緊密型縣域醫(yī)共體的實(shí)施效果與評(píng)價(jià)

趙雅欣 袁存立 劉明芝

摘?要：?通過深度訪談，調(diào)研日照市某區(qū)的縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中的相關(guān)制度建設(shè)，摸清醫(yī)共體運(yùn)行條件，評(píng)價(jià)三級(jí)聯(lián)動(dòng)下醫(yī)共體服務(wù)能力的實(shí)際績(jī)效，進(jìn)而歸納剖析縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展過程中存在的問題及其原因，對(duì)進(jìn)一步理清縣域醫(yī)共體的各成員單位間衛(wèi)生資源整合過程如何發(fā)力指明方向，以切實(shí)促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

關(guān)鍵詞：?縣域醫(yī)共體；衛(wèi)生資源下沉；服務(wù)能力

中圖分類號(hào)：?F2??????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：?A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.06.012

1?研究背景

為推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，統(tǒng)籌整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)衛(wèi)資源，以提高縣域內(nèi)醫(yī)療資源的配置效率，有效降低縣域內(nèi)居民就醫(yī)成本，縣域醫(yī)共體作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱團(tuán)式經(jīng)營(yíng)管理的創(chuàng)新模式，無疑是踐行“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略”的重要舉措。

為鼓勵(lì)縣域醫(yī)共體的發(fā)展建設(shè)，2019年以來，我國(guó)先后從國(guó)家層面發(fā)布多個(gè)文件，對(duì)建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體作出了宏觀指導(dǎo)，設(shè)計(jì)了發(fā)展思路。先后分3批次設(shè)立包含山西、浙江、新疆3個(gè)試點(diǎn)省在內(nèi)的827個(gè)試點(diǎn)縣（區(qū)），探索其有效發(fā)展路徑。3年多來，縣域醫(yī)共體在提升域內(nèi)醫(yī)療資源可及性、居民診療可獲得性、域內(nèi)就診率等取得了階段性的成效，但地方性醫(yī)療整合發(fā)展模式的發(fā)展歷程較短，縣域醫(yī)共體的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況如何？在建設(shè)過程中還存在哪些管理體制機(jī)制短板？這些問題的解決將會(huì)有效促進(jìn)縣域醫(yī)共體的持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

2?調(diào)查對(duì)象與方法

2019年9月，山東省日照市有四個(gè)區(qū)縣被選入第一批國(guó)家縣域醫(yī)共體試點(diǎn)名單，筆者于2022年3月帶領(lǐng)課題組對(duì)該市某區(qū)的縣域醫(yī)共體進(jìn)行了調(diào)研走訪。該縣域醫(yī)共體已經(jīng)初步建成以區(qū)中心醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化橫向聯(lián)合，現(xiàn)包含1家牽頭醫(yī)院、3家公衛(wèi)機(jī)構(gòu)、9處鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、322處一體化村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

課題組分別對(duì)該醫(yī)共體的龍頭醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)人，9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）成員單位的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行了深度訪談和資料調(diào)閱，搜集了縣域醫(yī)共體自2019—2021年建設(shè)運(yùn)行期間的建設(shè)條件、運(yùn)行狀況、運(yùn)行績(jī)效、對(duì)醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)的評(píng)價(jià)，訪談錄音轉(zhuǎn)化成文本進(jìn)行整理。

3?結(jié)果

3.1?某區(qū)醫(yī)衛(wèi)資源配置及變動(dòng)趨勢(shì)

查閱日照市近五年的統(tǒng)計(jì)年鑒可知，2021年該區(qū)下設(shè)3個(gè)街道6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城鄉(xiāng)居民共有76.46萬(wàn)人。該區(qū)行政轄域內(nèi)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)的5248人中，衛(wèi)生技術(shù)人員占比80.26%。其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師共1991人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的47.27%；注冊(cè)護(hù)士1659人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的39.39%。2021年全年全區(qū)738家各級(jí)診療機(jī)構(gòu)的總診療業(yè)務(wù)為426.85萬(wàn)人次，出院54891人次，診療業(yè)務(wù)量居全市各區(qū)縣第二位。

結(jié)合近5年該區(qū)醫(yī)衛(wèi)資源在基層的配置變動(dòng)趨勢(shì)，可以看出該區(qū)在2020年以前基層醫(yī)療資源配置數(shù)量持續(xù)增加，民生保障力度向基層傾斜明顯。2020年以后該區(qū)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)繼續(xù)增加，但人員和床位都均有萎縮趨勢(shì)。?衛(wèi)技人員服務(wù)能力自2018年達(dá)到高峰值的人均153823人次后持續(xù)下降至2021年的人均101342人次。既有數(shù)據(jù)表明，基層衛(wèi)生資源發(fā)展基礎(chǔ)薄弱，無論是各類衛(wèi)生從業(yè)人員還是病患數(shù)量，均流失嚴(yán)重。

