關(guān)節(jié)鏡下不同縫合技術(shù)對半月板體部損傷的治療效果 及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響

王宮澤

（瓊海市人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，海南 瓊海 571400）

半月板由纖維軟骨組成，是膝關(guān)節(jié)間隙的主要結(jié)構(gòu)之一，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動中可發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重、吸收震蕩等作用[1]。運(yùn)動造成的膝關(guān)節(jié)損傷大部分為半月板損傷，多表現(xiàn)為傷后劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹及膝關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)響聲，嚴(yán)重者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸時會出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象且無法恢復(fù)，若不盡早治療，將引發(fā)膝關(guān)節(jié)處肌肉萎縮、增加關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險，因此，半月板損傷已引起臨床廣泛關(guān)注[2-3]。目前臨床多采取手術(shù)治療半月板損傷，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟與發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)已逐漸取代開放式縫合術(shù)，前者手術(shù)創(chuàng)傷小，有效促進(jìn)愈合，而后者對膝關(guān)節(jié)組織創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者采用開放式縫合修復(fù)后預(yù)后較差，關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)憑借其優(yōu)勢得到廣泛應(yīng)用[4]。但在關(guān)節(jié)鏡輔助下究竟選用何種方式進(jìn)行縫合仍是一大難題，基于此本研究分析關(guān)節(jié)鏡下不同縫合技術(shù)對半月板體部損傷的治療效果及對膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取瓊海市人民醫(yī)院2019 年2 月至2022 年2 月收治的90 例半月板體部損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45 例。觀察組患者中男性23 例，女性22 例；年齡36～57 歲，平均年齡（47.76±5.29）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均BMI（23.15±1.67）kg/m2；左膝15 例，右膝21 例，雙膝9 例。對照組患者中男性25 例，女性20 例；年齡38～59 歲，平均年齡（48.13±5.67）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.95±2.13）kg/m2；左膝13 例，右膝22 例，雙膝10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《半月板損傷的診斷和治療（一）》[5]中半月板體部損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為半月板體部損傷；②術(shù)前合并膝關(guān)節(jié)不同程度疼痛；③符合關(guān)節(jié)鏡操作體征：膝關(guān)節(jié)MR 提示半月板撕裂或Ⅱ度以上退變[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②凝血功能障礙；③認(rèn)知或精神障礙；④合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變；⑤合并交叉韌帶損傷或關(guān)節(jié)軟骨損傷。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用硬膜外麻醉方法，患者取仰臥位，采用氣囊止血帶綁定患肢大腿處，經(jīng)30°關(guān)節(jié)鏡（廣州創(chuàng)奕醫(yī)療科技有限公司，型號： Ar-33504030）探查膝關(guān)節(jié)整體情況后對半月板損傷情況進(jìn)行評估，清理關(guān)節(jié)腔，若有脫位現(xiàn)象則先進(jìn)行復(fù)位處理。觀察組患者給予關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法治療：修正半月板創(chuàng)傷面及其邊緣，給予新鮮化處理。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，首將先縫合針（北京天星博邁迪醫(yī)療器械有限公司，型號：UHSN2）垂直于撕裂部位進(jìn)行部分縫合，再對準(zhǔn)半月板撕裂的部分給予縫合固定處理。兩針位置間隔5 mm，縫合線穿過脛骨及半月板損傷處厚度需達(dá)到1/3 處，縫合線滑結(jié)要求與半月板表面貼合。對照組患者給予關(guān)節(jié)鏡下外內(nèi)縫合法治療：在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，將外穿針經(jīng)皮膚從外向內(nèi)穿過關(guān)節(jié)及半月板損傷處，從內(nèi)側(cè)股骨面穿出，給予水平褥式縫合，隨后在半月板上5 mm 位置，利用引導(dǎo)器將縫線引導(dǎo)到膝關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行穿刺打結(jié)對損傷的半月板進(jìn)行固定。術(shù)后兩組患者均行常規(guī)冷敷，使用彈力繃帶固定1 d，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下佩戴支具固定患肢，視患者恢復(fù)情況開始常規(guī)康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者療效。于手術(shù)后6 個月評估療效，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動不受限制，無疼痛、腫脹等癥狀；良：膝關(guān)節(jié)活動不受限制，疼痛、腫脹等癥狀有明顯緩解；一般：膝關(guān)節(jié)活動無明顯限制，伴有疼痛及彈響癥狀；差：膝關(guān)節(jié)活動受限，疼痛、腫脹等癥狀未緩解[7]。②比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時間、出血量及住院時間。出血量使用紗布稱重法進(jìn)行計(jì)算；術(shù)后所有患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)核磁共振復(fù)查，若結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理干凈，半月板修整光滑，無明顯殘留。且無特殊不適癥狀即可出院[5]。③比較兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)評分。于患者手術(shù)前與手術(shù)后6 個月，采用利斯霍姆膝關(guān)節(jié)評分（Lysholm）[8]、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分[9]與改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分[10]評估膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，3 項(xiàng)評分總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高則膝關(guān)節(jié)可活動程度越好。④比較兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)本體感覺差值變化。于患者手術(shù)前與手術(shù)后6 個月，采用膝關(guān)節(jié)等速測試系統(tǒng)對患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度給予重現(xiàn)實(shí)驗(yàn)，患者佩戴眼罩及塞耳塞，坐在速肌力測試儀（意大利KINEO，型號：KINEO LEG PRO）上。固定其髖部及小腿遠(yuǎn)端部位，設(shè)定測試角度分別為15°、45°及75°，患者膝關(guān)節(jié)在速肌力測試儀輔助下被動拉直后讓其感知所停止的角度，并統(tǒng)計(jì)其與測試角度的差值，每個角度測試3次，取平均值，差值越小則膝關(guān)節(jié)本體感覺越好。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。其中包括感染、神經(jīng)血管損傷、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)腫痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者出血量與住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 住院時間(d)觀察組 45 39.45±3.63 19.76±2.41 7.43±0.52對照組 45 45.79±4.21 20.35±2.67 7.61±0.83 t 值 7.951 1.100 1.849 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)評分比較手術(shù)前兩組患者Lysholm、IKDC 及HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者Lysholm、IKDC、HSS 評分均高于手術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)評分比較（分，x）

