針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

張秉賢 林孫枝 錢江潮

骨性膝關(guān)節(jié)炎是人類比較常見的、病情進展緩慢的退化性疾病，是老年化致殘的常見的原因，全世界大約有2.5億人口患有骨性膝關(guān)節(jié)炎(占全世界人口的3.6%)[1]。膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，病情復(fù)雜多樣，因此臨床中往往會導(dǎo)致許多醫(yī)生在診斷以及治療過程中感到迷茫。

不同級別的醫(yī)院及醫(yī)師對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采取不同的診療方案，目前常見有保守治療、脛骨高位截骨手術(shù)及骨科開放性膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等。保守治療中常見有物理治療，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射及針刀，內(nèi)熱針及銀質(zhì)針器具松解等方法。為了探索有效而安全的方法，回顧分析寧德市閩東醫(yī)院疼痛科以膝關(guān)節(jié)針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)30例與保守治療30例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2019年12月—2020年10月寧德市閩東醫(yī)院疼痛科收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例。其中30例采取針刀鏡配合沖擊波，30例采用常規(guī)無創(chuàng)保守治療方法(沖擊波+藥物治療)。2組患者中有女性患者40例，男性患者20例；年齡最小48歲，最大83歲，平均年齡(65.25±4.52)歲；病程2～8年，平均病程(6.58±1.38)年。

1.2 診斷標準參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2]： ①近期30 d內(nèi)反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)的疼痛；②年齡≥50歲；③早上起床關(guān)節(jié)僵硬感覺時間≤0.5 h；④運動時出現(xiàn)摩擦音；⑤影像X 線平片(間隙變狹窄、關(guān)節(jié)軟骨骨硬化以及(或者) 囊性病變、骨贅形成；滿足以上5條中任何2條就可診斷。關(guān)節(jié)炎分期：依據(jù)X線的表現(xiàn)參考(K-L) 分級[3]: 0級-無異常；1級-可疑的膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，可能出現(xiàn)骨的贅生物；2級-關(guān)節(jié)間隙稍變窄，有小的明顯骨贅(關(guān)節(jié)無腫脹，活動輕微受限，腰部活動后疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后可好轉(zhuǎn))；3級-膝關(guān)節(jié)間隙變狹窄，中等量骨的贅生物，軟骨下面的因破壞出現(xiàn)骨質(zhì)輕度硬化同時有骨性變形；4級-膝關(guān)節(jié)間隙嚴重變窄，導(dǎo)致大量骨的贅生物，關(guān)節(jié)軟骨下面骨質(zhì)硬化同時關(guān)節(jié)骨性畸形。

1.3 納入標準排除嚴重心血管疾病；糖尿病患者血糖控制良好(空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下)；ASA評分在I～II級；符合骨性關(guān)節(jié)炎診斷，(K-L) 分級0級到2級。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規(guī)無創(chuàng)保守治療組：予以藥物治療塞來昔布膠囊200 mg,每日2次;乙哌立松50 mg,每日3次;加上鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.48 g,每日3次;膝關(guān)節(jié)腔每7 d注射玻璃酸鈉，35 d作為一個標準療程，配合沖擊波治療,采用2種效應(yīng)收到臨床療效如“空化效應(yīng)”和“界面機械應(yīng)力效應(yīng)”,它的機制是現(xiàn)在認為與改變細胞膜的離子流、增進局部微循環(huán)、增進炎癥介質(zhì)和致痛物質(zhì)的代謝和吸收等相關(guān)。以前的科研顯示沖擊波療法在消除疼痛和降低WOMAC分值皆有成效[4,5]。沖擊波治療方法：治療部位為膝關(guān)節(jié)尋找到壓痛部位。把沖擊波能量聚焦在壓痛部位，使用頻率為10 Hz，治療能量1.5～3 bar選擇，根據(jù)患者可以忍受的疼痛刺激調(diào)整頻率和能量，沖擊次數(shù)為2000次每部位，每星期2次，沖擊波治療5次為一個療程。

