醫保付費方式改革對公立醫療機構經濟運行的影響探究

張佳偉

摘?要：?進入21世紀以來，我國的醫療費用也在呈現出快速增長的趨勢，但隨之而來的是就醫與付費問題的矛盾。因此醫保付費模式在優化醫療資源、推進醫療資源下沉方面發揮著重要的作用。

關鍵詞：?醫保付費方式改革；公立醫療機構；經濟運行

中圖分類號：?F23??????文獻標識碼：?A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.06.057

1?我國醫保改革模式概述

醫保支付是我國公立醫療機構常用的一種醫療服務提供方費用支付以及醫療需求方費用結算的方式，也就是對醫療服務供方費用的支付方式為醫保經辦機構的補償。隨著我國經濟的發展，人民也開始重視自身的健康，這種環境下醫療保險的參保人數也在逐步提高，醫保付費方式也在不斷地優化與進步。

2?醫保付費模式對公立醫療機構經濟運行的影響

2.1?正面影響

2.1.1?控制醫療費用增長趨勢

隨著我國經濟的發展，人民也越來越重視自身的健康問題。但是由于我國各個地區的經濟發展水平存在一定的差異，從而導致各個地區的醫療體系之間存在差異，因此需要采取一定的政策來抑制醫療成本上浮，進而確保各個地區的人民均可以享受到同等的醫療待遇。醫療付費模式改革工作的逐步推進，在患者入院之后可以得到一系列的醫療服務，并且在醫保付費模式下各項醫療服務有著嚴格且統一的收費標準，該種措施可以有效抑制過度醫療的發生，進而有效降低醫療費用支出，在節約患者醫療成本的同時，有效緩解了醫療費用增長的趨勢。

2.1.2?促進我國分級診療制度的實行

我國是人口大國，但是目前我國社會發展的過程中呈現出人口老齡化的趨勢，而人口老齡化的后果就是各項慢性疾病等老年疾病發病的趨勢上升，導致大型公立醫院的醫療服務負擔大幅度提升。同時人們在就醫時不會首要考慮社區醫院、診所，期望去往大型醫療機構，進而加劇了大型醫療機構的醫療負擔。但隨著醫保付費模式改革的推進，讓各個醫院、診所依據疾病的不同類型為患者提供相應的服務，采用有針對性服務來分流醫患，大大減少大型醫療機構的工作負擔。

2.1.3?節約醫療資源，減輕患者的經濟負擔

醫保付費模式方式改革之后，患者在進行就醫的過程中醫生就會依據患者的具體病況在第一時間確定患者生病的病種，然后以病種為基礎，通過病種種類編碼對患者所在的社區社會保險住院病種編碼庫進行處理，最終依據所患病種確定醫療費用，以確?；颊咴诰驮\過程中所產生的醫療費用符合當地的醫療水平。針對不同病種但定額付費標準的制定，則需要當地的醫療保障部門等各個部門協商確定。在治療過程中所需的醫療費用公開透明，并且在一定時間之內，所需的治療費用穩定在一個合理的取值之內，從而有效提高醫護人員在開展醫療服務時的成本控制意識，能夠促進醫療醫院的合理化分配的同時，有效提高公立醫療機構的服務質量。

2.1.4?規范醫療服務的行為

醫保付費模式的改革可以促進醫療付費標準化的確立，并可以通過不同的途徑全方位為患者提供具有多樣性的醫療服務，對于提升公立醫療機構的醫療服務質量、改善醫護關系等方面有著極其重要的作用。

2.2?負面影響

醫保付費方式的改革所產生的正面影響在現階段仍具有一定的限制，醫療機構中仍存在一定的不合理醫療費用的情況，從而對公立醫院的經濟運行造成一定的負面影響。

2.2.1?收支管制與付費方式的沖突

現階段公立醫院藥品采用的零差價的售賣方式，進而導致公立醫院的藥品購買較為困難。針對這種弊端有兩種改革措施，一種是“收支兩條線”；另一種是“預付費方式”。通過這兩種制度改革均能有效改善目前我國公立醫院體制中的弊端，但是如果是兩種改革機制同時運行，勢必會導致公立醫院發生嚴重的功能性沖突。其中超支自負的本質是對醫療機構的控費壓力機制，而結余留用的本質是醫療機構控費機制的動力。收支兩條線政策改革中所采取的措施為：醫?；鸾Y余需要上繳至政府；超支的部分由醫療機構自行承擔，但是在預付費方式中醫保基金結余可以由醫療機構自行留用，用作獎勵?？梢钥闯鰞煞N政策改革相互影響，相互抵消。因此想要破除公立醫院以藥養醫的醫療體制，在進行改革的過程中只能兩種改革政策二者選其一，并不能采用兩種改革政策并行的綜合改革路徑。