3.2?某區(qū)縣域醫(yī)共體制度架構(gòu)

自2018年開始，在日照市政府和市區(qū)衛(wèi)健部門的指導(dǎo)下，組建了由該區(qū)三乙等級(jí)的某中心醫(yī)院為牽頭醫(yī)院的某區(qū)縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，設(shè)立醫(yī)共體服務(wù)辦公室，2019年入選國(guó)家首批試點(diǎn)名單，為保障醫(yī)共體順利運(yùn)轉(zhuǎn)，各方利益主體職責(zé)分明，區(qū)健各級(jí)部門相繼推出系列配套改革舉措，先后出臺(tái)15份文件精神（表1），為醫(yī)共體建設(shè)的組織架構(gòu)、管理模式、績(jī)效管理、監(jiān)督保障、人才引進(jìn)等方面提供堅(jiān)實(shí)的制度保障。

3.3?某區(qū)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力

3.3.1?牽頭醫(yī)院服務(wù)能力及變動(dòng)情況

該區(qū)自2019年開始組建2020-2021年接診人次呈上升趨勢(shì)，簡(jiǎn)單手術(shù)占比下降，復(fù)雜疑難手術(shù)占比明顯提升。相比全區(qū)整體服務(wù)能力下降的趨勢(shì)，縣域醫(yī)共體彰顯出了不降反升的發(fā)展?jié)摿Γū?）。

3.3.2?牽頭醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體成員單位的資源下沉情況

在區(qū)衛(wèi)健局統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，牽頭醫(yī)院與各成員單位簽署了以支援幫扶為主的醫(yī)共體合作框架協(xié)議，扎實(shí)推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療運(yùn)行。確立了以牽頭醫(yī)院派駐專家團(tuán)隊(duì)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院成員單位，流動(dòng)派駐專家團(tuán)隊(duì)主要開展專家門診、遠(yuǎn)程會(huì)診、技術(shù)培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診評(píng)估、帶教服務(wù)、志愿服務(wù)等具體業(yè)務(wù)幫扶，常駐專家團(tuán)隊(duì)由中心醫(yī)院在編職工下沉基層服務(wù)滿2年，既充實(shí)了基層診療團(tuán)隊(duì)，又熟悉對(duì)接醫(yī)共體各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展，保證了幫扶基層醫(yī)療行為的專業(yè)性和有效性。兩年來，牽頭醫(yī)院共組建了8批次的支援幫扶專家團(tuán)隊(duì)，派出流動(dòng)幫扶專家160余人次，幫扶天數(shù)高達(dá)全年的92.45%，開展門診診療13340人次，建成了康復(fù)中心、中醫(yī)工作站、影像診斷等16個(gè)專家特色診療專科，提供消毒包6561個(gè)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)3851次，遠(yuǎn)程會(huì)診3674例，遠(yuǎn)程心電圖5918例，通過資源下沉極大提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

3.3.3?醫(yī)共體內(nèi)成員單位間的雙向轉(zhuǎn)診情況

縣域醫(yī)共體明確雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范和分級(jí)診療病種目錄，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)轉(zhuǎn)診指南引導(dǎo)患者優(yōu)先基層首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診。截至2021年底，牽頭醫(yī)院與成員單位間已累積實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診總上轉(zhuǎn)1357例，總下轉(zhuǎn)110例的規(guī)模。其中，門診上轉(zhuǎn)369例，下轉(zhuǎn)34例；住院上轉(zhuǎn)988例，下轉(zhuǎn)76例。調(diào)查表明，上轉(zhuǎn)病種主要有為骨折、囊腫、膿腫、早孕、結(jié)石等急危重癥病人，下轉(zhuǎn)則主要是糖尿病、闌尾炎、先天性心臟病、腦卒中、肺結(jié)核等常見病、多發(fā)病和慢性病。雖然雙向轉(zhuǎn)診通道暢通便捷，但仍存在“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)實(shí)問題，顯示出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院對(duì)農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)能力不足，診療水平尤其醫(yī)療設(shè)備建設(shè)嚴(yán)重不足。

