基于經筋理論針刀經筋膜層松解術治療膝骨關節炎*

洪海平

膝關節骨關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人群的常見病、多發病，有一部分甚至是疑難病[1-3]，以反復發作的膝關節疼痛、僵硬及關節功能受限為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量。如何緩解膝關節疼痛、僵硬，改善膝關節功能，提升患者生活質量是目前中醫臨床治療的主要方向。中醫針灸對改善膝關節疼痛癥狀、恢復關節功能具有良好的療效，而針刀松解療法則為臨床治療膝關節骨關節炎提供了一種更為有效、快速的方法[4-7]。在治療膝骨關節炎的理論與臨床研究中，多從軟骨退變為主要病理機制作為突破口，而關于經筋理論對針刀治療此病的指導卻少有涉及與研究，基于此，筆者自2018年9月—2021年5月以來，運用針刀經筋膜層松解術與傳統電針比較，治療了85例膝關節骨關節炎患者，取得了一定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有膝關節骨關節炎患者均來自上海市松江區方塔中醫醫院門診，共收集88例，實際完成85例。分為針刀經筋膜層松解術組(治療組)和電針組(對照組)。2組患者的性別、年齡、病程及患病肢體左右比較，組間差異均無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組膝骨關節炎患者基線資料比較 (例，

1.2 樣本選擇標準

1.2.1 診斷標準參考2018年中華醫學會骨科學分會的診斷標準[8]：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片(站立位或負重位)示膝關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。 注：滿足診斷標準①+(②、③、④、⑤中的任意2條)即可診斷膝關節骨關節炎。

1.2.2 納入標準①符合診斷標準；②自愿作為受試對象，并能接受治療。

1.2.3 排除標準具備以下條件之一者，不可納入本試驗。①膝關節局部炎癥或皮膚感染以及皮膚破損者；②膝關節有手術病史者；③合并有風濕性關節炎、類風濕性關節炎等其他關節炎性疾病者；④合并腫瘤、結核、感染，膝關節CT或MRI顯示膝關節有其他實質性病變者；⑤合并有嚴重的心腦血管疾病和造血系統等原發性疾病，凝血功能異常，孕、產婦，精神病者。⑥合并其他疾病，相關治療對本臨床研究有干擾者。

1.2.4 剔除標準①未按規定治療或隨訪者；②針刺或針刀治療過程中出現較嚴重的不適反應；③患者膝關節腫痛癥狀加重，不適合繼續參加試驗者；④中途退出或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 隨機分組實施將符合診斷、納入標準及排除標準的88例患者按就診順序隨機分為治療組(44例)和對照組(44例)，治療組采用針刀經筋膜層松解術治療，對照組采用電針療法治療。

1.3.2 治療方法治療組：針刀經筋膜層松解術操作：患者取平臥或俯臥位，采用喜灸牌小針刀(馬鞍山邦德醫療器械有限公司，規格1.0 mm×50 mm)。定點：①韌帶(髕韌帶止點、大腿內收肌股骨內髁止點、 內外側副韌帶起止點、腓腸肌內外側起止點)；②滑囊(髕上囊、鵝足囊、腘窩囊)治療準備：取準治療點后，記號筆作“十”標志。用碘伏將操作點周圍消毒兩遍后鋪洞巾，術者按照外科無菌操作要求戴一次性口罩、帽子和無菌手套。麻醉：用2%利多卡因局部皮下浸潤麻醉。治療操作：①在治療點，按針刀療法的4步進針法，右手持1.0 mm×50 mm的針刀快速刺入，針刀長軸與韌帶平行，一般可聽見突破聲，直至達到治療點，行縱行疏通及橫行剝離。②韌帶起止點粘連時，針刀突破堅韌的韌帶，縱向疏通剝離2～3次，調轉刀頭，垂直韌帶走形方向橫切1～2刀。③在關節周圍滑囊處應該用針刀將滑囊壁“十”字切開。④經筋層松解。針刀退出進入淺筋膜層后改為平行向對側做半弧形皮下隧道樣松解，將病灶周圍筋膜層松解通透。⑤出針刀后消毒棉球輕壓針孔2～3 min，防止血腫形成，輸液貼覆蓋治療點后操作結束。針刀松解術1次/周，2周為一個療程。

對照組：針刺方法：患者取仰臥位，膝下墊枕；取穴：參考中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會制定的《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》[9]中推薦取穴，取患側膝眼、血海、委中、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、足三里。針刺手法：2寸毫針雙手夾持進針1.5寸，行提插捻轉行針手法，以患者針刺有酸脹感為得氣。針刺得氣后接華佗牌G6805-1型電針治療儀，低頻 10～30 Hz，電流強度以患者能夠耐受為度，通電30 min后起針。上述治療每周3次，2周為一個療程，同時要求患者注意避免爬樓、深蹲等不良姿勢。

2組患者均行健康宣教，糾正不良運動姿勢,改變運動習慣，避免爬樓、爬山、深蹲等有損膝關節的運動。

1.4 療效判定標準WOMAC骨性關節炎指數：在治療前及治療2周結束后采用西安大略和麥克馬斯特骨關節炎調查量表(Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index，WOMAC)[10]觀察患者膝關節疼痛、僵硬及膝關節功能情況。療效評定：參考國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[11]中膝骨關節炎療效評定原則: 臨床治愈：膝部疼痛及腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適。顯效：靜息無膝痛，無腫脹，活動時偶有疼痛，不影響工作及生活。好轉：膝關節疼痛、腫脹減輕，膝關節功能好轉。無效：膝關節疼痛等癥狀無明顯改善。

