劉艷玲等[31]運用耳部銅砭刮痧結合耳穴壓豆的復合療法改善患者骨折后失眠的癥狀，緩解此病導致的睡眠障礙。研究者認為疊加刮痧與耳穴2種外治療法，發揮了藥物與穴位的雙重作用，使患者機體陰陽平衡，促進疾病恢復。

中醫外治聯合治療起到了藥物刺激加穴位的直接刺激的疊加刺激作用，對于各類型、各人群的失眠都有理想效果。同口服西藥治療相比較，中醫外治聯合治療安全性增加，患者更放心，價格更親民。

4 其他聯合療法

4.1 中醫聯合物理療法物理治療是指使用物理因子(包括但不局限于磁、光、電、熱)等對患者進行治療，均為非侵入性和非藥物治療，與傳統的中醫理論相結合，利用物理因子帶動氣血流動，促進血液循環，調整人體的臟腑功能，陰陽平衡，從而使失眠患者的組織器官及腦部達到健康狀態。

重復經顱磁刺激(rTMS )是一種無創、無痛的腦刺激方法。目前在失眠癥患者治療中的應用越來越受到關注，被公認為可能具有改善睡眠的潛力[32]。研究者將rTMS 聯合中藥丹梔逍遙散[33]、黃連溫膽湯[34]及加味酸棗仁湯[35]、寧心湯[36]等治療失眠患者，研究結果均提示，聯合療法的臨床療效及不良反應均優于單獨應用西藥和中藥制劑，后期反彈少，遠期療效好。

在治療室性早搏伴失眠的過程中，研究者采用子午流注納子法逢時開穴聯合中藥安神護目眼罩熱敷,達到緩解心悸、改善睡眠的作用,此聯合療法操作簡便、價格低廉，同時降低患者醫療費用,還能避免口服倍他樂克等抗心律失常藥物及安眠藥的不良反應[37]。

4.2 中醫聯合心理情志干預有學者用系統回顧和元分析方法評價國內認知行為(CBT)治療對失眠的療效[38]，認為中醫藥技術與CBT-I的聯合治療可謂是一種頗具本土化特點的干預模式，具有一定證據表明，CBT+中醫技術對失眠的療效優于單獨 CBT和單純西藥治療，總體療效與 CBT+西藥的聯合治療效果相當。崔立謙等[39]將60 例慢性失眠患者隨機分為2組，針灸組給予 3 個療程的針灸治療，聯合組在針灸治療的同時聯合認知行為治療。結果發現聯合組不僅改善患者的失眠，同時改善患者的情緒和對失眠的不良認知。

在治療老年人失眠方面，中醫聯合心理干預得到理想效果。王杰等[40]選取160例老年失眠患者，試驗組給予針灸聯合心理輔導，對照組給予心理輔導治療，結果發現老年人的失眠癥狀得到改善，與此同時老年人能夠掌握一些心理學調控方法進行自我情緒管理，對自身健康有一定的促進作用。而對于老年糖尿病患者來說，病因較多且復雜，王洋等[41]認為壓力接種訓練可以使其產生心理免疫,同時通過耳穴壓豆穴位刺激可以有效改善患者氣血運行,幫助患者提高自身的睡眠質量。

針對頑固性失眠患者，涂潔等[42]采取耳穴壓豆聯合心理行為干預,不僅有利于提高患者睡眠質量,還能幫助患者改善日間功能，緩解負性情緒,促進早日恢復。

4.3 中醫聯合傳統保健法中醫傳統保健法是對人體脊柱及其相關核心肌群的一個有氧訓練及牽拉運動，如太極拳、八段錦和站樁功等可以刺激脊神經相關節段，調節神經功能，對內臟形成良性的刺激，與中醫理論融為一體從而改善疾病狀態。馬杰等[43]在此認識基礎上通過臨床試驗觀察二十四式太極拳聯合通督寧神方對督脈失和型失眠的影響，觀察組予通督寧神方聯合二十四式太極拳，對照組予通督寧神方聯合 CBT-I，治療 8 周后觀察組對頭暈頭痛、胸悶心悸、神疲乏力、健忘、頸項強直的改善顯著優于對照組(P<0.01)。從社區角度出發，高鳳智[44]以習練八段錦聯合穴位按摩法為試驗組，步行者為對照組，觀察100例符合標準的中老年原發性失眠患者，八段錦聯合穴位按摩療法同樣能夠顯著改善中年人失眠患者睡眠質量，緩解患者的抑郁及焦慮狀態。溫蘊潔[45]予對照組益氣安神方口服，觀察組同前者并指導其進行站樁功，療程均為1個月。結果發現益氣安神方治療心脾氣虛失眠療效明顯，在此基礎上聯合站樁功效果更佳，且此方法簡便易行，無不良作用，值得臨床推廣。

5 討論

綜上所述，中醫聯合療法治療失眠已取得如下研究進展：從療效和安全性分析，中醫聯合療法治療失眠較單純應用其中一種中醫治療手段的有效率提高約25%，與單純應用某一西藥相比，如艾司唑侖，中醫聯合療法總有效率也有顯著優勢。而同時中醫聯合治療失眠總不良反應發生率均低于使用西藥的不良反應率，做到療效好，更安全。中醫聯合療法仍秉持治病求于本的中醫理念，從根本上調整機體狀態以達到治療失眠效果，其伴隨的癥狀及體質亦可改善，而非西醫單純改善失眠單一癥狀[46]。

中醫聯合療法治療失眠，手段豐富，療效可靠，充分發揮中醫學特色，是失眠臨床治療中不可或缺的重要方法，值得創新推廣應用。但是在臨床研究過程中仍然存在一些問題：①臨床研究設計得不夠合理：作為聯合療法的對照組，大多數研究者僅選用單對照進行比較，而聯合療法無論是從疊加效應上或是協同作用下產生的有效率大概率會優于單用其中的某一治療方法，這就使得單對照比較的實際結論不夠充分。需要在設計對照組時盡量選擇具有普遍性的治療方案加以對應的組合治療，或在單對照的基礎上多加上述的一組聯合對照，才能使試驗結論更具有效力。②有部分研究者將聯合療法與西藥治療進行對照比較，在得出觀察組不良反應少而優于西藥的結論時，未進一步研究觀察組不良反應成果是歸于聯合療法中兩者何一或兩者兼備。需要研究人員進一步分組研究，為后續的臨床治療方法選擇提供更有力的依據。

隨著社會文明的多樣化，人類疾病的復雜性也愈發凸顯，聯合療法的使用已經成為一種必然趨勢，而中醫在聯合治療方法上依然發揮著更為安全、經濟、毒副作用小的治療優勢，相信隨著臨床與試驗機制研究的不斷深入，中醫聯合治療失眠將會有更為廣闊的應用前景。