融入中醫(yī)學(xué)思政元素的臨床實(shí)習(xí)CBL教學(xué)模式的質(zhì)性研究

周 旭

高校教育以“立德樹人”為教學(xué)目標(biāo)，堅(jiān)持不懈培育和弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀，引導(dǎo)師生做社會(huì)主義核心價(jià)值觀的堅(jiān)定信仰者、積極傳播者、模范踐行者。近幾年來，各高校重視學(xué)生職業(yè)道德培養(yǎng)，根據(jù)職業(yè)特點(diǎn)融入思政教育。護(hù)理是一種需要責(zé)任心、發(fā)揮人道主義精神的職業(yè)，中醫(yī)學(xué)是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，包含中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，醫(yī)護(hù)一體是其特點(diǎn)之一，因此，可以發(fā)掘中醫(yī)學(xué)的思政元素用于護(hù)理教育。但在教學(xué)中如何發(fā)揮學(xué)生探究精神，讓學(xué)生在實(shí)習(xí)中潛移默化地接受思政教育。本研究根據(jù)課程思政教學(xué)目標(biāo)，運(yùn)用案例教學(xué)法(Case based learning，CBL)模式，在護(hù)理臨床實(shí)習(xí)中融入中醫(yī)學(xué)思政元素。教學(xué)中CBL教學(xué)是以臨床醫(yī)案為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的小組討論的教學(xué)法[1]，現(xiàn)將研究過程匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2020年6月—2021年10月選擇在院實(shí)習(xí)生32名非中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生為研究對(duì)象，其中男生3名，女生29名，年齡19～24歲。護(hù)理?？茖哟?0名，本科12名。將32名學(xué)生隨機(jī)分為4個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組共8名學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 制定教學(xué)方案教學(xué)團(tuán)隊(duì)教師6名，其中副主任護(hù)師1名，臨床實(shí)習(xí)帶教5名。其中主管護(hù)師職稱4名、護(hù)師職稱1名；研究生學(xué)歷2名，本科學(xué)歷4名。教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)教學(xué)大綱結(jié)合課程思政的要求確定教學(xué)目標(biāo)：①培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德，賡續(xù)幾千年中醫(yī)“醫(yī)乃仁術(shù)”“以德為先”“懸壺濟(jì)世”的人文精神。②增強(qiáng)學(xué)生文化自信，認(rèn)識(shí)中醫(yī)是中華民族文化瑰寶，具有傳承、創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的使命感。

1.2.2 發(fā)掘中醫(yī)學(xué)思政元素中醫(yī)學(xué)是中國(guó)傳統(tǒng)文化的重要組成部分，中醫(yī)學(xué)隨著中國(guó)傳統(tǒng)文化的發(fā)展而發(fā)展，而中醫(yī)學(xué)的發(fā)展又豐富和發(fā)展了中國(guó)傳統(tǒng)文化[2]。中醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)思想體現(xiàn)了中華民族精神，是一門具有人文色彩的學(xué)科。中醫(yī)學(xué)的“天人合一”“氣—元論”“陰陽(yáng)五行”論等體現(xiàn)了中醫(yī)人文文化的內(nèi)涵。唐代醫(yī)藥學(xué)家孫思邈在《備急千金要方》中《大醫(yī)精誠(chéng)》一文提出“大醫(yī)精誠(chéng)”，其“精”即“故學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉”。其“誠(chéng)”即“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”。中醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)德的要求體現(xiàn)了以人為本的精神，“人命至重，有貴千金”要求每一位從醫(yī)人發(fā)揚(yáng)人道主義精神，對(duì)每一位患者具有同理心、責(zé)任心。中醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說、辨證論治理論，實(shí)際是客觀與主觀的辨證思想，體現(xiàn)了“以人為本”的思維方式，符合現(xiàn)代“以患者為中心”的護(hù)理模式。本課題研究小組提取中醫(yī)學(xué)中的思政元素：人本人倫思想、醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠(chéng)。

1.2.3 CBL教學(xué)實(shí)施根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，選擇上海市中醫(yī)醫(yī)院真實(shí)案例，案例教學(xué)共12次，教學(xué)中精選案例12例，其中內(nèi)科6例，外科6例，部分案例列舉詳見表1。每周完成2例案例學(xué)習(xí)。