4?存在的問題與討論

4.1?縣域醫(yī)共體政策普及率低，居民感知度差

縣域醫(yī)共體政策屬于公立醫(yī)院的供給方改革。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論是哪一級(jí)醫(yī)護(hù)人員在日常的出診或巡診過程中，大多是為了完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)，平時(shí)沒有較好地主動(dòng)宣傳醫(yī)共體的惠民惠醫(yī)政策。甚至他們自身都不太了解醫(yī)共體的實(shí)質(zhì)。而居民方眼見或聽說有上級(jí)下派的幫扶醫(yī)生參與基層診療，即使礙于信息不對(duì)稱或畏懼心理，也沒有主動(dòng)尋求享受政策紅利的動(dòng)機(jī)。導(dǎo)致大部分民眾對(duì)醫(yī)共體認(rèn)知程度較低，仍保留傳統(tǒng)的就醫(yī)觀，導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量偏低。

4.2?基層醫(yī)療衛(wèi)生資源仍舊薄弱，支援幫扶尚未“開花”

醫(yī)共體基層成員在整個(gè)醫(yī)共體體系中發(fā)揮著非常重要的基礎(chǔ)性作用。據(jù)2022年日照市統(tǒng)計(jì)年鑒表明，全市床位總數(shù)為17881張，但基層醫(yī)療床位數(shù)為3238張，僅占總量的18.11%；全市醫(yī)務(wù)人員共22962人，但基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)有6210人，占人員總數(shù)的27.04%，低于全國(guó)平均29.37%的平均水平，基層醫(yī)療資源配置仍然不足，制約著醫(yī)共體成員單位的發(fā)展。同時(shí)，隨著高素質(zhì)人才的流失，該區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍學(xué)歷偏低、技術(shù)型人才配備不足，下派專家實(shí)質(zhì)性服務(wù)有限，即使?fàn)款^醫(yī)院實(shí)施一對(duì)一定點(diǎn)幫扶和設(shè)置特色科室以帶動(dòng)基層服務(wù)能力提升，但也是“特色隨人走”，支援幫扶不能“扎根”，造成基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體服務(wù)能力較差，則更難吸引人才進(jìn)入，形成惡性循環(huán)。

4.3?政府重視力度不夠，利益分配機(jī)制不明確

政府是縣域醫(yī)共體醫(yī)改政策的建設(shè)的引導(dǎo)和推動(dòng)者。據(jù)實(shí)地調(diào)研的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，目前區(qū)政府發(fā)布的關(guān)于“按規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)貼政策，建立緊密型利益共享機(jī)制”等相關(guān)支持類政策工具的數(shù)量較少，且缺乏具體化、明確化的方案與措施。說明區(qū)政府在推動(dòng)縣域醫(yī)共體運(yùn)行建設(shè)制度方面的執(zhí)行力和重視程度仍浮在表面，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)共體的政策效力會(huì)弱化，不利于醫(yī)共體的建設(shè)。其次，依照日照市既有醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)實(shí)施管理辦法，各成員單位仍各自保持獨(dú)立法人資格不變，醫(yī)療資源在縣域醫(yī)共體范圍內(nèi)共享和統(tǒng)一調(diào)配，由醫(yī)共體自主確定牽頭醫(yī)院和成員單位之間醫(yī)療資源分配比例，但負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理的醫(yī)共體辦公室多由牽頭單位負(fù)責(zé)人組成，尚無明確有效的利益分配操作方法，使得在實(shí)際實(shí)施過程中醫(yī)共體牽頭單位與基層成員間仍然存在利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，無法達(dá)成緊密合作。

4.4?激勵(lì)機(jī)制效度不夠，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性

醫(yī)務(wù)人員對(duì)縣域醫(yī)共體政策推進(jìn)的積極性強(qiáng)度會(huì)直接影響到醫(yī)共體的推進(jìn)效果。通過醫(yī)共體幫扶專家月例會(huì)、成員單位座談會(huì)等會(huì)議紀(jì)要的查閱整理發(fā)現(xiàn)，該區(qū)縣域醫(yī)共體政策實(shí)施后，百姓在用藥價(jià)格和分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診意識(shí)方面改善較大，雖然醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升方面有加分獎(jiǎng)勵(lì)，但權(quán)重非常低，在1年內(nèi)基層幫扶每滿24天計(jì)0.5分，2分封頂，但全年最少240天才算完成當(dāng)年幫扶任務(wù)。在工資福利待遇方面略有提升，但也相應(yīng)地增加了工作強(qiáng)度和下鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)成本，當(dāng)前普遍存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)共體績(jī)效改革不滿意的情況，使得支援幫扶帶有“強(qiáng)制性”，實(shí)施流于行政命令，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性，存在消極怠工現(xiàn)象。

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