2.2.2?價格管制與預付費方式的沖突

目前公立醫院在控制不合理醫療費用上漲通常采用兩種措施：收支管理與價格管制。兩種管理措施存在明顯的差異性，收支管理的核心理念是以疏導的形式進行公立醫院醫療費用的控制，也就是通過政策引導讓公共醫療機構在主觀上無法提升不合理醫療費用；價格管制工作的核心理念是直接控制醫療費用的上漲，也就是通過政策的實施讓公共醫療機構在客觀上無法提升不合理的醫療費用。想要對傳統收費模式中按項目進行收費的過程進行改革，采用的依據病種進行收費的改革措施，其本質就是采用的以結果為導向的價格管制。政府通過政策對公立醫院的醫療服務價格進行調整，其本質上是采用了以結果為導向的價格管制。醫保付費模式的改革需要讓醫院在主觀上無法提升不合理的醫療費用，因此在具體的改革中醫療服務價格管制勢必會與醫療保險的預付費方式產生一定的沖突，而相關機構必須重視該沖突，并尋求解決矛盾沖突的有效措施。第一，將醫療保險付費模式與醫療服務價格管控進行有機結合，也就是在進一步優化醫保付費模式的前提下，通過價格管控在控制不合理的醫療上漲。以這種思路為核心，向外進行衍生，分析醫保后付費方式和政府價格管制在具體實施中的關系，讓政府價格管制承擔起控制醫療費用的功能，讓醫保后付費方式分擔醫療費用的功能，從而讓政策協調發展。第二，醫療保險預付費方式需要與醫療機構共同治理制度進行有機結合，并以此為核心的思路開展政策，讓醫保預付費方式與公共治理之間形成良好的互補關系。也就是醫保預付費方式承擔著控制醫療費用的功能，而公共治理則具有預防醫療風險的功能。

3?公立醫療機構應對醫保付費方式改革的措施

3.1?加強醫保支付管理

3.1.1?基層醫療機構實現按人頭付費的模式

基層醫療機構開展按人頭付費的醫療模式，就離不開家庭醫生制度與分級診療制度的實施。建立家庭醫生制度和分級診療制度將為基層醫療機構實施可以為按人頭付費醫療模式奠定實施基礎。在具體的工作中想要按人頭付費模式進一步優化，加強對醫保的支付管理，則需要加強社區衛生服務中心的建設，完善面向老年人的健康管理服務體系等工作。為了確保按人頭付費模式能夠依據計劃實施，各個地區可以在依據當地發展水平的同時，借鑒國外成功的管理經驗，加強面向醫生的考核制度，將考核激勵作為醫生額外的收入補貼，?以提升醫生的工作積極性。

3.1.2?探索按病種付費模式

由于按病種付費方式的實施條件較為嚴格，并且需要消耗的資源也較多，因此有部分區域的公共醫療尚未實施按病種付費方式。但是我國有一些地區在按病種付費方式上積累了一定的工作經驗，并且在實施的過程中探索了加強醫院的自主管控，從而有效控制費用支出。因此某些不發達的地區自身探索按病種付費方式較為困難，但是可以借鑒先進地區的工作經驗，參照疾病的分類以及付費標準進行調整，對一些常見的病例進行按病種付費，進而逐步完善，加強醫保支付管理。

3.2?明確醫保支付的相應標準

3.2.1?改善預算總額確定醫保支付標準

目前公立醫院確定醫保支付預算標準時所采取的方法一般為以前兩年的平均費用作為基礎預算確定的標準，雖然可以避免某一年特殊因素的出現，但是也可能受到其他因素的影響從而容易產生一定的誤差，從而導致預算總額的確定出現一定的誤差。當預算總額過高時，就到導致公立醫院的醫療費用提高，從而影響著公立醫院的經濟運行；當預算總額過低時，就會導致公立醫院面向醫療人員的激勵過低，進而導致醫務人員的工作積極性下降，導致醫療服務質量無法得到有效提高。

因此公立醫院需要改善預算總額以確定醫保支付標準，綜合物價上漲、醫療聯合體的發展以及醫療資源下沉等綜合因素，進行多輪協商以確定醫療預算總額。讓更多的人員參與到預算總額的制定過程中，防止在預算制定的過程中，由于權力集中而出現的工作誤區，使得預算總額的確定符合醫院業務發展需求，也能夠明確醫保支付標準，為政策改革打下基礎。

3.2.2?引入談判協商機制確定醫保支付標準

談判協商機制的引入能夠有效地控制醫療費用成本，對于確定醫保支付標準有著積極的作用。醫保經辦機構以及醫療服務機構通過談判、協商，能夠讓雙方的利益維持在一個合理的區間之內，也使得醫保支付標準的確定更加有效。在我國醫療保險經辦機構是唯一購買醫療服務的機構，因此二者可以通過合理的談判，以確定在改革之后醫療服務的具體支付措施，從而有效制約醫療費用的過度增長，使得醫保付費方式向科學的方向發展。在這個過程中，醫保經辦機構在控制醫療費用時不能一味地追求精簡，而是需求結合醫療機構自身的發展狀況，從而確定合理的范圍。如果這個過程中只考慮一方的利益，那么最后的結果可能就無法得到有效地實行，從而使得醫保支付制度改革受到干擾。只有得到雙方的有效配合，才能就醫保支付問題達成共識，從而穩步地推動醫保付費改革，促進醫院的經濟發展。