2.4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)本體感覺差值比較手術(shù)前兩組患者15°、45°、75°膝關(guān)節(jié)本體感覺差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者15°、45°、75°膝關(guān)節(jié)本體感覺差值均低于手術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)本體感覺差值比較（±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)本體感覺差值比較（±s)

注：與同組手術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 15° 45° 75°手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 45 5.21±1.01 2.87±0.26* 4.59±0.39 2.43±0.41* 5.15±0.62 2.43±0.39*對照組 45 5.37±0.98 3.45±0.81* 4.54±0.26 3.15±0.76* 5.09±0.55 3.31±0.97*t 值 0.763 4.574 0.716 5.593 0.243 5.646 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

半月板損傷分為外傷性損傷與退變性損傷，前者多由膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時內(nèi)外側(cè)半月板不斷承受來自周圍的水平拉力及旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪式應(yīng)力等較大壓力造成，且劇烈的運(yùn)動會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)拉伸過度，或脛、股骨之間產(chǎn)生強(qiáng)烈的擠壓，導(dǎo)致半月板撕裂；后者多為老年患者的關(guān)節(jié)退行性病變導(dǎo)致[11]。目前臨床治療半月板損傷的重點(diǎn)為保證半月板的完整性，且半月板的血液供應(yīng)不是來源于自身，而是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外動脈的分支于關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成的血管網(wǎng)提供，因此手術(shù)治療效果將更加顯著[12]。而研究指出，若直接采用切除術(shù)切除損傷的半月板后，再生半月板并不能有效代替原來的功能，且后期骨折風(fēng)險較大，因此多采用開放式縫合方法[13]。

本研究顯示，觀察組患者治療優(yōu)良率比對照組高，且手術(shù)時間比對照組短，表明關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法治療效果更佳，且操作更便捷簡單，有效縮短手術(shù)時間。全內(nèi)縫合法直接修復(fù)半月板，不用在關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)扣，亦不需在半月板內(nèi)、外側(cè)另作切口，從而縮短手術(shù)時間的同時提高治療效果[14]。而兩組患者手術(shù)出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是因兩種縫合方式均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行操作，手術(shù)造成的創(chuàng)傷相差并不大，所以不會明顯影響短期恢復(fù)效果。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后6 個月Lysholm、IKDC、HSS 評分均比手術(shù)前高，且觀察組比對照組高，手術(shù)后觀察組患者15°、45°、75°膝關(guān)節(jié)本體感覺差值均低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合法促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更顯著，術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下外內(nèi)縫合法治療。考慮是因全內(nèi)縫合的入路途徑僅有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)這一入路，無額外切口，對膝關(guān)節(jié)組織創(chuàng)傷小；關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合的修補(bǔ)操作均是在關(guān)節(jié)內(nèi)完成，可依據(jù)患者病情快速調(diào)整并靈活操作，能最大程度減少對膝關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，表明兩種縫合技術(shù)安全性均較好。分析是因兩者均為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)中出血量大大減少，可一定程度避免因開放式縫合帶來的血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生[16]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下兩種縫合方法均可治療半月板損傷，但全內(nèi)縫合法治療的臨床療效更為顯著，可在縮短手術(shù)時間的同時，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)本體感覺，值得臨床應(yīng)用。