強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯聯(lián)合百令膠囊對早期糖尿病腎病的影響

李莉芬 吳玉鴻

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)的早期治療對于臨床患者而言意義重大，會對患者腎小球?qū)嵸|(zhì)性改變和腎小球?yàn)V過率下降速度產(chǎn)生直接影響，DN早期是影響患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵階段[1]。目前，臨床治療早期DN主要以血糖控制聯(lián)合腎功能保護(hù)為主要原則，其中血管緊張素受體阻滯劑(Angiotensin receptor blockers，ARBs)可減少蛋白尿、降低腎小球毛細(xì)血管壓并逆轉(zhuǎn)DN惡化進(jìn)程，具有良好的腎臟保護(hù)作用，是臨床治療早期DN的常用藥物[2，3]。但DN病程長且反復(fù)性極強(qiáng)，患者通常需要長期接受藥物治療，而ARBs類藥物作用靶點(diǎn)較單一，長期用藥可能導(dǎo)致患者個(gè)體療效差異加大而影響治療結(jié)局。百令膠囊是補(bǔ)益肺腎中成藥制劑，對慢性腎功能不全、DN等腎臟疾病具有良好的輔助治療效果[4]。強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯則具有健脾強(qiáng)腎、解毒通絡(luò)的功效，與百令膠囊聯(lián)合運(yùn)用可減少早期DN患者蛋白尿，改善患者預(yù)后水平[5]。鑒于此，本研究探討強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯聯(lián)合百令膠囊治療早期DN的臨床價(jià)值及對患者腎功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2019年12月北京豐臺醫(yī)院76例脾腎虧虛血瘀型早期DN患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組38例與研究組38例。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程、DN病程、性別、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)北京豐臺醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》解讀[6]中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除其他可能導(dǎo)致腎功能損傷因素的條件下，患者血清肌酐(Serum creatinine，Scr)<130 μmol/L，隨機(jī)尿微量白蛋白mAlb≥30 mg/L，6個(gè)月內(nèi)尿檢查連續(xù)2次尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate，UAER)在20～200 μg/min，或24 h尿蛋白定量在30～300 μg/24 h；②符合《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]中DN辨證標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于脾腎虧虛血瘀型:尿多、尿頻，尿濁，氣短懶言，頭暈多夢，舌暗有瘀斑，脈沉弦澀；③Mogensen 分期[8]：Ⅱ～Ⅲ期；④年齡≥18歲；⑤自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿?。虎诤喜⒃l(fā)性腎臟病變；③合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病(如腫瘤)或自身免疫性疾??；④合并精神疾病以及過敏體質(zhì)；⑤ 合并血小板異常的血液系統(tǒng)疾病。⑥娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法基礎(chǔ)治療：對入組患者進(jìn)行DM教育，治療期間均嚴(yán)格控制作息與飲食，遵循清淡、營養(yǎng)均衡、少量多餐、優(yōu)質(zhì)蛋白原則飲食，禁煙酒及高脂、高蛋白食物，每周保持合理運(yùn)動；同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行針對性的血糖、血壓、血脂控制治療，維持患者血壓與血糖、血脂水平處于理想值(收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)、空腹血糖 <7.0 mmol/L、血脂達(dá)標(biāo)) 。

除基礎(chǔ)治療外，對照組給予ARBs氯沙坦鉀(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)公司，50 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20080371)，首周50 mg/d，第2周起100 mg/d，1次/d，療程6個(gè)月。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合百令膠囊、強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯治療：給予百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，0.5 g/粒，國藥準(zhǔn)字Z10910036)，2 g/次，3次/d，療程6個(gè)月；給予強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯(組方：黃芪20 g,太子參 20 g,黃柏 10 g,當(dāng)歸 10 g,茯苓30 g,白術(shù) 10 g,石韋 10 g,葛根10 g,天花粉10 g,虎杖10 g,雞血藤 15 g)，水煎服，1劑/d，分早晚2次飯后溫服，療程6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分：治療前后參考《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]對患者尿多尿頻、尿濁、氣短懶言、頭暈多夢等癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)患者臨床癥狀嚴(yán)重程度由輕到重依次給予0～6分，其中0分為無癥狀，6分為癥狀嚴(yán)重。②腎功能指標(biāo)：治療前后采集患者空腹靜脈血樣，采用免疫比濁法檢測Scr，采用放射免疫法檢測血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)；并收集患者24 h尿液樣本，采用酶免疫法檢測尿微量白蛋白(micro-albuminuria，mAlb)水平并計(jì)算UAER數(shù)值。③中西醫(yī)療效：治療結(jié)束后評價(jià)2組患者臨床療效，療效標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：顯效：治療后中醫(yī)證候積分降低(尼莫地平法)≥70%、UAER降低>20%、24 h尿蛋白降低>40%；有效：治療后中醫(yī)證候積分降低50～60%、UAER降低10%～20%、24 h尿蛋白降低30～40%；無效：不滿足上述療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。④藥物不良反應(yīng)：比較2組治療期間嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)分布且組間方差相等的計(jì)量資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、中醫(yī)證候積分、腎功能指標(biāo)水平)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(性別、基礎(chǔ)疾病、臨床療效、不良反應(yīng)率)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分改善情況比較治療前，2組尿多尿頻、尿濁、氣短懶言、頭暈多夢積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組中醫(yī)證候積分均低于本組治療前，且研究組的尿多尿頻、尿濁、氣短懶言、頭暈多夢積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分改善情況比較 (分，