3.2.3?通過指標調整機制確定醫保支付標準

醫保支付標準中所需的指標包括服務人次、人均費用以及藥占比等，而這些指標能否得到合理有效地確定與確定醫保支付標準有著緊密的聯系。對于公立醫院而言，醫保支付標準的相關指標并不是一成不變的，而是需求醫院的業務變化進行一定的調整。因此為了科學、合理的確定醫保支付標準，就需要建立一套指標調整機制，對不合理的指標及時地進行調整。

3.3?規范醫保支付的制度

3.3.1?設定合理的醫?；鸾Y余率

醫保基金的結余無論是過高或者過低均表示醫?；饹]有發揮出其應有的保障功能，當醫保基金的結余高于正常水平時，則說明存在過高的醫?；馃o法為患者提供保障功能，也就是說在醫保制度中存在一定的漏洞與問題。當醫?；鸾Y余過高時還有可能出現資金挪用、侵占等腐敗問題，也不利于相關工作的推進。當一個地區在管理醫療保險基金時未針對醫保結余基金制定相關的管理機制，就無法保障醫保基金的安全。在管理醫保結余基金時可以參考國際標準，醫保結余基金低于10%進行相關工作，從而有效保障醫?；鹪诠芾磉^程中的安全性，同時在開展相關工作時可以公開醫保的個人賬戶以及統籌賬戶，以接受公共的監督。

3.3.2?調整醫保支付的比例

在規范醫保支付制度時，需要通過調整起付標準、最高限額等醫保指標，引導參保人員在本地醫院就診，將醫療服務下沉至基層，適當的調整社區醫院和住院的起付線，增加醫保的限額等方式，來規范醫保支付制度。

3.3.3?提高財政補助額度

財政對于公共衛生醫療的補助一般通過兩種方式，第一是對醫療機構進行直接補貼；第二是對醫療服務的購買者進行補貼，也就是對醫療保險進行補貼。但是在具體的實施過程中，兩種補貼方式均存在一定的問題，從而對醫保支付制度規范造成一定的影響。

如果財政部門對醫療保險的補助不到位，就會導致醫療保險基金出現失衡的風險；如果對醫療機構的直接補貼不到位，醫療機構就會調整醫療服務價格來彌補財政缺口，進而導致醫?；鸬闹С鎏岣?，也會導致醫?；甬a生失衡的風險。因此財政部門需要結合實際情況對醫療機構提高財政補助額度，以規范醫保支付的制度。

3.4?建立醫保支付評價體系

為了提高醫院有效落實各項措施，確保醫療支付改革得到有效應用，就需要醫院在加強總額預算付費方式的基礎上，依據醫保自付比例、醫保自費比例等控制指標，加強對醫院的全面監管。同時建立醫保支付評價體系，通過考核、監督等措施，完善公立醫院的內部管理，加快總額付費制度的落實，促進醫保付費制度改革的落實。醫院需要定時召開醫療機構日常檢查布置工作會，檢查醫院是否存在一定的醫療違紀現象。以醫保支付數據需要及時提取、記錄，并分析篩選出有效地數據，依據相關的需求，對醫院醫師的相關數據進行記錄，以有效地完善醫保支付評價體系。

3.5?調整經濟運行結構

DRGs付費制度改革在一定程度上體現出醫保付費方式改革的發展方向。通過患者的個性化特征以及在診療過程中的需求來初步確定醫療費用，患者需要依據此標準提前支付診療費用。而醫療機構則在這范圍之內，為患者提供醫療服務。因此DRGs付費制度的實施將醫療費用納入考慮范圍之內，轉變了傳統付費模式下依據診療情況進行付費的措施，從而提高臨床治療的針對性。對于醫院的經濟運行方面，醫療機構依據相關的標準，來保障在診療工作實施中產生的費用在合理的區間之內。同時DRGs付費模式的應用也在一定程度上控制了公立醫療機構的費用支出，從而有效降低患者與醫保基金的負擔。但是該項制度的實施也影響了醫院的經濟運行結構，甚至造成醫療機構經營收入大幅度縮減。

4?結論

雖然我國的醫療付費方式改革可以在一定程度上緩解財政壓力，但是也在一定程度上提高了對公立醫院的各項需求，對公立醫院的財務管理、資金運營等方面造成了一定的影響，并且在落實的過程中也存在一定的問題。因此在日后的工作過程中，需要加快總額預算付費與多種付費方式的結合，提高公立醫院財務預算指標的合理性，為維護醫患雙方的利益提供有利的條件。

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