在教學(xué)前，學(xué)生以小組形式完成教學(xué)任務(wù)，每個(gè)案例提出4個(gè)問題：①運(yùn)用中醫(yī)的醫(yī)護(hù)理四診法即望、聞、問、切結(jié)合中醫(yī)“陰陽(yáng)五行學(xué)說”收集患者病史，并提出護(hù)理診斷；②中醫(yī)護(hù)理技術(shù)選擇及注意事項(xiàng)；③嘗試運(yùn)用“七情致病”理論從生理、心理等多個(gè)層面制定健康教育計(jì)劃；④對(duì)比同診斷患者，護(hù)理方案、護(hù)理措施的異同。授課時(shí)教師對(duì)醫(yī)案進(jìn)行分析，示教中醫(yī)護(hù)理查房。運(yùn)用中醫(yī)問診收集患者信息，四診檢查分析病因病機(jī)，并對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，提出現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下辨證施護(hù)，從心理、飲食、康復(fù)等層面制定健康教育計(jì)劃。

表1 教學(xué)案例

1.2.4 資料收集根據(jù)質(zhì)性研究理論從不同途徑收集資料，可相互佐證，形成“證據(jù)三角”[3]，從而提高證據(jù)效度的理論，為保證試驗(yàn)結(jié)果的信度和效度，本研究采用訪談實(shí)習(xí)學(xué)生、參與式觀察參與試驗(yàn)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)，從多方面收集資料。

對(duì)32名參與試驗(yàn)的學(xué)生進(jìn)行深度訪談，訪談前告知受訪者本研究目的、方法和保密原則，并簽署知情同意書。訪談中全程錄音，并用紙筆記錄受訪者當(dāng)時(shí)表情。訪談地點(diǎn)由受訪者選擇，每次訪談30～45 min。在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上咨詢質(zhì)性訪談專家，擬定訪談提綱，采用開放式主題訪談，訪談主題：①談?wù)勛罱鼘?shí)習(xí)情況；②談?wù)剬?duì)護(hù)士職業(yè)的看法；③談?wù)勎磥砺殬I(yè)的規(guī)劃。

參與式觀察在保證信度方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有利于深入理解研究對(duì)象的言行具有換位思考、情感介入、發(fā)現(xiàn)問題、捕捉原創(chuàng)、得到信任等積極作用[4,5]。因此，教學(xué)試驗(yàn)后參與課題的臨床帶教老師，在臨床教學(xué)活動(dòng)中以教師的身份，分別在內(nèi)科病區(qū)、普外科病區(qū)、腫瘤科病區(qū)、肝病科病區(qū)開展參與式觀察。教師觀察學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)活動(dòng)中的行為表現(xiàn)，通過書寫教學(xué)日記的方式進(jìn)行記錄。觀察內(nèi)容包括實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)中照護(hù)患者的過程中、學(xué)習(xí)臨床?？浦R(shí)技能的過程中對(duì)患者的關(guān)愛、尊重、體驗(yàn)疾苦及同理心行為。

1.2.5 資料分析每次訪談結(jié)束后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)化為文字材料，并對(duì)每位受訪者資料編碼。對(duì)編碼的資料，采用Colaizzi 7步法進(jìn)行歸納整理即：①逐字查閱文字材料；②歸納訪談資料；③對(duì)多次出現(xiàn)的資料進(jìn)行標(biāo)注；④對(duì)歸納的資料進(jìn)行歸納；⑤整理出準(zhǔn)確、完整的陳述；⑥識(shí)別出類似的陳述；⑦通過受訪者明確資料的準(zhǔn)確性[6,7]。

觀察結(jié)束后及時(shí)整理觀察筆記，建立資料檔案，對(duì)資料進(jìn)行審查。第1步對(duì)觀察資料進(jìn)行編碼(條件、互動(dòng)/行動(dòng)和情感、后果)；第2步使用提問這一分析工具熟悉并深入探究觀察資料；第3步對(duì)編碼資料進(jìn)行前后比較，總結(jié)觀察資料并對(duì)進(jìn)一步觀察提供建議；第4步圍繞主題完成理論整合；第5步將形成的理論與原始資料進(jìn)行比較對(duì)理論進(jìn)行檢驗(yàn)[8]。

2 結(jié)果

2.1 培養(yǎng)學(xué)生探索精神醫(yī)學(xué)是一門快速發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)務(wù)工作者需要建立終身學(xué)習(xí)的理念。融入中醫(yī)思政元素的CBL模式教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生探索精神。