2 結果

共收集了88例患者，在治療過程中，治療組失隨訪脫落2例，對照組失隨訪脫落1例，所以共完成85例病例研究。

2.1 2組患者治療前后WOMAC評分比較2組患者治療前膝關節疼痛、僵硬、功能和WOMAC總評分比較，組間差異無統計學意義，2組具有可比性(均P>0.05)。2組治療結束時膝關節疼痛、僵硬、功能和WOMAC總評分與治療前比較均降低，前后差異均有統計學意義(均P<0.05)；組間比較，治療結束后治療組膝關節WOMAC量表中疼痛、關節功能評分優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；膝關節僵硬評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關節炎患者WOMAC評分比較 (分，

2.2 2組患者臨床療效比較治療組總有效率為88.09%，高于對照組的83.72%(P=0.044)，治療組療效優于對照組；治療結束1月后隨訪時，治療組總有效率為80.95%,對照組有效率為72.09%(P=0.048)，治療組隨訪療效優于對照組。見表3。

表3 2組膝骨關節炎患者治療結束時療效比較 (例，%)

2.3 2組患者安全性評價比較2組患者在治療過程中均未出現暈針、斷針等不良反應，治療點亦無血腫、感染等發生，說明治療方法相對安全。

3 討論

膝關節軟骨進行性退變及軟骨下骨骨小梁空間結構改變是KOA發病的病理關鍵之一[12]，然而關節軟骨內沒有神經末梢分布，一些軟骨退變的患者并未出現膝關節疼痛，可見軟骨退變并非是導致KOA患者關節疼痛的直接原因[13]。KOA患者膝關節壓痛點多位于膝關節周圍肌肉韌帶的附著點,由此可見，KOA不僅是關節軟骨的退變性疾病，還是累及關節周圍軟組織的退行性疾病，膝關節周圍經筋的病變是引起KOA患者關節疼痛等癥狀的重要原因。

經筋是龐大復雜的整體系統結構。從現代醫學來看, 經筋是人體除骨骼及內臟外的所有軟組織形態的高度概括，是人體筋肉系統的總稱。當經筋受損，會在其循行線路尤其是經筋“結”“聚”部位出現結節病灶，導致病變部位的疼痛、僵硬和功能障礙。《靈樞·經筋》提及的經筋“結、聚”與現代解剖學中肌肉、韌帶的起止點基本一致，膝部經筋結、聚異常，必然導致膝部弓弦力學平衡失調，膝關節周圍的經筋長期受力異常后，人體為了自我修復，在弓弦結合部經筋應力集中點，在韌帶止點、滑囊周圍及膝關節內外側副韌帶、髕韌帶、內收肌止點，縫匠肌、股薄肌及半腱肌形成的“鵝足”，后側的腓腸肌內外側頭起點等筋的附著點產生高應力的粘連和攣縮，異常的應力導致膝關節受力的力線發生變化，病情進一步發展，在上述高應力的經筋“結”“聚”點形成鈣化和骨刺，導致關節軟骨的磨損，最終形成關節間隙變窄。因此以髕韌帶、內外側韌帶、股四頭肌、縫匠肌、腓腸肌等軟組織行經路線為線，在膝部矢狀面、冠狀面、水平面形成三維一體的網絡狀的病理構架，這就是針刀經筋膜層松解術治療膝骨關節炎的病理基礎，也是針刀治療的反應點。

針刀既能發揮外科手術刀之“刀”的作用，將膝關節周圍高應力的粘連、攣縮的“筋結”“筋聚”病灶切割、剝離、松解，降低局部筋經的異常應力，喚醒筋經的自我修復能力，使膝部受損筋經恢復自我修復的重塑的作用，延緩膝關節骨性關節炎病理進程，有效恢復膝關節局部筋經的生理功能，這和針刀治療足跟跖筋膜炎引起的跟骨骨刺一個原理，通過針刀切斷異常應力的跖筋膜，可迅速緩解足跟疼痛，逆轉跟骨骨刺的發病。《靈樞·經筋》理論認為，足陽明胃經、足太陽膀胱經、足少陽膽經和足三陰經筋分別循行于膝關節的前、后、外及內側。足陽明經筋病變，壓痛點多位于髕韌帶的止點；足太陽經筋病變，壓痛點多位于腘窩周圍肌腱及韌帶附著點；足少陽經筋病變，膝關節外側副韌帶及髂脛束止點處往往有明顯壓痛；足三陰經筋病變，壓痛點多位于內收肌結節、膝關節內側副韌帶及鵝足囊處。因此，針刀在膝關節周圍經筋膜層松解治療，這又能體現中醫針灸之“針”的作用，不僅疏通了足六經脈在膝部的氣血，還能調和全身陰陽、疏通全身經絡氣血。

綜上所述，針刀經筋膜層松解術短期能有效松解膝關節粘連，降低局部筋經的異常應力，緩解膝關節疼痛、僵硬癥狀，改善膝關節活動度，恢復膝關節經筋的柔順性，安全性較好，是治療膝關節骨關節炎患者的有效方法。針刀經筋膜層松解術在緩解膝關節疼痛和恢復膝關節功能上優于傳統電針，但對于僵硬方面，針刀與電針療效相當。