針刀鏡配合沖擊波組：針刀鏡設(shè)備及配套器械(廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司)。患者入院后按常規(guī)完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片髕骨軸位片及膝關(guān)節(jié)MR檢查，完善血常規(guī)、基礎(chǔ)生化、凝血項及輸血前檢查。結(jié)合病史及查體檢查，排除結(jié)核、感染及腫瘤等疾病。常規(guī)行術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前標識手術(shù)部位。手術(shù)前半小時予以適當鎮(zhèn)靜，可予以力月西或苯巴比妥那，術(shù)前予以常規(guī)放置留置針，更換手術(shù)衣褲，術(shù)前排空小便，正常飲食，無需特意禁飲禁食。膝關(guān)節(jié)周圍毛發(fā)多者可予以備皮，但注意小心局部皮膚損傷，避免造成感染。常規(guī)行利多卡因局麻藥的皮試。入手術(shù)室后取平臥位，手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)用膝關(guān)節(jié)墊高使膝關(guān)節(jié)呈60°～80°。手術(shù)者常規(guī)刷手后碘伏消毒手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，消毒范圍上達大腿根部，下達足底。常規(guī)手術(shù)鋪巾，穿手術(shù)衣，膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路常用前內(nèi)和前外側(cè)入路，使用髕上外側(cè)或內(nèi)側(cè)作為排水口，前外側(cè)入路較為常用，因為骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。膝骨性關(guān)節(jié)炎常見內(nèi)側(cè)間隙狹窄而出現(xiàn)疼痛，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯低于內(nèi)側(cè)[6]。若使用前內(nèi)側(cè)入路易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板損傷。先使用1%利多卡因20 ml從外側(cè)膝眼入路行局部麻醉，進針點選在Gerdy結(jié)節(jié)上方凹陷處，待局麻藥起效后，使用尖刀切開皮膚，切開皮膚時尖刀刀口朝上，避免損傷半月板。接著使用平刀切開皮下脂肪及筋膜最后關(guān)節(jié)囊，之后使用鈍性器械沿著原來通道，逐步擴張及松解關(guān)節(jié)腔，若髕骨關(guān)節(jié)較寬，可直接松解到髕上囊，若器械上髕上囊阻力較大，切莫暴力強行松解到髕上囊，以避免髕骨關(guān)節(jié)軟骨及韌帶損傷。退出鈍性分離器械后置入針刀鏡，連接灌洗液，擴張關(guān)節(jié)囊使關(guān)節(jié)腔充分擴張。待關(guān)節(jié)囊擴張后，在髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)建立排水通道，使進水和出水形成良好對流，便于關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗。針刀鏡進入膝關(guān)節(jié)腔后一般采用從髕上囊到髕骨關(guān)節(jié)，到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱窩，到髁間窩最后觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱窩的順序查探，查看關(guān)節(jié)軟骨、滑膜增生情況，并使用鈍性器械松解粘連，若對關(guān)節(jié)內(nèi)增生的組織有疑義，也可予以活檢做病理檢查，灌洗液采取加壓的方式注入關(guān)節(jié)腔。膝關(guān)節(jié)腔探查及灌洗松解充分后，退出針刀鏡，常規(guī)注射玻璃酸鈉1支，同時予以低濃度臭氧(一般取25%)15 ml行關(guān)節(jié)內(nèi)腔注射。結(jié)束后予以拔出髕上囊排水針，同時行前外側(cè)切口縫合。加壓繃帶加壓包扎，平車送回病房，予以一級護理，囑提高患肢，2 h后拆除加壓繃帶，1 d內(nèi)避免下地行走，1周內(nèi)避免過多行走。手術(shù)后第2天，根據(jù)問診及查體使用沖擊波治療以處理膝關(guān)節(jié)腔及外周病變。膝關(guān)節(jié)腔外周疼痛根據(jù)肌肉軟組織解剖特點，分為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛及膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛考慮與股四頭肌及髕下脂肪墊有關(guān)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛考慮與股二頭肌及闊筋膜張肌有關(guān)，后側(cè)疼痛考慮與腘繩肌及小腿三頭肌以及腘肌、跖肌有關(guān)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛考慮與縫匠肌、股薄肌、半腱半膜肌相關(guān)。同時需考慮內(nèi)外側(cè)副韌帶等問題。根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)壓痛點，同時需考慮肌肉起止點，行沖擊波治療，每周2次，共5次一個療程。手術(shù)1周后再次行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)仍然有少許積液，可予以25%臭氧15 ml，關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射結(jié)束后可予以辦理出院，門診繼續(xù)按療程安排玻璃酸鈉治療。

1.4.2 觀察指標術(shù)前及手術(shù)后14 d、1個月和3個月觀察指標：①WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評價身體功能，總共24項，評價關(guān)節(jié)功能有17項，關(guān)節(jié)功能按嚴重程度分為：沒有困難、輕微的困難、中度、嚴重的及非常嚴重，分值從0～4分，分值越高越困難[7]。②VAS評分:視覺模擬評分法對患者實行疼痛評估，使用有10個均等長度的刻度尺,一邊標注“0”和另一邊標注“10”，其中“0”代表無痛，“10”代表疼痛劇烈[8]。