2.1.1 在學(xué)習(xí)中勤于思考訪談列舉，N1：“我發(fā)現(xiàn)同樣是腦梗后遺癥伴左側(cè)肢體偏癱的患者，然而做定向藥透的穴位卻有差異。我最近在翻閱相關(guān)書籍”。N3：“我們一組有四位同學(xué)，我們有時(shí)會(huì)一起討論患者的護(hù)理方案，每位同學(xué)都會(huì)提出自己的想法，我們下次想請(qǐng)老師加入我們一起探討一下”。

2.1.2 實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題教師的觀察日記列舉， G5：今天病房收治了一名右耳突發(fā)性耳聾的患者，朱同學(xué)主動(dòng)去與患者溝通收集資料，還提出了4個(gè)護(hù)理診斷，和我探討如何實(shí)施護(hù)理措施”。G2：今天李同學(xué)提出了一個(gè)問題：老師，我發(fā)現(xiàn)很多面癱的患者都會(huì)針灸手背第1、2掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處。我查閱書籍知道這是合谷穴，但我不知道原因。聽到這個(gè)問題，我很開心，看來他在觀察，也會(huì)自己去查找原因。G3：今天5床問實(shí)習(xí)同學(xué)李某，回家后那些食物是需要避免吃的，李同學(xué)采用中醫(yī)四診進(jìn)行中醫(yī)辨證，翻閱病史，制定了一份飲食計(jì)劃，她還把計(jì)劃拿來檢查并且進(jìn)行了修改。

2.2 增強(qiáng)了學(xué)生的生命至上的責(zé)任感從訪談日記中，學(xué)生表達(dá)了對(duì)生命的敬畏，從教師的觀察日記中可看出學(xué)生對(duì)護(hù)理工作的職業(yè)獲得感。訪談資料列舉：N7：“現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)巡視病房還是很重要的，那天去巡視病房及時(shí)發(fā)現(xiàn)34床患者胸悶不適，立即匯報(bào)給老師，給他吸氧、接心電監(jiān)護(hù)儀……”。N2：“臨床實(shí)習(xí)使人感受到生命的珍貴，健康的重要性”。N3：“有的患者很可憐，看病花了好多錢”。觀察日記列舉，G3：今天，王同學(xué)為19床患者靜脈穿刺，但是沒有成功?；颊呔秃車?yán)肅的告訴同學(xué)：“下次我不要你給我輸液了，技術(shù)太差了”。下午一點(diǎn)鐘患者需要外出做檢查，但是患者行走不便，王同學(xué)主動(dòng)準(zhǔn)備好輪椅并陪同患者完成檢查。G4：在交接班時(shí)，2床患者突發(fā)心衰，本人要參與搶救，就提出讓學(xué)生先下班。但他卻說：“老師，我可以幫忙搶救，和老師們一起下班”。

2.3 樹立文化自信上海市中醫(yī)醫(yī)院大部分護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生在大學(xué)階段沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中醫(yī)技術(shù)操作，通過學(xué)習(xí)學(xué)生對(duì)中醫(yī)技術(shù)效果有了新的認(rèn)識(shí)。訪談資料列舉N1：“通過學(xué)習(xí)，對(duì)中醫(yī)的技術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)，不僅可以減輕乳腺癌術(shù)后肢體的腫脹，還可以調(diào)節(jié)患者情緒”。 N12：“用中醫(yī)的問診收集患者病史，評(píng)估的內(nèi)容很全面，證屬不一樣，護(hù)理內(nèi)容也有差異”。N8：“中醫(yī)學(xué)技術(shù)沒有想象的那么難，中醫(yī)定向透藥操作沒有創(chuàng)傷性，效果也得到了患者的肯定。觀察日記列舉：G2：臨床講課中，學(xué)生問了許多關(guān)于中醫(yī)發(fā)展的問題，對(duì)于《本草綱目》《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)著作也很感興趣。G5：學(xué)生在給患者做治療時(shí)，張同學(xué)給患者講治療作用，雖然有些表述不是很準(zhǔn)確”。