2.2 2組患者腎功能指標(biāo)改善情況比較治療前，2組Scr、BUN、mAlb、UAER水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Scr、BUN、mAlb、UAER水平均低于本組治療前，且研究組Scr、BUN、mAlb、UAER水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者腎功能指標(biāo)改善情況比較 (例，

2.3 2組患者中西醫(yī)療效比較研究組療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.146，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中西醫(yī)療效比較 (例，%)

2.4 2組患者藥物不良反應(yīng)率比較研究組與對照組的總不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.140，P>0.05)。見表5。

表5 2組患者藥物不良反應(yīng)比較 (例，%)

3 討論

DN是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，臨床患者主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，部分患者還伴隨尿蛋白排泄增多癥狀，若未經(jīng)有效治療可能導(dǎo)致病情遷延并最終發(fā)展為終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)，具有極強(qiáng)危害性[8-10]。大量臨床研究表明，對早期DN患者采取積極治療能夠有效延緩患者病情進(jìn)展，預(yù)防ESRD的發(fā)生[11，12]。因此如何在保證安全的前提下優(yōu)化患者治療結(jié)局、提高患者預(yù)后水平是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮的重點(diǎn)問題。DN是一種頑固性極強(qiáng)的終身性疾病，目前臨床尚缺乏根治方法，患者需要長期服用腎功能保護(hù)藥物以控制病情，而以氯沙坦鉀為代表的ARBs長期服用易因耐藥性的產(chǎn)生而影響治療效果。中醫(yī)將DN歸為“消渴腎病”范疇，在該病的辨證論治中積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，天然中藥與西藥的聯(lián)合運(yùn)用可有效減少DN患者蛋白尿，保護(hù)患者腎功能，改善患者預(yù)后水平[13]。鑒于此，本研究采用在常規(guī)ARBs用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯與百令膠囊治療早期DN，探討該方案治療早期DN的臨床價(jià)值。

糖尿病患者的蛋白尿與腎氣虧損和脾氣虛弱有關(guān)，久病腎氣封藏失職，固精無力;脾氣虧損，升清攝精無權(quán)，從而導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄，最終引發(fā)DN[14]。本研究在ARBs用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯與百令膠囊治療早期DN，結(jié)果顯示治療后研究組的中醫(yī)證候積分與血Scr、尿mAlb水平均低于對照組，與邱作成等[15]的研究對應(yīng)，表明強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯聯(lián)合百令膠囊可改善早期DN患者臨床癥狀，降低尿白蛋白水平，促進(jìn)患者腎功能的恢復(fù)。結(jié)果還顯示，研究組的療效總有效率高于對照組，與楊冰等[16]研究相符，表明聯(lián)合強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯與百令膠囊治療早期DN的療效優(yōu)于常規(guī)ARBs單獨(dú)用藥。對導(dǎo)致2組差異的可能機(jī)制分析如下：①現(xiàn)代藥理學(xué)已證實(shí)，百令膠囊具有抑制腎小球基底膜增厚、促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)等作用，因此可有效抑制早期DN患者腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降速度，保護(hù)患者腎功能；不僅如此，百令膠囊還可減少氧自由基的產(chǎn)生進(jìn)而減輕腎組織的氧化應(yīng)激損傷[17]。②強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯以黃芪、太子參為君，黃芪補(bǔ)氣為主，行氣化水，益氣攝精，太子參益氣健脾，養(yǎng)陰生津；白術(shù)、茯苓可健脾和中利水滲濕，石韋清利膀胱，利水通絡(luò)，黃柏泄虛火而堅(jiān)腎陰，當(dāng)歸、雞血藤、虎杖則具有培本固元、補(bǔ)腎益精、活血散瘀之功效，諸藥合用，益氣扶正以治本，活血行水以治標(biāo)，共奏益腎健脾、利濕消腫之效。若見面色白，四肢不溫，屬腎陽偏虛，酌加淫羊藿9 g，巴戟肉9 g以溫補(bǔ)腎陽；若見咽干舌紅少苔，為腎陰偏虧，酌加女貞子9 g，墨旱蓮15 g以滋補(bǔ)腎陰；若蛋白尿較多，酌加玉米須30 g甘平健脾滲濕。百令膠囊與之聯(lián)用可有效改善早期DN患者腎功能，減少蛋白尿[18]。

綜上所述，強(qiáng)腎健脾通絡(luò)湯聯(lián)合百令膠囊治療早期DN的療效良好確切，可促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)，改善患者臨床癥狀，減少尿蛋白量，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。