1.4.3 療效判斷標準比較治療前后VAS及WOMAC評分有明顯好轉(zhuǎn)，同時治療組與對照組同期比較VAS及WOMAC評分也有明顯好轉(zhuǎn)。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，并進一步采用t檢驗進行兩兩比較，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分治療前，2組患者VAS評分對比，P>0.05。治療后與同組治療前作對比，P<0.05；治療組14 d、1個月及3個月VAS與同期對照組比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分，

2.2 WOMAC評分治療前，2組WOMAC評分對比，P>0.05。治療后與同組治療前比較，P<0.05；治療組14 d、1個月及3個月WOMAC評分與同期對照組比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者WOMAC評分比較 (分，

2.3 并發(fā)癥無創(chuàng)保守治療及微創(chuàng)針刀鏡治療組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)由骨骼構(gòu)成框架，關(guān)節(jié)之間有關(guān)節(jié)軟骨及半月板，同時還有關(guān)節(jié)內(nèi)外的韌帶加持，起到穩(wěn)定的作用，同時還有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括前外、內(nèi)側(cè)及后側(cè)肌群，以及豐富的滑囊組織，同時還要考慮與踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)運動功能有關(guān)。

隨著年齡增長，運動及時間積累，骨性關(guān)節(jié)炎患者不斷攀升，整個人類骨關(guān)節(jié)炎患者已超過億人，疼痛及活度受限是人們煩惱。膝關(guān)節(jié)診療首要是精準的診斷，需要完善抗O類風(fēng)濕及甲狀腺激素及肝腎功能等血液及MR、X線或CT等影像學(xué)資料，首先判斷是膝關(guān)節(jié)的什么結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題，是原發(fā)還是繼發(fā)，是關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外軟組織，是神經(jīng)還是血管因素，關(guān)節(jié)外軟組織需定位診斷分清前后內(nèi)外4個方向，同時要關(guān)注肌肉起止點，需要排除髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及腰椎等病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛。廣州軍區(qū)總醫(yī)院韋嵩博士團隊研發(fā)經(jīng)筋微創(chuàng)針刀鏡，用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病取得良好效果，關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[9，10]。通過針刀鏡及配合鈍性分離器械松解粘連，通過生理鹽水灌洗及擴展膝關(guān)節(jié)腔，達到松解粘連，滅活或沖走關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥物質(zhì)的作用，對一些關(guān)節(jié)炎診斷不明確的患者，如老年男性寡關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，抗O類風(fēng)濕及抗CCP等血液指標均未見異常，針刀鏡下可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征性血管翳表現(xiàn)。見圖1。

圖1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血管翳

可提高診斷精準性，可做到早期診斷、早治療，預(yù)防殘疾等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。截骨手術(shù)及骨科膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均屬于開放性手術(shù)方式，患者創(chuàng)傷大，經(jīng)濟支出大，手術(shù)恢復(fù)時間長，同時需要配合長時間康復(fù)治療，若未達到嚴重的關(guān)節(jié)分級程度，極少數(shù)患者會選擇。微創(chuàng)針刀鏡采用中醫(yī)經(jīng)筋理論系統(tǒng)，在現(xiàn)代內(nèi)窺鏡微創(chuàng)、可視的情況下，針對關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”實施“解結(jié)”，松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥介質(zhì)，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，針刀鏡是九針中大針的應(yīng)用，是現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)九針的完美結(jié)合。經(jīng)筋療法已經(jīng)開展10余年，臨床廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟，通過“透、離、解，通、沖、導(dǎo)、壓、吸”八種操作手法總結(jié)，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜、骨贅等，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，治療各類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)腫痛及功能障礙取得滿意療效[11，12]。非甾體等藥物可以抑制炎癥介質(zhì)，但同時有可能增加心血管及消化道等風(fēng)險[13]。通過以上研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)針刀鏡配合沖擊波具有以下優(yōu)勢：手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；需要手術(shù)器械簡單；術(shù)后并發(fā)癥少；操作簡單，培訓(xùn)周期短，適合臨床特別是基層推廣。針刀鏡配合沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效好，并發(fā)癥少，同時可以明確一些診斷不明確特別是血液指標陰性的風(fēng)濕類疾病。