2.4 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的積極性 創(chuàng)新 發(fā)展中醫(yī)護(hù)理的使命感通過教學(xué)開展學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性有了很大提高。訪談列舉：N1：“中醫(yī)的拔罐、針灸、艾灸等操作有很久的歷史了，有機(jī)會(huì)我想讓大學(xué)同學(xué)也學(xué)習(xí)這些操作”。N12：“患者在使用中藥熱奄包時(shí)固定不方便，我想做一個(gè)固定裝置”。N20：“中醫(yī)護(hù)理操作可以用于很多患者，失眠的、便秘患者”。N2：“每個(gè)人的體質(zhì)不一樣，如果將中醫(yī)辨證用于制定飲食計(jì)劃會(huì)更好”。N30：“中醫(yī)護(hù)理操作之前我沒有接觸過，我很感興趣”。 G1：之前他們只對(duì)靜脈穿刺有興趣，之前做操作總是會(huì)問我：“老師這個(gè)穴位在哪？這個(gè)怎么做？”今天卻說：“老師我做你看，看對(duì)不對(duì)……”。

3 討論

3.1 在護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中開展課程思政的重要意義臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)高等教育的組成部分，將課程思政融入臨床實(shí)習(xí)體現(xiàn)了護(hù)理高等教育思政教育連貫性。學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中逐步認(rèn)識(shí)臨床護(hù)理工作，在教師指導(dǎo)下完成各項(xiàng)護(hù)理操作，開始接觸患者并以床實(shí)習(xí)護(hù)士角色與患者溝通，是學(xué)生對(duì)護(hù)理職業(yè)形成初步印象的時(shí)期，是培養(yǎng)職業(yè)情感的重要時(shí)期[9-12]。

實(shí)習(xí)階段學(xué)生由學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士角色，受自身知識(shí)、責(zé)任、角色及人際關(guān)系的影響，將在身體、心理、知識(shí)與技能、社會(huì)文化與發(fā)展方面產(chǎn)生迷茫、困惑、懷疑及定位不明的感受及體驗(yàn)[13,14]。護(hù)理工作中又多以基礎(chǔ)護(hù)理為主與其預(yù)期值有一定差異，部分學(xué)生會(huì)對(duì)護(hù)理職業(yè)產(chǎn)生困惑。因此，在實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)專業(yè)技能的同時(shí)應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀和職業(yè)傾向。此外，臨床護(hù)理人員需要不斷更新知識(shí)、學(xué)習(xí)新技能以滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展，在實(shí)習(xí)階段應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)探索精神。臨床教學(xué)中開展課程思政，學(xué)生將社會(huì)主義核心價(jià)值觀內(nèi)化于心，樹立正確的價(jià)值觀、高尚的職業(yè)道德、求知探索的精神。

3.2 中醫(yī)學(xué)文化為課堂思政提供了素材中醫(yī)具有2000多年的歷史，中醫(yī)醫(yī)學(xué)家不斷探索，從實(shí)踐中發(fā)展中醫(yī)學(xué)，完成了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《本草衍義》《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)著作，在教學(xué)中傳播中醫(yī)醫(yī)學(xué)文化，有助于培養(yǎng)學(xué)生“精勤不倦”的探索精神。中醫(yī)醫(yī)學(xué)是中華民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，也是優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的一部分，集聚了儒家、道家、墨家的“以人為本”“兼愛”的人文精神。歷史上涌現(xiàn)了華佗、李時(shí)珍、王冰、孫思邈等醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)家，可提取大量的課堂思政素材。

中醫(yī)醫(yī)學(xué)的八綱辨證診斷學(xué)，望、聞、問、切四診診斷法，體質(zhì)類型學(xué)說等從不同層面揭示健康與疾病的關(guān)系，具有獨(dú)有的特色，治療慢性病有明顯的優(yōu)勢(shì)。中藥熏蒸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，能有效緩解疼痛，提高滿意度；理脾胃防治百病的學(xué)術(shù)思想應(yīng)用在臨床具有調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能、緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣，抗炎作用[15,16]。在實(shí)習(xí)中指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施護(hù)理措施，有助于學(xué)生樹立文化自信、發(fā)揚(yáng)和傳承中醫(yī)醫(yī)學(xué)的責(zé)任感。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用中醫(yī)醫(yī)學(xué)思政元素融入實(shí)習(xí)教學(xué)，以制定護(hù)理計(jì)劃的方式實(shí)施教學(xué)，取得了令人滿意的教學(xué)效果。但仍有不足，思政教學(xué)應(yīng)貫穿實(shí)習(xí)全過程，制定系統(tǒng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，并對(duì)接受課堂思政教學(xué)同學(xué)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。